Tips om een ​​aanvraag voor voorafgaande toestemming voor een ziektekostenverzekering te krijgen

rubberball / Getty-afbeeldingen

Als u wordt geconfronteerd met een vereiste voor voorafgaande toestemming, ook wel bekend als een vereiste voor voorafgaande toestemming, moet u toestemming van uw gezondheidsplan hebben voordat u de gezondheidszorg of het medicijn ontvangt waarvoor dit vereist is. Als u geen toestemming krijgt van uw gezondheidsplan, betaalt uw ziektekostenverzekering de service niet. U hoeft de rekening niet zelf te betalen.

Hoewel het kantoor van uw arts het verzoek om voorafgaande toestemming zal doen en samen met uw verzekeraar zal werken om goedkeuring te krijgen, is het ook in uw eigen belang om te begrijpen hoe dit proces werkt en indien nodig voor uw eigen zorg te pleiten.

Hier zijn enkele tips om ervoor te zorgen dat dat verzoek om voorafgaande toestemming wordt goedgekeurd.

Praat met de besluitvormende persoon

Hoewel het uw zorgverzekeraar is die een voorafgaande autorisatie vereist, is het niet noodzakelijk uw zorgverzekeraar die beslist of uw verzoek om voorafgaande toestemming wordt goedgekeurd of geweigerd. Hoewel een paar gezondheidsplannen nog steeds interne autorisaties uitvoeren, besteden veel deze taken uit aan beheermaatschappijen.

Uw gezondheidsplan kan een contract sluiten met een beheermaatschappij voor de voordelen van radiologische beeldvorming om zijn voorafgaande autorisatieverzoeken voor zaken als magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en computertomografie (CT) -scans te verwerken.

Ze kunnen een contract sluiten met een beheermaatschappij voor gedragsgezondheidsvoordelen om voorafgaande autorisatieverzoeken voor mentale en gedragsmatige gezondheidsvoordelen te verwerken. Uw plan kan een contract sluiten met een beheerbedrijf voor apotheekvergoedingen om voorafgaande autorisatieverzoeken voor bepaalde geneesmiddelen op recept of speciale geneesmiddelen te verwerken.

Als u met een persoon moet praten om ervoor te zorgen dat uw aanvraag voor voorafgaande toestemming wordt goedgekeurd, is de persoon die u waarschijnlijk zal helpen de klinische beoordelaar bij het bedrijf voor vergoedingenbeheer. Die persoon neemt de beslissing om uw verzoek tot voorafgaande machtiging goed te keuren, niet iemand bij uw zorgverzekeraar.

Als u niet zeker weet welk vergoedingsbedrijf uw verzoek om voorafgaande toestemming behandelt, zal uw gezondheidsplan u in de goede richting wijzen.Maar reken er niet op dat het personeel van uw gezondheidsplan de beslissing kan nemen over het goedkeuren of weigeren van uw verzoek. Spaar je adem totdat je spreekt met de persoon die de beslissing daadwerkelijk neemt.

Lees eerst de klinische richtlijnen

In sommige gevallen kunt u de klinische richtlijnen bekijken waarop de beoordelaars hun beslissingen baseren. Dit is net zoiets als het zien van de antwoorden op een quiz voordat je de quiz doet, maar het is geen vals spelen.

Weet u niet of de richtlijnen waarin u bent geïnteresseerd, online zijn? Vraag uw gezondheidsplan of het bedrijf voor vergoedingenbeheer waarmee u te maken hebt om voorafgaande autorisatie. Als de richtlijnen online staan, deelt hij deze meestal graag.

Hoe meer u en uw arts weten over de richtlijnen die worden gebruikt om een ​​verzoek om voorafgaande toestemming goed te keuren of te weigeren, hoe groter de kans dat u een verzoek indient dat de beoordelaar gemakkelijk kan goedkeuren.

De kans is veel groter dat u een snelle goedkeuring krijgt als u de recensent precies de informatie geeft die hij nodig heeft om ervoor te zorgen dat u voldoet aan de richtlijnen voor de service die u aanvraagt.

Wanneer uw arts uw verzoek om voorafgaande toestemming indient of in beroep gaat tegen een afgewezen voorafgaande toestemming, dient hij:

• Voeg klinische informatie toe waaruit blijkt dat de recensent u heeft voldaan aan de richtlijnen voor de test, service of medicijn dat u aanvraagt. Ga er niet vanuit dat de recensent iets anders over uw gezondheid weet dan wat u indient.
• Als u niet aan de richtlijnen heeft voldaan, dient u informatie in waarin u uitlegt waarom niet.

Laten we zeggen dat de richtlijnen zeggen dat je moet proberen om medicijn A te falen voordat je wordt goedgekeurd voor medicijn B. Je hebt medicijn A niet geprobeerd omdat je actief probeert zwanger te worden en medicijn A is niet veilig voor een zich ontwikkelende foetus. Geef dit duidelijk aan in uw verzoek om voorafgaande toestemming.

Dien grondige en nauwkeurige informatie in

Als u een verzoek om voorafgaande toestemming indient, zorg er dan voor dat de informatie die u indient volledig correct en grondig is. Eerdere autorisatieverzoeken kunnen worden geweigerd of uitgesteld vanwege schijnbaar alledaagse fouten.

