Overname na claims vindt plaats wanneer een verzekeringsmaatschappij een aanvraag voor dekking accepteert en vervolgens wacht totdat de polishouder een claim indient om het risico dat is verbonden aan de dekking van die specifieke polishouder adequaat te beoordelen. Het overnemen van claims kan plaatsvinden bij elk type verzekering, inclusief ziektekostenverzekering.
katleho Seisa / Getty ImagesBasisprincipes van medische acceptatie
Om de onderschrijving na claims te begrijpen, moet u eerst begrijpen hoe medische acceptatie in het algemeen werkt. Het basisidee is dat verzekeringsmaatschappijen risico's willen minimaliseren door de medische geschiedenis van een aanvrager grondig te evalueren - of, in het geval van een werkgeversgroep, door de algemene claimgeschiedenis van de groep te evalueren.
Met medische acceptatie kan een verzekeraar een aanvrager helemaal afwijzen, specifieke reeds bestaande aandoeningen uitsluiten of een hogere premie in rekening brengen op basis van medische geschiedenis.
Met ingang van 2014 beëindigde de Affordable Care Act (ACA) de medische acceptatie van grote medische gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen. Individuen zijn nu beperkt tot het inschrijven voor dekking alleen tijdens open inschrijving of een speciale inschrijvingsperiode die wordt geactiveerd door een kwalificerende gebeurtenis, maar verzekeraars kunnen de medische geschiedenis van een aanvrager op geen enkele manier gebruiken bij het bepalen of ze in aanmerking komen voor dekking of bij het verwerken van claims.
Vanwege de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) waren gezondheidsplannen voor kleine groepen al gegarandeerd. Maar verzekeraars in veel staten mochten premies in rekening brengen die verschilden afhankelijk van de algemene medische geschiedenis van een groep en van werknemers die dat niet deden. Als ze een eerdere continue dekking hebben, kunnen wachttijden optreden voordat ze dekking hadden voor reeds bestaande aandoeningen.
Onder de ACA is dat allemaal niet meer toegestaan. Premies voor kleine groepen zijn niet gebaseerd op de medische geschiedenis van de groep en er zijn geen reeds bestaande wachttijden voor aandoeningen.
Medische acceptatie wordt echter nog steeds gebruikt voor kortlopende ziekteverzekeringsplannen, Medigap plant nadat de initiële inschrijvingsperiode van een persoon is geëindigd (sommige staten verbieden dit, en er zijn enkele omstandigheden die leiden tot speciale inschrijvingsperioden met gegarandeerde uitgifterechten), en grote groepsgezondheidsplannen (gedefinieerd als 51 of meer werknemers in de meeste staten, hoewel Californië, Colorado, New York en Vermont een grote groep definiëren als 101 of meer werknemers.
Merk op dat medische acceptatie voor grote groepsplannen van toepassing is op de algemene claimgeschiedenis van de groep, in plaats van op individuele leden van de groep. Medische acceptatie wordt ook gebruikt voor levens- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen.
Hoe het overnemen van claims na claims anders is
Medigap-verzekeraars en grote collectieve zorgverzekeraars doen hun due diligence meestal aan de voorkant, op het moment dat de aanvraag wordt ingediend. Het proces dat de Medigap-verzekeraars gebruiken, omvat het verzamelen van informatie van de aanvrager, de artsen van de aanvrager en apotheekdatabases.
Dit soort proces werd algemeen gebruikt in de individuele grote medische markt voordat de ACA de medische geschiedenis elimineerde als een factor die verzekeraars konden gebruiken. Het was niet ongebruikelijk dat een verzekeringsmaatschappij enkele dagen of zelfs een paar weken nodig had om te bepalen of ze een aanvrager accepteerden, en zo ja, of ze al bestaande aandoeningen moesten uitsluiten of een hogere premie in rekening moesten brengen op basis van medische geschiedenis.
Maar sommige verzekeraars vertrouwden gedeeltelijk of volledig op het afsluiten van claims, wat in wezen een afwachtende houding was: de polis uitgeven op basis van de samenvatting van de eigen gezondheidsgeschiedenis van de aanvrager, maar het recht voorbehouden om later medische dossiers op te vragen, als en wanneer een claim werd ingediend.
Als de verzekeraar op dat moment bewijs zou vinden dat de aanvrager niet helemaal waarheidsgetrouw was over hun medische geschiedenis, zou de polis kunnen worden ingetrokken. Onder de ACA is ontbinding beperkt tot gevallen van fraude of opzettelijke verkeerde voorstelling van zaken, en medische geschiedenis is helemaal geen factor meer.
Gezondheidsplannen op korte termijn en acceptatie na claims
Kortetermijngezondheidsplannen zijn niet onderworpen aan enige ACA-regelgeving, en voor het grootste deel zijn ze geneigd te vertrouwen op acceptatie na claims. Deze plannen hebben meestal zeer eenvoudige, korte toepassingen met een handvol ja / nee-vragen over ernstige medische aandoeningen, body mass index (BMI), zwangerschap, enz.
Zolang de aanvrager aangeeft dat hij niet aan een van de vermelde voorwaarden voldoet, kan de polis al de volgende dag worden afgegeven, waarbij de verzekeringsmaatschappij niets doet om ervoor te zorgen dat de door de aanvrager verstrekte informatie correct was. Hierdoor kan de verzekeraar onmiddellijk beginnen met het innen van premies en kan de aanvrager ook gerust zijn dat hij meteen verzekerd is.
