Wat is een duurzame reactie bij de behandeling van kanker?

De term duurzame respons bij kankerbehandeling wordt nu vrij vaak gebruikt, maar kan erg verwarrend zijn voor mensen met kanker. Er is geen gestandaardiseerde definitie, maar deze verwijst meestal naar een respons op een behandeling die veel langer duurt dan verwacht voor een uitgezaaide (stadium 4) solide tumor (zoals longkanker, borstkanker, enz.). bij andere behandelingen heeft het gebruik van immunotherapiemedicijnen om kanker te behandelen tot een veel groter aantal van deze reacties geleid.

Duurzame respons: definitie en betekenis

Er is geen algemeen aanvaarde definitie van duurzame respons, hoewel de term in de oncologie op grote schaal wordt gebruikt. Meestal verwijst het naar een langdurige respons op therapie voor een gemetastaseerde (stadium 4) solide tumor die verder gaat dan het type respons dat gewoonlijk wordt waargenomen bijiederbehandeling. Sommige artsen hebben deze periode willekeurig gedefinieerd als minimaal een jaar.

Niet iedereen die met immunotherapiemedicijnen wordt behandeld, krijgt een duurzame respons, wat nog steeds eerder uitzondering dan regel blijft. Een andere term is uitzonderlijke responders, die verwijst naar mensen die op een behandeling reageren op een manier die verder gaat dan wat oncologen zouden hebben voorspeld op basis van eerdere ervaringen met kanker.

Voor onderzoeksdoeleinden zijn verschillende werkdefinities gehanteerd, hoewel er wellicht mensen zijn waarvan wordt aangenomen dat ze een duurzame respons hebben, ook al voldoen ze niet aan deze beschrijvingen. In één onderzoek definieerden onderzoekers bijvoorbeeld duurzame respons als het hebben van een progressievrije overleving die minstens drie keer zo groot was als de mediane progressievrije overleving van alle patiënten die met hetzelfde geneesmiddel werden behandeld in dezelfde klinische studie gedurende zes maanden. maanden of meer.

Wanneer wordt de term Duurzaam antwoord gebruikt?

Uw oncoloog kan de term duurzame respons gebruiken als hij praat over hoe u het doet met uw immunotherapie-medicijnen. De term wordt ook vaak gebruikt als eindpunt in klinische onderzoeken. Andere soortgelijke termen die u mogelijk tegenkomt, zijn onder meer de duur van het klinische voordeel (hoe lang een medicijn een kanker op afstand lijkt te houden) of de duurzaamheid van het medicijn (hoe waarschijnlijk is het dat een medicijn zal resulteren in een duurzame respons).

Duurzame respons versus remissie

Veel mensen vragen zich af wat het verschil is tussen een duurzame reactie en remissie. Remissie kan volledig zijn (geen bewijs van tumor) of gedeeltelijk (een afname van 30% of meer in grootte van een tumor). De kanker hoeft niet helemaal verdwenen te zijn om in aanmerking te komen als een duurzame reactie.

Duurzame respons versus genezing

Een vraag die op dit moment nog niet kan worden beantwoord, is of een duurzame reactie, althans in sommige gevallen, een remedie kan zijn.

Hoewel kankers in een vroeg stadium kunnen worden behandeld en nooit meer terugkeren (bijvoorbeeld met chirurgie en chemotherapie), wordt verwacht dat uitgezaaide (stadium 4) solide tumoren zoals longkanker, melanoom, borstkanker en darmkanker bijna altijd zullen evolueren (en leiden tot de dood) zonder behandeling. Het feit dat sommige uitgezaaide solide tumoren op afstand zijn gebleven na behandeling met immunotherapie (zelfs nadat de behandeling is gestopt) suggereert dat de tumoren in ieder geval in sommige gevallen nooit meer terugkeren (d.w.z. genezen). Toch is het gewoon te vroeg om te weten hoelang een langdurige duurzame respons zal duren.