Een simpele vergissing zou kunnen zijn dat het verzoek wordt ingediend voor een patiënt met de naam John Appleseed wanneer de ziekteverzekeringskaart van het lid van de gezondheidsverzekering de naam van het lid vermeldt als Jonathan Q. Appleseed, Jr.

Een computer kan de eerste "persoon" zijn die uw verzoek verwerkt. Als de computer geen lid van het gezondheidsplan kan vinden dat overeenkomt met de informatie die u indient, zou u kunnen zinken voordat u zelfs maar bent begonnen.

Evenzo kan het een computer zijn die de ICD-10-diagnosecodes vergelijkt met de procedure CPT-codes die uw arts indient in het verzoek om voorafgaande toestemming, op zoek naar paren die hij automatisch kan goedkeuren met behulp van een software-algoritme.

Als die codes onnauwkeurig zijn, wordt een verzoek dat mogelijk snel door de computer is goedgekeurd, in plaats daarvan naar een lange wachtrij gestuurd zodat een menselijke reviewer het kan analyseren. U wacht nog een paar dagen voordat u uw geestelijke gezondheidszorg, uw voorgeschreven medicijn of uw MRI-scan kunt krijgen.

Als u problemen ondervindt bij het verkrijgen van voorafgaande autorisatie of als een eerdere autorisatieverzoek is geweigerd, vraag dan precies welke informatie bij het verzoek is ingediend.

Soms, wanneer de administratieve staf van een dokterspraktijk een verzoek om voorafgaande toestemming indient, heeft de arts zijn of haar klinische aantekeningen over uw bezoek nog niet afgemaakt.

Als het kantoorpersoneel kopieën van uw laatste paar aantekeningen voor kantoorbezoeken indient samen met het verzoek om voorafgaande toestemming, bevatten de ingediende aantekeningen mogelijk niet alle relevante details over het medische probleem dat u in het verzoek om voorafgaande toestemming behandelt.

Met klinische informatie die niet overeenkomt met uw verzoek, is het onwaarschijnlijk dat uw voorafgaande autorisatieverzoek wordt goedgekeurd.

Aanvraag geweigerd? Probeer het opnieuw

Als uw verzoek om voorafgaande toestemming is afgewezen, heeft u het recht te weten waarom. U kunt het uw arts raadplegen, maar u kunt meer gedetailleerde informatie krijgen door het medische managementbedrijf te vragen dat het verzoek in de eerste plaats heeft afgewezen.

Als u het jargon dat ze gebruiken niet begrijpt, zeg dat dan en vraag hen om in gewoon Engels uit te leggen waarom het verzoek niet werd goedgekeurd. Vaak is de reden voor de weigering iets dat u kunt oplossen.

Wat u bijvoorbeeld aanvraagt, kan bijvoorbeeld alleen worden goedgekeurd nadat u eerst een goedkopere therapie heeft geprobeerd en deze heeft gefaald. Probeer het; als het niet werkt, dien dan een nieuw verzoek in waarin u aantoont dat u XYZ-therapie heeft geprobeerd en dat het uw aandoening niet heeft geholpen.

Of als er een reden is dat u dat niet kunt doen (misschien is de behandeling die u het eerst zou moeten proberen gecontra-indiceerd voor u vanwege een andere aandoening of omstandigheid), kunnen u en uw arts documentatie verstrekken waarin wordt uitgelegd waarom u niet veilig kunt voldoen aan de protocol van de verzekeraar.

Hoewel je het recht hebt om in beroep te gaan tegen een weigering van een voorafgaand autorisatieverzoek, kan het gemakkelijker zijn om gewoon een geheel nieuw verzoek in te dienen voor precies hetzelfde. Dit geldt met name als u het probleem dat de afwijzing van uw eerste verzoek veroorzaakte, kunt "oplossen".

Zorg ervoor dat uw verzekeraar zich aan de regels houdt

Het is ook belangrijk om ervoor te zorgen dat uw verzekeraar voldoet aan de toepasselijke federale en nationale voorschriften met betrekking tot voorafgaande toestemming.

Een verzekeraar kan bijvoorbeeld geen voorafgaande toestemming verlangen om de medische noodzaak van behandelingen voor geestelijke gezondheid of middelenmisbruik vast te stellen als ze geen soortgelijk protocol hebben voor medische / chirurgische behandelingen.

Voor de meeste plannen is geen voorafgaande toestemming vereist voordat een lid een OB-GYN ziet of voordat hulpdiensten worden ontvangen. En veel staten stellen hun eigen vereisten voor door de staat gereguleerde (dwz niet-zelfverzekerde) gezondheidsplannen in termen van de de tijd die ze hebben om voorafgaande autorisatiebeoordelingen te voltooien en te reageren op bezwaarschriften.

Het kantoor van uw arts is waarschijnlijk goed thuis in de toepasselijke regels, maar hoe meer u begrijpt hoe ze werken, hoe beter u kunt pleiten voor uw eigen zorgbehoeften.