Aromatase-remmers om herhaling van borstkanker te voorkomen

Aromatase-remmers zijn een klasse geneesmiddelen die worden gebruikt om herhaling van kanker bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker te voorkomen. Deze medicijnen worden ook voorgeschreven aan premenopauzale vrouwen in combinatie met ovariële suppressietherapie en aan mannen met borstkanker die geen tamoxifen kunnen gebruiken.

Ze werken door de oestrogeenspiegels in het lichaam te verlagen, zodat er minder van het hormoon beschikbaar is om de groei van hormoongevoelige kankercellen te stimuleren. De Food and Drug Administration (FDA) heeft drie aromataseremmers goedgekeurd:

• Aromasin (exemestaan)
• Arimidex (anastrozol)
• Femara (letrozol)

VoorDamesbij borstkanker zijn er steeds meer aanwijzingen dat aromataseremmers effectiever zijn dan tamoxifen, het medicijn dat traditioneel wordt gebruikt om herhaling van borstkanker te voorkomen. Bovendien wijst klinisch onderzoek op een dag waarop aromataseremmers kunnen worden gebruikt om borstkanker te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op de ziekte.

Ondanks deze voordelen kunnen aromataseremmers aanzienlijke bijwerkingen veroorzaken, waaronder versneld botverlies dat leidt tot osteoporose.

Hoe ze werken

Bij vrouwen die de menopauze niet hebben ondergaan, wordt oestrogeen voornamelijk geproduceerd in de eierstokken en, in mindere mate, in perifere weefsels zoals de borsten, lever, hersenen, huid, botten en pancreas. Bij postmenopauzale vrouwen, van wie de eierstokken niet meer functioneren, zijn de perifere weefsels de belangrijkste bron van oestrogeen.

Aromatase-remmers blokkeren een proces dat in deze cellen plaatsvindt, genaamd aromatisering - de omzetting van het mannelijke hormoon testosteron in oestron en oestradiol (de twee primaire vormen van oestrogeen) via een enzym dat bekend staat als aromatase.

Aromatase-remmers werken door zich te binden aan aromatase en voorkomen dat aromatisering optreedt. Door dit te doen, kan de productie van oestrogeen bij postmenopauzale vrouwen met maar liefst 95% worden verminderd.

Aromatase-remmers verschillen van tamoxifen doordat tamoxifen zich bindt aan oestrogeenreceptoren op cellen in plaats van aan aromatase. De verschillende werkingsmechanismen bereiken vergelijkbare resultaten, maar met verschillende mate van werkzaamheid.

Volgens een onderzoek uit 2015 inThe Lancet, zijn aromataseremmers 30% effectiever in het voorkomen van herhaling van borstkanker en kunnen ze het sterftecijfer na vijf jaar met 15% verlagen in vergelijking met tamoxifen.

Indicaties

Aromatase-remmers zijn goedgekeurd om het risico op herhaling bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker te verminderen. Ze kunnen ook worden gebruikt voor de behandeling van gevorderde borstkanker, waaronder borstkanker in stadium 4, waarbij de maligniteit is uitgezaaid andere delen van het lichaam.

Voor mannen met borstkanker wordt in de American Society of Clinical Oncology Guidelines van 2020 aanbevolen dat tamoxifen wordt gebruikt in plaats van een aromataseremmer om het risico op herhaling van borstkanker te verkleinen. Een aromataseremmer (in combinatie met ovariële suppressietherapie) kan echter worden overwogen voor mannen die om de een of andere reden geen tamoxifen kunnen gebruiken.

Voor sommige vrouwen die met tamoxifen zijn behandeld, kan het op een bepaald moment worden aanbevolen om over te schakelen op een aromataseremmer, afhankelijk van haar risico op herhaling. (Voordat de verandering wordt aangebracht bij premenopauzale vrouwen, moet een ovariële suppressietherapie worden gestart of moet de menopauze worden gedocumenteerd door middel van een bloedtest bij vrouwen jonger dan 60 jaar.) Een aromataseremmer kan ook worden aanbevolen bij vrouwen met gevorderde kanker die vordert tijdens de behandeling met tamoxifen.

Elke individuele aromataseremmer heeft zijn eigen specifieke indicaties.

