Waarom u meer betaalt als u voor observatie in het ziekenhuis wordt opgenomen

Medicare, zorgverzekeraars en ziekenhuizen zijn altijd op zoek naar manieren om geld te besparen. U toewijzen aan een observatiestatus in plaats van aan intramurale zorg is een manier om dit te doen, maar het kan u uiteindelijk meer kosten.

Wanneer u in het ziekenhuis wordt opgenomen, is het financieel belangrijk voor u om te weten of u als intramurale patiënt bent opgenomen of dat u een observatiestatus krijgt. Dit is waarom en wat u kunt doen als u met onverwachte kosten wordt geconfronteerd.

Wat is de observatiestatus?

Wanneer u in het ziekenhuis wordt opgenomen, krijgt u de status van opname of observatie toegewezen. Deze classificaties worden in grote lijnen als volgt omschreven:

• De status van intramuraal houdt in dat als u ernstige medische problemen heeft die zeer technisch geschoolde zorg vereisen.
• Observatiestatus betekent dat u een aandoening heeft die artsen willen controleren om te zien of u intramurale opname nodig heeft.

U kunt de observatiestatus krijgen als uw artsen niet zeker weten hoe ziek u werkelijk bent. In dergelijke gevallen kunnen de artsen u observeren en u opnemen als u ziek wordt, of u naar huis laten gaan als u beter wordt.

Vanuit verzekeringsoogpunt worden observatiepatiënten geclassificeerd als een type poliklinische patiënt. De classificatie bepaalt welk deel van uw polis (poliklinische vergoedingen vs. hospitalisatievergoedingen) betaalt voor het ziekenhuisverblijf.

Het is vaak moeilijk om te weten welke status u heeft gekregen, tenzij het ziekenhuis of uw arts u dat vertelt. De kamer die u krijgt toegewezen, helpt misschien niet. Sommige ziekenhuizen hebben een speciale ruimte of vleugel die uitsluitend bestemd is voor observatiepatiënten. Anderen zullen hun observatiepatiënten in dezelfde kamers plaatsen als hun intramurale patiënten.

Hierdoor kunnen patiënten aannemen dat ze opgenomen worden, simpelweg omdat ze zich in een gewone ziekenhuiskamer bevinden.

Mensen kunnen ook aannemen dat ze opgenomen zijn, omdat ze al meer dan een paar dagen zijn opgenomen. Over het algemeen is de observatiestatus beperkt tot 48 uur, maar dit is niet altijd het geval. Sommige ziekenhuizen kunnen u ver na deze periode in de observatiestatus houden als ze denken dat dit gerechtvaardigd is.

Hoe de observatiestatus wordt toegewezen

Ziekenhuizen wijzen u niet de ene of de andere status toe omdat ze daar zin in hebben of omdat de ene status hen meer financiële voordelen biedt. In plaats daarvan zijn er richtlijnen gepubliceerd in de Medicare Benefit Policy Manual die bepalen wie de status van intramurale patiënt krijgt en wie de observatiestatus krijgt.

De richtlijnen zijn complex en veranderen elk jaar. Hoewel veel delen van de richtlijnen gedetailleerd en duidelijk omschreven zijn, zijn andere vaag en vatbaar voor interpretatie. Daarom zullen de meeste ziekenhuizen en verzekeringsmaatschappijen een externe dienst inhuren om de richtlijnen te herzien en intern beleid vast te stellen op basis waarvan de klinische of observatiestatus wordt toegekend.

Deze polissen zijn grotendeels gestandaardiseerd om ervoor te zorgen dat ziekenhuizen en verzekeringsmaatschappijen oog in oog staan. Deze omvatten InterQual- of Milliman-richtlijnen die veel worden gebruikt in de gezondheidszorg.

Vanuit een breed perspectief is de toekenning van een opname- of observatiestatus gebaseerd op twee criteria:

1. Bent u ziek genoeg om opgenomen te worden in een ziekenhuis?
2. Is de behandeling die u nodig heeft intens genoeg of moeilijk genoeg dat een ziekenhuis de enige plek is waar u de behandeling veilig kunt ontvangen?