Behalve dat er een behoorlijk belangrijke vangst is: als en wanneer een claim wordt ingediend, kan de verzekeraar de medische dossiers van de persoon doornemen om te bepalen of de claim verband houdt met reeds bestaande aandoeningen. De meeste gezondheidsplannen voor de korte termijn bevatten algemene verklaringen die aangeven dat reeds bestaande aandoeningen zijn uitgesloten.
Voorafgaand aan de ACA specificeerden individuele grote medische verzekeraars die vertrouwden op reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen over het algemeen de exacte uitsluiting. Er kan bijvoorbeeld een polis worden afgegeven waarin een berijder stelt dat medische claims met betrekking tot de linkerknie van de persoon niet gedekt zijn. Maar op de kortetermijnmarkt worden plannen vaak uitgegeven met een algemene uitsluitingsrijder voor alle reeds bestaande voorwaarden.
Aangezien deze verzekeraars over het algemeen vertrouwen op het afsluiten van claims, weten ze niet noodzakelijk wat de specifieke reeds bestaande voorwaarden zijn wanneer de persoon zich voor het eerst inschrijft. Aanvragers die "ja" antwoorden op een van de weinige specifieke gezondheidsvragen in de aanvraag, worden doorgaans volledig afgewezen.
De algemene uitsluiting betekent dat de verzekeraar niet zal betalen voor claims die verband houden met reeds bestaande aandoeningen die de persoon heeft, zelfs als deze niet significant genoeg zijn om te resulteren in afwijzing van de aanvraag.
Als en wanneer de persoon schade heeft, zal de kortlopende zorgverzekeraar de medische gegevens van de persoon opvragen om te bepalen of de claim iets te maken heeft met een reeds bestaande aandoening. Als dit het geval is, wordt de claim afgewezen.
Als uit de medische dossiers blijkt dat de persoon eigenlijk "ja" had moeten markeren op een van de gezondheidsvragen op de aanvraag - maar in plaats daarvan ten onrechte "nee" had moeten markeren - kan de verzekeraar de dekking helemaal intrekken.
Hoe u verzekeringen na claims kunt vermijden
Het probleem met het onderschrijven van claims achteraf is de manier waarop dit ertoe kan leiden dat het tapijt onder iemand vandaan wordt getrokken die geloofde dat er een solide dekking van kracht was. Ze hebben stappen ondernomen om zich te verzekeren, en dan, net op het moment dat ze die het meest nodig hebben, zouden ze erachter kunnen komen dat hun claim wordt afgewezen - of dat hun dekking helemaal wordt ingetrokken - als gevolg van dingen die de verzekeraar ontdekte tijdens het acceptatieproces na claims.
Voor mensen die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies, zijn kortetermijngezondheidsplannen minder duur dan ACA-conforme plannen. Maar naast de minder robuuste voordelen die kortetermijnplannen bieden, is het onderschrijven van claims na claims uiteraard een serieuze zaak. nadeel.
Omdat aanvragers zich niet altijd bewust zijn van hoe het werkt, kunnen ze aannemen dat ze voldoende dekking hebben en afzien van inschrijving voor een plan dat daadwerkelijk hun reeds bestaande aandoeningen zou dekken (en daaropvolgende aandoeningen die mogelijk verband houden met een eerdere aandoening), waarbij ze alleen vinden uit wanneer het te laat is dat ze niet echt de dekking hebben die ze nodig hebben.
De beste manier om acceptatie na claims te voorkomen, is ervoor te zorgen dat als u uw eigen ziektekostenverzekering koopt, dit een plan is dat voldoet aan de ACA. Dit kan een plan zijn dat op de beurs in uw staat is gekocht, of een individueel groot medisch plan dat rechtstreeks bij een verzekeringsmaatschappij is gekocht. Vanwege de ACA gebruiken deze polissen helemaal geen medische acceptatie meer - na claims of op het moment van aanvraag.
Volgens regels die de Trump-administratie in 2018 heeft afgerond, mogen kortetermijngezondheidsplannen een looptijd hebben van maximaal 364 dagen en kunnen ze worden verlengd voor een totale duur van maximaal drie jaar. Maar ongeveer de helft van de staten heeft strengere regels, en veel van de verzekeringsmaatschappijen die kortetermijnplannen aanbieden, hebben ervoor gekozen om de beschikbare duur van het plan verder te beperken. De beschikbaarheid van het abonnement varieert aanzienlijk van het ene gebied tot het andere.
In gebieden waar u een gezondheidsplan voor de korte termijn kunt krijgen dat bijna een jaar duurt en tot drie jaar kan worden verlengd, is het gemakkelijk in te zien hoe mensen de beschikbare kortetermijnplannen kunnen verwarren met ACA-compatibele plannen, vooral nu dat er niet langer een federale boete is voor het vertrouwen op een kortdurende ziektekostenverzekering. Kortetermijnplannen worden niet als minimale essentiële dekking beschouwd, dus mensen die er tussen 2014 en 2018 op vertrouwden, werden onderworpen aan de individuele mandaatboete.
Maar als algemene vuistregel: als de applicatie u vragen stelt over uw gezondheidsgeschiedenis (anders dan tabaksgebruik), is het plan niet in overeenstemming met de ACA. Als u zich aanmeldt, houd er dan rekening mee dat als u een claim heeft terwijl u onder het plan valt, de verzekeraar het recht heeft om uw medische geschiedenis terug te nemen met een kam met fijne tanden, op zoek naar een reden om te weigeren de claim.
