De meeste verzekeringsmaatschappijen betalen niet voor cosmetische chirurgie en Medicare is geen uitzondering. Het wordt natuurlijk ingewikkelder wanneer een procedure die als cosmetisch wordt beschouwd, om medische redenen wordt uitgevoerd. Waar trekt Medicare de grens?
IMANE / Corbis / Getty ImagesMedicare-dekking voor operaties
Medicare classificeert chirurgische procedures als intramuraal of poliklinisch. De Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) publiceert elk jaar een lijst met alleen intramurale procedures (IPO). Deze procedures zijn chirurgisch ingewikkelder, lopen een hoger risico op complicaties en vereisen nauwgezet postoperatief toezicht. Ze vallen onder Medicare Deel A.
Elke procedure die niet op de IPO-lijst staat, is een poliklinische procedure en wordt gefactureerd aan Medicare Deel B. Een poliklinische procedure kan worden overwogen voor een intramuraal ziekenhuisverblijf als de patiënt onderliggende medische aandoeningen heeft die het risico op complicaties verhogen, chirurgische complicaties heeft, of heeft postoperatieve problemen.
Ongeacht de procedure dekt Medicare het niet als het niet medisch noodzakelijk wordt geacht. Dat is waar cosmetische ingrepen een rol spelen. U betaalt waarschijnlijk uit eigen zak voor een ingreep die om esthetische redenen wordt uitgevoerd. Medicare kan echter plastische chirurgie dekken in de volgende situaties:
- Om een borst te reconstrueren na een borstamputatie wegens kanker
- Om de functie van een misvormd lichaamsdeel te verbeteren (bijv. Een hazenlip of een operatie aan het gehemelte)
- Om schade te herstellen na een trauma of onopzettelijk letsel (bijv. Oorleloperatie na een traan)
Wijzigingen in vijf soorten operaties
CMS heeft zijn bezorgdheid geuit dat Medicare in toenemende mate betaalt voor cosmetische ingrepen, meer dan zou worden verwacht op basis van een toenemend aantal Medicare-begunstigden (er wordt verwacht dat 10.000 mensen elke dag in aanmerking komen voor Medicare tot 2030) of over vooruitgang in medische behandelingen .
Aangenomen wordt dat medische zorgverleners procedures claimen die medisch noodzakelijk zijn, terwijl dat niet het geval is. Om Medicare-kosten te verlagen en het Medicare Trust Fund te behouden, hebben ze zich specifiek gericht op vijf categorieën poliklinische procedures.
Ooglidcorrectie
Wat het is: deze operatie verwijdert losse huid, spieren en / of overtollig vet van de bovenste en / of onderste oogleden.
Hoe vaak Medicare ervoor betaalt: Medicare-claims voor chirurgie van het bovenooglid zijn tussen 2011 en 2012 gestegen tot 49%.
Medisch noodzakelijke redenen voor de procedure: hoewel ooglidcorrectie vaak wordt gebruikt om het uiterlijk van de ogen te verbeteren, kan het ook worden gebruikt om pijnlijke spasmen rond het oog (blefarospasme) te behandelen, om een zenuwverlamming te behandelen, om het zicht te verbeteren wanneer het bovenste ooglid belemmerd wordt. het oog, om complicaties van een andere medische aandoening (bijv. schildklieraandoening) te behandelen, of om de plaatsing van een oogprothese voor te bereiden.
Botulinumtoxine-injecties in het gezicht en de hals
Wat het is: injectie van botulinumtoxine, een derivaat van het neurotoxine van de bacteriënClostridium botulinum, wordt gebruikt om spieren tijdelijk te ontspannen en / of te verlammen.
Hoe vaak Medicare ervoor betaalt: Medicare-claims voor botulinum-injecties in het gezicht zijn tussen 2007 en 2017 met 19,3% gestegen.
Medisch noodzakelijke redenen voor de procedure: hoewel botulinum-injecties vaak worden gebruikt om fijne lijntjes en rimpels te verminderen, kan het ook worden gebruikt om spierspasmen in de nek (cervicale dystonie) te behandelen of om de frequentie van chronische migraine te verminderen bij andere behandelingen. hebben gefaald.
Panniculectomie
Wat het is: bij deze operatie wordt de buikholte verwijderd - overtollige huid en vet dat aan de onderbuik hangt.
Hoe vaak Medicare ervoor betaalt: Medicare-claims voor panniculectomie zijn tussen 2007 en 2017 met 9,2% gestegen.
Medisch noodzakelijke redenen voor de procedure: hoewel een panniculectomie het uiterlijk en de contouren van de buik verbetert, kan het verwijderen van het weefsel nodig zijn om terugkerende huidinfecties (cellulitis) en ulceraties over de pannus aan te pakken die niet effectief zijn behandeld met andere therapieën.
