Adjuvante therapie voor melanoom

Adjuvante therapie voor melanoom verwijst naar het gebruik van behandelingen na een operatie om het risico op terugkeer van kanker te verminderen (of in ieder geval uit te stellen) en hopelijk de overleving te verbeteren. Het wordt meestal aanbevolen voor melanomen met een hoog risico, waaronder tumoren in stadium IIIB en stadium IIIC, maar kan ook in andere omgevingen worden gebruikt.

Van het midden van de jaren negentig tot 2015 was de enige optie interferon, dat slechts geringe voordelen had op het gebied van overleving. Sinds 2015 zijn eerst Yervoy en vervolgens Opdivo en Keytruda geëvalueerd en er is vastgesteld dat ze de recidiefvrije overleving aanzienlijk verbeteren. Voor mensen met tumoren met BRAF-mutaties kan de combinatie van Taflinar en Mekinist ook het risico op herhaling verminderen.

Ondanks het potentieel om het risico op herhaling te verminderen en de overleving te verbeteren, adjuvante therapie voor melanomen met een hoog risico, zijn veel mensen die in aanmerking komen voor behandeling niet op de hoogte van deze optie. Lees meer over wanneer adjuvante therapie wordt aanbevolen, de voor- en nadelen van verschillende behandelingen en waar u op moet letten bij het nemen van een beslissing.

SDI Productions / Getty Images

Adjuvante therapie begrijpen

Wanneer melanoom wordt ontdekt voordat het zich heeft verspreid naar verre delen van het lichaam (voordat het stadium 4 bereikt), biedt een operatie de kans op genezing. Helaas hebben sommige melanomen de neiging om terug te keren (terug te komen), zelfs na een succesvolle operatie. Wanneer dit gebeurt, wordt gedacht dat er na de operatie enkele kankercellen overblijven, maar te weinig om op te sporen met de beeldvormende tests die we momenteel hebben.

Chemotherapie die mensen met borstkanker soms krijgen na een borstoperatie, is een vorm van adjuvante therapie waar veel mensen bekend mee zijn.

Net als bij adjuvante therapie voor melanoom, is de behandeling bedoeld om het risico op herhaling na de primaire behandeling (operatie) te verlagen.

Hoewel het al lang bekend is dat melanoom kan terugkeren, zijn effectieve en relatief goed verdragen therapieën om herhaling te verminderen, in tegenstelling tot borstkanker, een veel recentere vooruitgang.

Wanneer wordt het aanbevolen?

Of adjuvante therapie al dan niet wordt aanbevolen, hangt af van het stadium en van andere kenmerken van de tumor.

Melanomen met een hoog risico definiëren

Melanomen met een hoog risico (melanomen met een aanzienlijk risico om terug te keren) omvatten die welke:

• een hoger tumorstadium hebben, met name stadium IIIB en stadium IIIC
• zijn verzweerd
• zijn meer dan 4 millimeter dik
• zijn uitgezaaid naar lymfeklieren

Adjuvante therapie en stadium

Of adjuvante therapie wordt aanbevolen, hangt af van het stadium van de ziekte, maar het is belangrijk op te merken dat er binnen elk stadium veel verschillende soorten melanomen kunnen zijn, aangezien niet twee tumoren (zelfs tumoren van hetzelfde stadium) identiek zijn. Om deze reden kan een arts adjuvante therapie aanbevelen voor een melanoom in een vroeger stadium dat zorgwekkend is, of in plaats daarvan adviseren om af te zien van adjuvante therapie met een tumor in een hoger stadium.

Vroege fase (fase I en IIA)

Bij tumoren in een zeer vroeg stadium, zoals tumoren in stadium I en stadium IIA, is chirurgie meestal genezend en wordt adjuvante therapie niet aanbevolen (de toxiciteit van adjuvante therapie zou veel zwaarder wegen dan het potentiële voordeel ervan).

Lokaal gevorderd: stadium IIIB, IIIC en sommige IIIA-melanomen

Daarentegen hebben mensen met stadium IIIB of stadium IIIC (gebaseerd op versie 7 van de richtlijnen voor stadiëring) een zeer hoog risico op herhaling. Ondanks verwijdering (volledige resectie) van de kanker, overleefde slechts 32% van de mensen met stadium IIIB en 11% van de mensen met stadium IIIC vijf jaar na de operatie zonder recidief. In dit geval verbetert adjuvante behandeling om recidief te verminderen de overleving waarschijnlijk significant, en de voordelen van adjuvante therapie zouden gewoonlijk opwegen tegen de risico's.