Arimidex is geïndiceerd voor gebruik als:

• Adjuvante therapie voor borstkanker in een vroeg stadium
• Eerstelijnsbehandeling voor gevorderde borstkanker
• Behandeling van gevorderde kanker als deze vordert met tamoxifen

Aromasin is geïndiceerd voor gebruik als:

• Tweedelijns adjuvante therapie voor borstkanker in een vroeg stadium nadat tamoxifen gedurende twee tot drie jaar is gebruikt
• Behandeling van gevorderde kanker als deze vordert met tamoxifen

Femara is geïndiceerd voor gebruik als:

• Adjuvante therapie voor borstkanker in een vroeg stadium
• Tweedelijns adjuvante therapie voor borstkanker in een vroeg stadium nadat tamoxifen gedurende vijf jaar is gebruikt
• Eerstelijnsbehandeling voor gevorderde borstkanker
• Tweedelijnsbehandeling voor gevorderde borstkanker als deze voortschrijdt met tamoxifen

Aromatase-remmers zijn niet effectief bij premenopauzale vrouwen, tenzij ze worden gecombineerd met ovariële suppressietherapie, omdat de primaire bron van oestrogeen voorafgaand aan de menopauze de eierstokken zijn (niet de perifere omzetting van androgenen in oestrogeen door aromatase). Ze zijn ook niet effectief bij oestrogeenreceptor-negatieve borstkankers omdat de tumorgroei niet wordt beïnvloed door oestrogeen.

De behandeling met aromataseremmers wordt gestart nadat de primaire behandeling is voltooid. Dit omvat borstkankeroperaties en mogelijk chemotherapie en / of bestralingstherapie. Voorafgaand aan de behandeling moeten weefselmonsters worden afgenomen om de hormoonreceptorstatus te bepalen, hetzij via een borstbiopsie, hetzij tijdens een borstoperatie.

Vermindering van late herhaling

De afgelopen jaren hebben we geleerd dat voor mensen met oestrogeenreceptor-positieve tumoren het risico op herhaling niet afneemt met de tijd. In feite is de kans groter dat een hormoon-positieve borstkanker in een vroeg stadium terugkeertna5 jaar dan in de eerste 5 jaar. Aangenomen wordt dat het risico op herhaling stabiel blijft (dezelfde kans op herhaling elk jaar) gedurende ten minste 20 jaar na de oorspronkelijke diagnose. Gelukkig lijkt chemotherapie het risico op laat recidief niet significant te verminderen, maar hormonale therapie (zoals aromataseremmers) kan het risico wel verminderen.

Dosering

Aromatase-remmers worden geleverd in tabletvorm en voorgeschreven als een eenmaal daagse dosis Arimidex en Femara kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. Aromasin moet na een maaltijd worden ingenomen omdat vet in voedsel de opname van het geneesmiddel bevordert.

Bijwerkingen

Zoals bij elke medicatie, kunnen aromataseremmers bijwerkingen en bijwerkingen veroorzaken. Enkele van de meest voorkomende zijn gerelateerd aan de vermindering van oestrogeen in het lichaam, wat leidt tot menopauzeklachten en andere, meer potentieel ernstige complicaties.

De meest voorkomende bijwerkingen op de korte termijn die verband houden met alle drie de aromataseremmers zijn:

• Opvliegers
• Gewrichtspijn
• Spierpijn
• Hoofdpijn
• Nacht zweet
• Haaruitval
• Slapeloosheid
• Misselijkheid
• Maagklachten
• Diarree
• Vermoeidheid
• Depressie
• Oedeem (zwelling van weefsel)

Hiervan zijn aanhoudende gewrichts- en spierpijn de vaak genoemde redenen voor het beëindigen van de behandeling. Opvliegers zijn de meest voorkomende bijwerking en treffen maar liefst 59% van de vrouwen die aromataseremmers gebruiken, volgens een onderzoek uit 2014 inKanker.

Risico op osteoporose

De langetermijneffecten van aromataseremmers zijn aantoonbaar meer zorgwekkend. In tegenstelling tot tamoxifen, hebben aromataseremmers de neiging om osteopenie (botverlies) te versnellen bij oudere vrouwen die al risico lopen op botproblemen.

Vrouwen die aromataseremmers gebruiken, hebben een twee- en viervoudig verhoogd risico op botverlies vergeleken met een vergelijkbare groep vrouwen in de algemene bevolking, zegt een recensie uit 2015 in deJournal of Bone Oncology.

Deze verliezen kunnen leiden tot osteoporose, een aandoening die wordt gekenmerkt door het instorten van de wervelkolomwervels, een gebogen houding, lengteverlies en een verhoogd risico op botbreuken.

Na vijf jaar gebruik zal naar schatting één op de tien vrouwen die aromataseremmers gebruiken een breuk krijgen als gevolg van door geneesmiddelen geïnduceerde osteoporose.