De gegevens op de langste termijn die momenteel beschikbaar zijn, zijn die van het gebruik van Yervoy voor melanoom. In één onderzoek bereikte de totale overlevingscurve (het aantal mensen dat na behandeling overleefde) een plateau van 21% na drie jaar, wat aanhield bij follow-up tot 10 jaar. Ongeveer een op de vijf mensen heeft zo lang een duurzame respons behaald.

In een andere studie waarin gekeken werd naar de overleving van drie jaar bij mensen met melanoom die werden behandeld met Keytruda (pembrolizumab), leidde een zeer laag risico op terugval na volledige remissie van het medicijn tot de conclusie: 'Patiënten met gemetastaseerd melanoom kunnen een duurzame volledige remissie hebben na stopzetting van de behandeling. van pembrolizumab, en de lage incidentie van terugval na mediane follow-up van ongeveer twee jaar na stopzetting biedt hoop op genezing voor sommige patiënten. "

Mechanisme

Het immuunsysteem is geprogrammeerd om kanker te bestrijden. Het probleem ontstaat wanneer kankercellen stoffen afscheiden of normale cellen in hun omgeving zodanig veranderen dat ze zich kunnen 'verbergen'. Checkpoint-remmers werken eenvoudigweg door het "masker" van kankercellen af ​​te nemen, zodat het immuunsysteem ze kan herkennen en vervolgens kan aanvallen.Aangezien het immuunsysteem (zij het in de minderheid van de patiënten) kankercellen na de behandeling beter kan herkennen, is het logisch dat het blijft werken, zelfs nadat de medicatie is stopgezet. In feite wordt aangenomen dat het zeldzame optreden van de spontane remissie van kanker op deze manier werkt.

Er zijn enkele problemen in deze theorie die kunnen leiden tot een herhaling van kanker, zelfs nadat een duurzame reactie heeft plaatsgevonden. Kankercellen ontwikkelen voortdurend nieuwe mutaties, waaronder resistentiemutaties waardoor ze kunnen ontsnappen aan kankerbehandelingen of detectie door het immuunsysteem. Het is ook mogelijk dat de reactie van het immuunsysteem simpelweg onvoldoende is (uitputting van T-cellen) om kankercellen te blijven bestrijden.

Unieke termen die verband houden met immunotherapie

Duurzame reacties zijn niet het enige type verschijnselen dat veel vaker voorkomt bij immunotherapie dan bij andere behandelingen (of in sommige gevallen alleen bij immunotherapie).

Checkpoint-remmers werken door het immuunsysteem in wezen kankercellen te laten zien, maar dit proces (leren herkennen, een 'leger' cellen verzamelen en vervolgens een kanker aanvallen) kost tijd. In tegenstelling tot de snelle afname van de grootte van een tumor die soms wordt gezien bij chemotherapie, lijkt het erop dat immunotherapie medicijnen al enige tijd niet werken.

Pseudoprogressie

Tumoren kunnen nog enige tijd blijven groeien, of in sommige gevallen lijken ze te groeien en vooruit te gaan. Het concept van pseudoprogressie met immunotherapie (de schijn dat een kanker is gegroeid op beeldscans terwijl deze daadwerkelijk reageert) kan zeer verwarrend zijn voor mensen die deze behandelingen ondergaan, en is de reden waarom ze vaak worden voortgezet, zelfs als er geen snelle reactie wordt gezien.

Wanneer ze onder de microscoop worden bekeken, kunnen deze tumoren omgeven zijn door immuuncellen, en in sommige gevallen, hoewel een tumor er groter uitzag op een computertomografie (CT) -scan, waren de meeste van wat werd gezien de immuuncellen en niet de tumor.

Hyperprogressie

In tegenstelling tot normale progressie (de progressie van een kanker die wordt verwacht als deze niet op een behandeling reageert), kan hyperprogressie met immunotherapie soms optreden.