Adjuvante therapie (met Opdivo) is ook goedgekeurd voor mensen met stadium IIIA melanoom die ten minste één micrometastase naar de lymfeklieren hebben.

"Borderline Stages:" Stage IIB, IIC, en sommige IIIA

Er is een groep tussen deze twee stadia in waarvan het nog steeds onzeker is of adjuvante therapie gunstig is of niet, zoals tumoren in stadium IIB, stadium IIC of sommige die stadium IIIA zijn. Bij deze tumoren is er een verhoogd risico op herhaling, maar het risico is vaak minder dan 20%. Van behandeling met interferon is niet aangetoond dat het de overleving beïnvloedt, maar immunotherapie of gerichte therapie kan dit wel, en er zijn klinische onderzoeken gaande om het mogelijke voordeel te evalueren.

Mensen met tumoren die in deze categorie vallen, willen misschien met hun arts praten over de mogelijkheid om aan een van deze onderzoeken deel te nemen.

Andere factoren die de behandeling kunnen beïnvloeden

Naast het stadium zijn andere factoren die worden opgemerkt bij het overwegen van adjuvante therapie onder meer de leeftijd, de aanwezigheid van andere medische aandoeningen (comorbiditeiten), het vermogen van een persoon om de behandeling te verdragen en de voorkeur van de patiënt met betrekking tot de behandeling.

Behandeling

In 1996 werd de eerste adjuvante behandeling, interferon alpha2b, goedgekeurd voor melanoom. Gegeven als een hoge dosis (maar niet als een lage dosis), had interferon enig voordeel bij het verminderen van het risico op herhaling, maar slechts minimale effecten op de algehele overleving.

De effectiviteit van adjuvante therapie nam een ​​sprong vanaf 2015 met de goedkeuring van het eerste immunotherapie-medicijn. Er zijn nu drie verschillende immunotherapie-geneesmiddelen en gerichte therapie (een combinatie van BRAF-remmer en MEK-remmer) goedgekeurd als opties, en interferon wordt nu zelden gebruikt in deze setting, althans aanvankelijk. Bovendien worden andere opties geëvalueerd in klinische onderzoeken.

Hoewel het gebruik van immunotherapie en gerichte therapie voor adjuvante behandeling van melanoom in een vroeg stadium relatief nieuw is, waren deze geneesmiddelen eerder goedgekeurd voor de behandeling van gemetastaseerd (stadium IV) melanoom, en daarom zijn artsen die deze medicijnen gebruiken zeer bekend met hun bijwerkingen en risico's.

Geneesmiddelen voor immunotherapie

Er zijn verschillende soorten immunotherapie, dit zijn medicijnen die werken door het immuunsysteem of de principes van het immuunsysteem te gebruiken om kanker te bestrijden. Interferon is een cytokine (immuunsysteemmodulator) die werkt door het vermogen van immuuncellen om kanker te bestrijden te accentueren en was de steunpilaar van adjuvante therapie vanaf de goedkeuring in 1996 tot de goedkeuring van de eerste checkpoint-remmer in 2015.

Er zijn nu drie checkpoint-remmers die als adjuvante therapie kunnen worden gebruikt. Deze medicijnen werken door in wezen "het masker af te nemen" van kankercellen, zodat het immuunsysteem ze kan herkennen en aanvallen. Er zijn nu drie checkpoint-remmers die als adjuvante therapie kunnen worden gebruikt, en hoewel het gebruik van een "nieuw" medicijn verontrustend kan zijn, werden deze medicijnen eerder gebruikt bij gemetastaseerd (stadium IV) melanoom en bij andere soorten kanker.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) was de eerste checkpoint-remmer die in 2015 werd goedgekeurd als adjuvante therapie voor melanoom en bleek de recidiefvrije overleving significant te verlengen in vergelijking met een placebo. Voor adjuvante therapie wordt het nu meestal vervangen door Opdivo of Keytruda, maar het kan nog steeds worden gebruikt voor melanomen die zich ontwikkelen tijdens de behandeling met deze geneesmiddelen.