Op basis van de opnamerichtlijnen van het ziekenhuis, zal er een systeem zijn om elk geval te beoordelen door een casemanager van het ziekenhuis of een verpleegkundige.

Het personeelslid beoordeelt uw diagnose, de bevindingen van uw arts, de resultaten van uw laboratorium- en beeldvormende onderzoeken en de voorgeschreven behandeling om te zien of uw geval voldoet aan de criteria voor opname of observatiestatus.

Hoe de observatiestatus de verzekering beïnvloedt

Het is belangrijk op te merken dat het interne beleid van een ziekenhuis niet altijd aansluit bij dat van uw zorgverzekeraar. Het feit dat uw ziekenhuis u als een intramurale patiënt beschouwt, wil nog niet zeggen dat uw verzekeraar dat ook zal doen.

Als u bijvoorbeeld een intramurale patiënt bent, maar uw zorgverzekeraar bepaalt dat uzou moeten zijntoegewezen observatiestatus, kan het weigeren te betalen voor het hele ziekenhuisverblijf. In sommige gevallen ontdekt u dit misschien pas als u een brief ontvangt waarin staat dat de claim is afgewezen.

In feite contracteren de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS) bedrijven om ziekenhuisopnameregistraties te doorzoeken om klinische opnames te vinden die in observatiestatus hadden kunnen worden afgehandeld. Dit kan gebeuren maanden nadat u bent vrijgelaten, tegen die tijd heeft Medicare mogelijk al het geld dat aan het ziekenhuis is betaald, teruggenomen.

Als dit gebeurt, wordt u waarschijnlijk ook gefactureerd.

Wat gebeurt er als een claim wordt afgewezen?

Als een claim wordt afgewezen vanwege een onjuiste classificatie van de patiënt, zal het ziekenhuis de weigering meestal bestrijden door aan te tonen dat ze voldoen aan de InterQual- of Milliman-richtlijnen voor de status die u hebt gekregen. Als het ziekenhuis de richtlijnen niet nauwlettend volgt, riskeert het dergelijke weigeringen.

Als het ziekenhuis geen beroep aantekent tegen de weigering, kunt u te maken krijgen met extra rekeningen. Hoewel het onwaarschijnlijk is dat uw verzekeraar de volledige claim zal afwijzen, kunt u toch een financiële klap krijgen.

Als u een particuliere verzekering heeft, hangt uw deel van de kosten af ​​van de details van uw plan. Maar als u Original Medicare heeft, kunt u uiteindelijk een groter deel van de rekening betalen. Dit is waarom:

• Aangezien observatiepatiënten een soort poliklinische patiënt zijn, vallen hun rekeningen onder Medicare Deel B (het deel van de polis voor ambulante zorg) in plaats van Medicare Deel A (het deel van de polis in het ziekenhuis).
• Medicare Deel A dekt intramurale verblijven van maximaal 60 dagen met één vast tarief, terwijl Medicare Deel B een co-assurantie van 20% heeft zonder enige limiet voor contante kosten.

Met andere woorden, als de claim wordt afgewezen op basis van de toewijzing van de patiënt, kunt u uiteindelijk 20% van de door Medicare goedgekeurde kosten betalen, zonder limiet voor hoe hoog de rekeningen kunnen zijn.

Medicare-begunstigden kunnen onbeperkte directe blootstelling vermijden door zich in te schrijven voor een Medigap-plan of Medicare Advantage of door aanvullende dekking te hebben onder een door de werkgever gesponsord plan.

Weigeringen voor geschoolde verpleegkundige zorg

Als u Medicare gebruikt, kan de observatiestatus u ook meer kosten als u na uw verblijf in het ziekenhuis naar een bekwame verpleeginrichting moet gaan.