Neuscorrectie
Wat het is: neuscorrectie is een reconstructieve procedure die de vorm en contour van de neus verandert.
Hoe vaak Medicare ervoor betaalt: Medicare-claims voor verbreding van de neusholtes zijn tussen 2016 en 2017 gestegen tot 34,8%.
Medisch noodzakelijke redenen voor de ingreep: Hoewel een neuscorrectie, ook wel neuscorrectie genoemd, vaak wordt gebruikt om het uiterlijk van de neus te verbeteren, kan het ook worden gebruikt om een aangeboren afwijking of traumatisch letsel dat een functionele beperking veroorzaakt te corrigeren of om een chronische neusobstructie die niet effectief kan worden behandeld met een minder invasieve procedure (bijv. septoplastiek).
Aderablatie
Wat het is: deze procedure maakt gebruik van gerichte chemische, laser- of radiofrequentiebehandelingen om vergrote aderen af te sluiten en bloed af te leiden naar nabijgelegen gezonde aderen.
Hoe vaak Medicare ervoor betaalt: Medicare-claims voor aderablatie zijn tussen 2007 en 2017 met 11,1% gestegen.
Medisch noodzakelijke redenen voor de procedure: hoewel aderablatie vaak wordt gebruikt om het uiterlijk van spataderen en spataderen te verbeteren, kan het ook worden gebruikt om aderen te behandelen die huidzweren veroorzaken, om de frequentie van oppervlakkige tromboflebitis bij iemand met terugkerende symptomen te verminderen, en om ernstige pijn en zwelling aan te pakken die ondanks medicatie aanhoudt.
Voorafgaand autorisatieproces
CMS heeft een protocol opgesteld voor voorafgaande toestemming voor de vijf hierboven genoemde categorieën poliklinische procedures. Het protocol begon op 1 juli 2020 en vereist dat het ziekenhuis goedkeuring krijgt voordat de procedure wordt uitgevoerd. Dit omvat het verstrekken van medische dossiers aan Medicare voor beoordeling.
Op basis van die medische gegevens zal een Medicare Administrative Contractor (MAC) bepalen of de procedure medisch noodzakelijk is. Een MAC is een particuliere aannemer die is toegewezen om Medicare-claims in een aangewezen gebied van het land te verwerken.
Verwijzend naar gevestigde zorgstandaarden en richtlijnen van gespecialiseerde organisaties, zal elke MAC zijn eigen definitie vaststellen voor wat een specifieke procedure medisch noodzakelijk maakt. Voorafgaande autorisatieverzoeken worden door MAC's binnen 10 dagen verwerkt, hoewel een verzoek kan worden versneld voor situaties met een hoog risico.
Een procedure die door de MAC medisch noodzakelijk wordt geacht, krijgt een bevestiging en moet worden gedekt door Medicare. Als een voorafgaande toestemming wordt gevraagd maar niet bevestigt, zal Medicare de betaling voor de procedure weigeren, maar het ziekenhuis en eventuele zorgverleners kunnen een beroep doen op dekking nadat de procedure is uitgevoerd.
Als vooraf geen toestemming wordt gevraagd, zal Medicare hiervoor niet betalen en komt het niet in aanmerking voor beroep.
Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van dit protocol voor voorafgaande toestemming, omdat het u kan kosten. Als het ziekenhuis geen bevestiging heeft gekregen via een voorafgaande toestemming voor een van deze procedures, kan u worden gevraagd om een Advance Beneficiary Notice (ABN) te ondertekenen.
Dat zou een erkenning zijn dat Medicare de procedure mogelijk niet dekt en dat u ermee instemt om voor alle diensten uit eigen zak te betalen. Weet wat uw rechten zijn voordat u het ondertekent. Vraag of een voorafgaande toestemming is aangevraagd, of deze is bevestigd en of deze in aanmerking komt voor een Medicare-beroep.
Een beslissing nemen over een mogelijk dure procedure zonder de volledige openheid van de verwachte kosten te krijgen, is niet alleen oneerlijk, maar ook onethisch.
Een woord van Verywell
Medicare dekt geen operaties om cosmetische redenen. Als een ingreep echter een medische indicatie heeft, mogen ze ervoor betalen. Als u een ooglidcorrectie, botulinumtoxine-injectie in gezicht of hals, panniculectomie, neuscorrectie of aderablatie gaat ondergaan, vraag dan uw arts of er voorafgaande toestemming is aangevraagd voordat u de procedure uitvoert. Dit zal u laten weten of Medicare het zal dekken en hoeveel u naar verwachting uit eigen zak betaalt.