Opdivo (Nivolumab)

Een studie uit 2017 gepubliceerd inThe New England Journal of Medicinevergeleek het gebruik van Opdivo (nivolumab) met Yervoy voor adjuvante therapie.

Het bleek dat Opdivo resulteerde in een significant langere recidiefvrije overleving dan Yervoy met een lagere incidentie van bijwerkingen. Om deze reden werd Opdivo de geprefereerde checkpoint-remmer voor adjuvante therapie.

In een follow-up bleek Opdivo ook een aanhoudend voordeel te hebben ten opzichte van Yervoy, en dit voordeel was aanwezig ongeacht het stadium van het melanoom, biomarkertests die de respons op checkpoint-remmers voorspellen (PD-L1-expressie), en al dan niet een BRAF-mutatie was aanwezig.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) is nu ook een optie voor adjuvante therapie. Een studie uit 2018 inThe New England Journal of Medicinegekeken naar de voordelen en bijwerkingen van Keytruda in vergelijking met een placebo voor stadium III melanoom na een operatie. Net als Opdivo leidde Keytruda tot een significant langere recidiefvrije overleving zonder nieuwe toxische effecten.

Gerichte therapie

Een alternatief voor immunotherapie is beschikbaar voor ongeveer 50% van de mensen met huidmelanoom (huidgerelateerd) dat een BRAF-mutatie bevat. Gerichte therapieën werken door zich te richten op specifieke routes in de groei van kankercellen, en vanwege deze "precieze" behandeling (precisiegeneeskunde) hebben de medicijnen vaak aanzienlijk minder bijwerkingen dan geneesmiddelen voor chemotherapie.

De momenteel goedgekeurde behandeling is een combinatie van de BRAF-remmer Taflinar (dabrafenib) en de MEK-remmer Mekinist (trametinib). Sommige onderzoekers hebben betoogd dat de effecten van gerichte therapie mogelijk meer van voorbijgaande aard zijn dan immunotherapie, hoewel een studie uit 2018 in deJournal of Clinical Oncologyvond een uitgebreid voordeel voor dit regime.

In tegenstelling tot het voortdurende gebruik van gerichte therapie bij gemetastaseerd melanoom (gerichte therapieën controleren maar genezen de ziekte niet), wordt de behandeling bij gebruik als adjuvante behandeling slechts één jaar voortgezet. (Mogelijke voor- en nadelen van deze verschillende behandelingen worden hieronder besproken.)

Klinische onderzoeken

Omdat de behandelingen voor melanoom snel vorderen en aangezien elke nu goedgekeurde behandeling ooit in een klinische proef is bestudeerd, wordt aanbevolen om klinische onderzoeken te overwegen voor mensen met de meeste stadia van melanoom. Naast onderzoeken naar combinaties van immunotherapie-medicijnen, lagere doses immunotherapie-medicijnen en meer, worden ook nieuwe therapieën zoals adjuvante vaccins geëvalueerd. Daarnaast het gebruik van deze behandelingenvoordat een operatie (neoadjuvante therapie) wordt bekeken als een mogelijke optie.

Bijwerkingen

Zoals bij elke medicatie, kunnen behandelingen die als adjuvante therapie worden gebruikt, bijwerkingen en interacties hebben.

Geneesmiddelen voor immunotherapie

De bijwerkingen van checkpoint-remmers kunnen per medicijn verschillen en zijn, zoals hierboven vermeld, bij Yervoy meestal ernstiger dan bij Opdivo of Keytruda.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn huiduitslag, diarree, hoesten, misselijkheid en vermoeidheid, hoewel er soms ernstige reacties kunnen optreden.

Endocriene aandoeningen zoals hypothyreoïdie komen ook vaak voor. Het lijkt erop dat deze medicijnen niet zo goed werken voor sommige mensen die ook worden behandeld met steroïden of sommige antibiotica. Mensen met een voorgeschiedenis van auto-immuunziekten, mensen die een transplantatie hebben ondergaan of mensen met een slechte prestatiestatus, zijn mogelijk geen goede kandidaten voor deze medicijnen.

Gerichte therapie

Vaak voorkomende bijwerkingen van de combinatie van Taflinar en Mekinist zijn koorts, huiduitslag, hoofdpijn, diarree en gewrichtspijn. Er treden soms ernstigere bijwerkingen op, waaronder bloeding of perforatie van de darmen of andere bloedingsproblemen, bloedstolsels, hartfalen en oogproblemen.