Behandeling met tamoxifen gedurende twee tot vijf jaar voordat aromataseremmers de snelheid van botverlies kunnen vertragen. Evenzo kunnen bisfosfonaten zoals Zometa (zoledroninezuur) osteopenie helpen tegengaan, hoewel ze het risico op osteonecrose van de kaak vergroten.

Andere complicaties

Aromatase-remmers worden ook in verband gebracht met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, waaronder hyperlipidemie (hoog cholesterol), aritmie (abnormaal hartritme), hartklepproblemen en pericarditis (ontsteking van de vliezen rond het hart). ernstige of levensbedreigende cardiovasculaire voorvallen, zoals hartaanvallen of beroerte, komen niet vaker voor bij vrouwen die aromataseremmers gebruiken dan bij vrouwen die dat niet doen.

Een studie uit 2018 in deJournal of Clinical Oncologymerkte ook op dat het risico op diabetes 240% groter was bij vrouwen die aromataseremmers gebruiken dan bij de algemene bevolking. Hoewel het risico veel lager was met tamoxifen, vormen aromataseremmers niet het risico op trombo-embolie (bloedstolsels) of endometriumkanker die tamoxifen doet.

Interacties

Aromatase-remmers kunnen een wisselwerking hebben met bepaalde medicijnen. Sommige interacties kunnen de concentratie van de aromataseremmer in het bloed verlagen en vereisen een dosisaanpassing om het effect te compenseren.

Onder de vaak genoemde geneesmiddelinteracties:

• Arimidex mag niet worden ingenomen met oestrogeenbevattende medicijnen, zoals hormonale anticonceptiva die ethinylestradiol of Premarin (geconjugeerd oestrogeen) bevatten, die worden gebruikt om opvliegers te behandelen. Tamoxifen kan ook de Arimidex-concentraties verlagen en moet worden vermeden.
• Aromasin kan een wisselwerking hebben met een breed scala aan geneesmiddelen die hetzelfde enzym (CYP 3A4) gebruiken voor metabolisering, waaronder bepaalde antibiotica, antidepressiva, antischimmelmiddelen, antipsychotica, hartmedicatie en hiv-medicijnen, naast andere, evenals sint-janskruid. Wort-supplementen. Een dosisverhoging van maximaal 50 milligram per dag kan nodig zijn.
• Femara kan een wisselwerking hebben met tamoxifen, waardoor de concentratie van Femara met maar liefst 38% afneemt.

Informeer uw oncoloog over alle medicijnen die u gebruikt, of ze nu farmaceutisch, vrij verkrijgbaar, recreatief of traditioneel zijn, om interacties tussen geneesmiddelen te voorkomen.

Contra-indicaties

Aromatase-remmers mogen niet worden gebruikt bij mensen met een bekende overgevoeligheid voor een van de actieve of inactieve ingrediënten in het medicijn. Dat gezegd hebbende, is een medicijnallergie niet gebruikelijk bij aromataseremmers, die minder dan één op de 10.000 gebruikers treffen.

Armidex, Aromasin en Femara zijn geclassificeerd als geneesmiddelen voor zwangerschapscategorie X, wat betekent dat ze schade aan de foetus kunnen veroorzaken en niet mogen worden gebruikt als er een kans op zwangerschap is. start van de behandeling als de menopauzale status van een vrouw niet bekend is.

Lopend onderzoek

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat aromatase meer voordelen kan hebben dan alleen postmenopauzale vrouwen. Een aantal onderzoeken heeft aangetoond dat de geneesmiddelen gunstig kunnen zijn bij premenopauzale vrouwen bij wie de eierstokken zijn onderdrukt met gonadotropine-releasing hormoon-agonisten (GnHRa).

Een studie uit 2015 in deNew England Journal of Medicinemeldde dat het gebruik van Aromasin bij vrouwen die eierstokonderdrukkingstherapie kregen, net zo effectief was in het voorkomen van een recidief na vijf jaar als tamoxifen. Soortgelijke resultaten werden gezien met Arimidex en Femara.

Nog indrukwekkender is dat een aantal klinische onderzoeken heeft gesuggereerd dat aromataseremmers net zo effectief kunnen zijn bij het voorkomen van borstkanker als het voorkomen van herhaling van borstkanker.

Volgens een vijfjarig onderzoek onder 3862 postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op borstkanker, verminderde het dagelijkse gebruik van Arimidex het risico op kanker met 53% met weinig verschil in het aantal bijwerkingen in vergelijking met een placebo.

Hoewel de FDA voor geen van deze doeleinden aromataseremmers heeft goedgekeurd, geloven velen dat ondersteunend onderzoek op een dag de huidige behandelingsaanbevelingen zal verruimen.