Medicare betaalt gewoonlijk voor diensten zoals fysiotherapie in een bekwame verpleeginrichting voor een korte periode. Maar u komt alleen in aanmerking voor deze uitkering als u drie dagen intramuraal bent geweest voordat u naar de bekwame verpleeginrichting ging. Als u drie dagen in de observatiestatus verkeert, komt u niet in aanmerking voor deze uitkering, wat betekent dat u de volledige rekening zelf moet betalen, tenzij u een secundaire dekking heeft.

Het CMS heeft de afgelopen jaren aangegeven open te staan ​​voor het wijzigen van deze regel. Er zijn al vrijstellingen van de driedaagse regel beschikbaar voor zorgorganisaties die deelnemen aan Medicare's Shared Savings Program Evenzo hebben Medicare Advantage-plannen de mogelijkheid om af te zien van de driedaagse regel voor intramurale zorg voor bekwame verpleeginrichting.

Het is mogelijk dat de regel in de toekomst helemaal kan worden gewijzigd of geëlimineerd, afhankelijk van de aanpak die CMS volgt.

In april 2020 oordeelde een rechter dat Medicare-begunstigden het recht hebben om in beroep te gaan tegen ziekenhuisverblijven die zijn toegewezen als observatiestatus als ze vinden dat het als intramuraal had moeten worden geclassificeerd. Vóór 2020 was dit niet iets wat je kon doen.

De regel van twee middernacht

In 2013 heeft het CMS een richtlijn uitgevaardigd die de "twee-middernachtregel" wordt genoemd en die bepaalt welke patiënten als intramurale patiënten moeten worden opgenomen en gedekt onder Medicare Deel A (ziekenhuisopname). De regel stelt dat als de toelopende arts verwacht dat de patiënt gedurende een periode van ten minste twee middernacht in het ziekenhuis zal zijn, de zorg kan worden gefactureerd onder Medicare Part A.

In 2015 heeft het CMS de regel van twee middernacht bijgewerkt, waardoor artsen wat bewegingsruimte krijgen als ze denken dat intramurale behandeling nodig is, zelfs als het verblijf niet langer duurt dan twee middernacht. Onder bepaalde omstandigheden kunnen de vergoedingen van medische deel A nog steeds worden toegepast.

Moet ik vechten of genoegen nemen?

Als u een observatiestatus krijgt toegewezen waarvan u denkt dat deze onjuist is, kan uw eerste instinct zijn om te vechten als er een risico bestaat dat een claim wordt afgewezen. Toch is het opnieuw toewijzen van uw status niet altijd de oplossing.

Als u een nieuwe toewijzing krijgt als intramurale patiënt, kan het lijken alsof het u geld kan besparen als uw kosten voor co-assurantie hoger zijn voor observationele (poliklinische) zorg. Het kan ook helpen als u Medicare gebruikt en u na ziekenhuisopname een bekwame verpleeginrichting nodig heeft.

Maar vergeet niet dat uw zorgverzekeraar kan weigeren de ziekenhuisrekening te betalen als hij vaststelt dat u ten onrechte bent toegewezen aan de klinische status. Als dit gebeurt, zullen u noch het ziekenhuis er waarschijnlijk in slagen de ontkenning te bestrijden.

Daarom is het belangrijk dat u begrijpt hoe de opdracht tot stand is gekomen en wat dat u wel of niet kan kosten. Om dit te doen:

• Vraag welke specifieke richtlijnen zijn gebruikt om uw observatiestatus toe te wijzen.
• Vraag welke soorten behandelingen, testresultaten of symptomen u gekwalificeerd zouden hebben voor intramurale status met dezelfde diagnose.
• Praat met iemand van het factureringskantoor die uw contante kosten kan inschatten, of u nu in de observatiestatus of in de klinische toestand bent.

Als u te ziek bent om dit zelf te doen, raadt een vertrouwde vriend, familielid of pleitbezorger dan aan om dit namens u te doen.

Als een weigering wordt ontvangen als gevolg van de ziekenhuisopdracht, onthoud dan dat u het recht hebt om in beroep te gaan op grond van de wet. Het ziekenhuis heeft vaak een toegewijde verzekeraar of financiële hulpverlener om u hierbij te helpen. De aanwijzende arts zal ook moeten deelnemen.