Voortdurende reactie nadat de behandeling is gestopt

Meestal, als medicijnen zoals gerichte therapieën worden gestopt, begint een kanker weer te groeien, zelfs als deze in volledige remissie lijkt te zijn. Daarentegen is het nu niet ongebruikelijk dat een vergevorderde solide tumor in remissie blijft nadat checkpoint-remmers zijn gestopt. Wanneer deze medicijnen veilig kunnen worden gestopt, is echter onzeker. (Andere soorten behandelingen voor uitgezaaide solide tumoren worden meestal voortgezet totdat een tumor vordert.)

Gedissocieerde reacties

Nog een ander type reactie dat wordt waargenomen bij immunotherapie-medicijnen (maar veel minder vaak bij andere behandelingen) is het fenomeen van gedissocieerde reacties. Dit betekent dat sommige delen van een tumor (of metastasen) tijdens de behandeling in omvang kunnen afnemen, terwijl andere gebieden kunnen blijven groeien. Dit is voor veel mensen verwarrend omdat soms lokale behandelingen (zoals bestraling) worden gebruikt om die gebieden onder controle te houden die blijven groeien terwijl het immunotherapie-medicijn wordt voortgezet.

Kankertypes en behandelingen en duurzame reacties

Duurzame reacties op de behandeling van uitgezaaide solide tumoren zijn niet uniek voor immunotherapie-medicijnen (ze worden zelden gezien met chemotherapie-medicijnen, enz.), Maar komen veel vaker voor bij deze medicijnen. Uit een onderzoek uit 2019 naar mensen met longkanker bleek bijvoorbeeld dat duurzame reacties vaker voorkwamen bij mensen die werden behandeld met checkpoint-remmers, maar ook voorkwamen bij mensen die werden behandeld met andere klassen geneesmiddelen (bijv. Chemotherapie, gerichte therapieën).

Het is belangrijk op te merken dat checkpoint-remmers slechts één type immunotherapie zijn, een klasse behandelingen die ook oncolytische virussen, CAR T-celtherapie en nog veel meer omvat.

Omdat er nu zoveel verschillende kankermedicijnen beschikbaar zijn, is het handig om de medicijnen op te noemen die als checkpoint-remmers worden beschouwd. Deze zijn onderverdeeld in drie verschillende categorieën.

PD-1-remmers (geprogrammeerd celdood-eiwit 1)

• Opdivo (nivolumab)
• Keytruda (pembrolizumab)
• Libtayo (cemiplimab)

PD-L1-remmers (geprogrammeerde doodsligand 1)

• Tecentriq (atezolizumab)
• Bavencio (avelumab)
• Imfinzi (durvalumab)

CTLA-4 (cytotoxisch T-lymfocyt-geassocieerd eiwit 4)

• Yervoy (ipilimumab)

Kankertypes en duurzame reacties

Duurzame reacties op immunotherapie zijn nu waargenomen bij een aantal verschillende soorten uitgezaaide kanker, waaronder:

• Melanoma
• Niet-kleincellige longkanker
• Nierkanker (niercelcarcinoom)
• Hoofd-halskanker
• Blaaskanker
• Hodgkin-lymfoom
• Merkelcelcarcinoom
• Triple-negatieve borstkanker
• Glioma
• Refractaire baarmoederhalskanker
• Colorectale kanker (met instabiliteit van microsatellieten)
• Gastro-oesofageale kanker

Voorspellers van een duurzame respons

Aangezien het bereiken van een duurzame respons het dichtst in de buurt komt van een ‘genezing’ voor de meeste geavanceerde kankers, zijn onderzoekers op zoek geweest naar manieren om te bepalen wie waarschijnlijk een duurzame respons zal hebben bij behandeling met immunotherapie. Helaas is er geen enkele test of reeks factoren die op betrouwbare wijze kan voorspellen wie op deze medicijnen zal reageren of zal reageren. Er zijn echter enkele factoren die suggereren dat deze medicijnen effectiever zullen zijn.

Mutationele last

De term "mutatiebelasting" verwijst naar het aantal mutaties bij een kanker. De meeste kankers hebben geen enkele mutatie, maar kunnen in plaats daarvan wel honderden mutaties hebben die optreden tijdens het proces waarbij een cel kanker wordt of tijdens de daaropvolgende snelle groei van de cel.