Beslissen over de behandeling

Er zijn twee beslissingen die mensen samen met hun artsen moeten nemen: of ze adjuvante therapie krijgen of niet en welk medicijn ze moeten gebruiken als het antwoord ja is.

Behandeling kiezen versus geen behandeling

Het is belangrijk dat mensen met hun arts werken, zodat ze zowel de voordelen als de risico's van de behandeling goed begrijpen. Adjuvante therapie kan het risico op herhaling verminderen, maar verhoogt ook de bijwerkingen. Hoewel algemene richtlijnen per fase worden bekeken, variëren deze factoren per persoon en per individuele tumor.

Persoonlijke voorkeur is ook belangrijk om te overwegen, waarbij sommige mensen bereid zijn eventuele bijwerkingen te tolereren om de overlevingskans te verbeteren, en anderen geven de voorkeur aan een betere kwaliteit van leven, zelfs als het risico op herhaling groter is.

De beste behandelingsoptie kiezen

Er is momenteel controverse over de ideale adjuvante behandeling voor mensen met een BRAF-mutatie (BRAF V600E of BRAF V600K). Op dit moment hebben we alleen afzonderlijke onderzoeken die de effectiviteit van zowel immunotherapie als gerichte therapie aantonen, maar geen studies die de twee opties vergelijken wat betreft effectiviteit of bijwerkingen. De individuele onderzoeken zijn moeilijk te vergelijken, aangezien sommige onderzoeken mensen met stadium IIIA-melanoom omvatten en andere niet.

Aangezien immunotherapie een duurzamere respons heeft dan gerichte therapie bij stadium IV melanoom (immunotherapie kan resulteren in voortdurende controle van een tumor, zelfs nadat deze is gestopt, maar met gerichte therapie wordt de tumor alleen onder controle gehouden zolang de behandeling wordt voortgezet) sommige artsen geef de voorkeur aan immunotherapie voor patiënten met of zonder een BRAF-mutatie. Anderen beweren dat gerichte therapie anders kan werken als adjuvante behandeling en sommige onderzoeken suggereren dat dit het geval is.

Herhalingspercentage

Als we de respons vanuit een andere invalshoek bekijken, kijken sommige artsen naar het natuurlijk beloop van de ziekte en naar het feit dat veel van deze kankers zelfs na adjuvante therapie terugkeren. In dit scenario wordt door sommigen aangevoerd dat gerichte therapie wordt gebruikt als adjuvante behandeling (aangezien het genezend kan zijn als adjuvante behandeling, maar niet als behandeling voor gemetastaseerd melanoom).

Hoe de medicatie wordt ingenomen

De manier waarop de medicatie wordt gebruikt, is voor mensen soms belangrijk bij het kiezen van een optie. Taflinar en Mekinist worden elke dag oraal ingenomen, terwijl de immunotherapie-medicijnen elke twee weken tot vier weken intraveneus worden toegediend (en naar het infusiecentrum moeten worden gereisd).

Bijwerkingen

Sommige mensen tolereren het bijwerkingenprofiel van de ene behandeling boven de andere, of maken zich meer zorgen over bijwerkingen op korte of lange termijn. Opdivo (nivolumab) veroorzaakt gewoonlijk minder toxiciteit dan Taflinar en Mekinist, maar het is waarschijnlijker dat Opdivo permanente toxiciteit veroorzaakt. In totaal stopt ongeveer 10% van de mensen die immunotherapie of gerichte therapie gebruiken de medicatie vanwege bijwerkingen.

Ook zijn er kostenverschillen (en verzekeringsdekking) die mogelijk een rol spelen bij de beslissing.

Een woord van Verywell

De geneeskunde verandert erg snel, en hoewel het bemoedigend is dat er nu veel meer opties zijn om melanoom te behandelen, moeten er ook meer beslissingen worden genomen met betrekking tot de behandeling. Het is belangrijk om uw eigen advocaat te zijn en vragen te stellen. Een second opinion krijgen is nog nooit zo belangrijk geweest, en veel mensen kiezen ervoor om artsen te zien die gespecialiseerd zijn in melanoom in een van de grotere door het National Cancer Institute aangewezen kankercentra.