Een hogere mutatiebelasting is geassocieerd met een respons op immunotherapie medicijnen, maar er is veel variatie. Sommige tumoren met een lage mutatiedruk reageren mogelijk goed, terwijl andere met een hoge mutatiedruk helemaal niet reageren. Dat een hoge mutatiebelasting zou correleren met een respons (en het potentieel voor een duurzame respons) is logisch. In theorie zouden meer mutaties in een tumor ervoor moeten zorgen dat het "minder op zichzelf" lijkt en daarom gemakkelijker te "zien" door het immuunsysteem.

Bij longkanker is de last van tumormutatie veel hoger bij mensen die hebben gerookt dan bij mensen die nooit hebben gerookt, en in feite kwamen duurzame reacties op Opdivo (gedefinieerd als vijf jaar nadat Opdivo was gestart voor uitgezaaide longkanker) veel vaker voor bij longkanker. huidige of voormalige rokers (88%) dan nooit-rokers (6%).

PD-L1-expressie

PD-L1-expressie wordt bij sommige kankers op een tumor gemeten om te voorspellen of immunotherapie effectief zal zijn. Mensen met tumoren die PD-L1 tot expressie brachten in 1% of meer van de tumorcellen hadden meer kans op een duurzame respons (70%) dan degenen met PD-L1-expressie van minder dan 1%.

Ondanks dat PD-L1-expressie correleert met respons, hebben sommige mensen met een zeer lage PD-L1-expressie opmerkelijk goed gereageerd op deze medicijnen, en kiezen wie te behandelen op basis van PD-L1-expressie zou sommige mensen uitsluiten die een uitstekende respons zouden kunnen hebben (dat zou waarschijnlijk onmogelijk is met een andere momenteel beschikbare behandeling).

Reactie versus progressie op immunotherapie-geneesmiddelen

Het is niet verwonderlijk dat mensen die reageren op immunotherapie-medicijnen (hun tumor begint volledig te krimpen of krimpen) een grotere kans hebben op een duurzame respons. Mensen die op zijn minst een gedeeltelijke respons op deze medicijnen hadden (een tumor die met 30% of meer in omvang afnam) hadden veel meer kans op een duurzame respons (75%) dan mensen bij wie de tumoren vorderden bij behandeling met deze medicijnen (12%) .

Wanneer de behandeling resulteert in een volledige remissie, is de kans op een blijvende respons vrij groot, althans bij melanoom. Uit een onderzoek naar mensen met gemetastaseerd melanoom die met Yervoy werden behandeld, bleek dat 96% van de mensen die na één jaar een volledige metabole respons hadden (geen bewijs van de kanker op een positronemissietomografie [PET] -scan) kankervrij bleven na de behandeling. het medicijn werd stopgezet.

Onder de microscoop reageren kankers met grotere aantallen tumor-infiltrerende lymfocyten veel vaker op immunotherapie (checkpoint-remmers).

Een woord van Verywell

De diagnose kanker krijgen is als het leren van een nieuwe taal, en met immunotherapie is veel daarvan taal waar oncologen en onderzoekers tien jaar geleden nog niet van hadden gehoord. Als u meer te weten komt over uw kanker, uw behandelingen en hoe deze therapieën werken, kunt u niet alleen meer controle krijgen over uw reis, maar heeft het soms ook een verschil gemaakt in de resultaten.

We hebben een tijd bereikt waarop kankerbehandelingen zo snel vorderen, dat mensen met kanker vaak meer vertrouwd zijn met de behandelingen en klinische onderzoeken die beschikbaar zijn voor hun specifieke type en subtype kanker dan oncologen uit de gemeenschap die alle soorten kanker behandelen. Zorg ervoor dat u vragen stelt en overweeg om een ​​second opinion te krijgen bij een arts die gespecialiseerd is in uw type kanker. Het feit dat u leert over duurzame reacties, geeft aan dat u al iets doet dat zowel de emotionele als de fysieke ontreddering van kanker kan verlichten; je eigen advocaat zijn.