Wanneer verzekeraars claims voor niet-spoedeisende zorg weigeren

Als je zojuist je vinger in een tafelzaag hebt afgesneden, is het vrij duidelijk dat de eerste hulp je volgende stop moet zijn. Maar niet alle noodsituaties zijn zo duidelijk.

Spoedeisende hulp is de duurste plek om medische behandeling te krijgen, dus voor niet-spoedeisende situaties willen verzekeraars dat hun leden gebruik maken van andere, goedkopere locaties, waaronder spoedeisende zorgcentra of het kantoor van een eerstelijnszorgverlener. Wanneer patiënten gebruik maken van niet-ER-faciliteiten, is dit minder duur voor de verzekeraar, en dat vertaalt zich in lagere totale zorgkosten - en lagere verzekeringspremies - voor iedereen. Maar in het geval van een levens- of ledematenbedreigende situatie, is een eerstehulpafdeling waarschijnlijk de enige plek die goed is uitgerust om bepaalde situaties aan te pakken.

En het raadsel is dat de meeste mensen niet zijn opgeleid in spoedeisende geneeskunde, dus als je twijfelt over de ernst van een medische situatie, lijkt voorzichtigheid geboden (d.w.z. naar de eerste hulp gaan) over het algemeen de meest voorzichtige oplossing.

Anthem zorgt voor controverse met nieuwe ER-regels

De meeste verzekeraars betalen die reizen naar de eerste hulp. Maar Anthem heeft controverse veroorzaakt met nieuwe regels in zes staten (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire en Kentucky) die de kosten van SEH-bezoeken aan de patiënt verschuiven als uit een beoordeling van de claim blijkt dat de situatie geen noodgeval was. ten slotte.

Een door Vox geprofileerde patiënt ging naar de eerste hulp in Kentucky met slopende buikpijn en koorts. Haar moeder, een voormalige verpleegster, had haar geadviseerd om naar de eerste hulp te gaan, omdat haar symptomen verband hielden met blindedarmontsteking, wat wordt beschouwd als een medisch noodgeval. Maar het bleek dat ze in plaats daarvan cysten in de eierstokken had, iets dat pas werd vastgesteld nadat medische zorg op de eerste hulp was verleend.

Anthem stuurde haar vervolgens een rekening van meer dan $ 12.000, waarin hij zei dat haar claim was afgewezen omdat ze de eerste hulp had gebruikt voor niet-spoedeisende zorg. De patiënt ging in beroep en merkte op dat ze niet kon weten dat haar pijn geen noodgeval was totdat de SEH-artsen haar diagnosticeerden. Uiteindelijk, na haar tweede beroep (en nadat de patiënt haar verhaal met Vox had besproken), betaalde Anthem de rekening.

ER-rekeningen veroorzaken vaak hoofdpijn

De nieuwe regels van Anthem hebben veel krantenkoppen gegenereerd, maar medische verrassingsrekeningen veroorzaakt door een reis naar de Eerste Hulp zijn niet nieuw.

Sommige staten hebben vergelijkbare regels voor Medicaid-ingeschrevenen, met hogere copays voor niet-spoedeisende hulp van de eerste hulp (hoewel in overeenstemming met de Medicaid-regels de copays nog steeds nominaal zijn in vergelijking met de kosten van de zorg die in de ER wordt geboden).

En mensen die onbedoeld terechtkomen op een SEH die buiten het netwerk van hun verzekeringsplan valt, kunnen aanzienlijke medische rekeningen krijgen, ondanks het feit dat de ACA niet-grootvaderlijke gezondheidsplannen vereist om spoedeisende hulp buiten het netwerk te dekken alsof het binnen het netwerk is. netwerk.

Die claims zijn lang onder de loep genomen, waarbij de verzekeraars dubbel hebben gecontroleerd of de zorg daadwerkelijk een noodgeval was, voordat de rekeningen voor hulpdiensten buiten het netwerk werden betaald. En zelfs als de verzekeraar de claim betaalt alsof deze in het netwerk zit, is de out-of-network ER niet verplicht om de betaling van de verzekeraar als volledige betaling te accepteren, aangezien de ER geen contract heeft met de verzekeraar en in evenwicht kan blijven. de patiënt factureren voor het deel van de rekening dat overblijft nadat de verzekeraar heeft betaald. Als het een in-netwerkfaciliteit was, zou de SEH een deel van de rekening moeten afschrijven, onder de voorwaarden van het contract met de verzekeraar. Maar er is geen dergelijke vereiste voor faciliteiten buiten het netwerk, tenzij een staat zijn eigen regels heeft ingevoerd.

De aard van spoedeisende zorg maakt het voor patiënten moeilijk om door verzekeringshoepels te springen die anders redelijk eenvoudig zouden zijn. In niet-noodsituaties bellen mensen routinematig hun verzekeringsmaatschappij om te vragen naar voorafgaande toestemming of nemen ze contact op met een huisarts of verpleegkundige hotline om te zien welke zorg wordt aanbevolen. Maar in een noodgeval - of wat een noodgeval lijkt te zijn, vanuit het perspectief van de patiënt - kunnen die dingen over het hoofd worden gezien.

En voor het grootste deel is dat de manier waarop het hoort te zijn. Als uw echtgenoot een beroerte heeft, hoeft u zich geen zorgen te maken over het bellen van uw verzekeringsmaatschappij - u moet het alarmnummer bellen of zo snel mogelijk naar de eerste hulp gaan.

Maar als consumenten verhalen horen over verzekeraars die ER-rekeningen weigeren omdat de verzekeraar de situatie later niet als een noodgeval beschouwde, is dat begrijpelijkerwijs zorgwekkend. De patiënt in het Vox-artikel merkte op dat na de ervaring die ze had met haar ER-rekening en de ontkenning van de Anthem claim, ze in de toekomst 'naar de eerstelijnszorg zal gaan en dat ze [haar] in een ambulance zullen moeten dwingen om te gaan naar de eerste hulp. "

Begrijp uw beleid voordat het een noodgeval is

Hoe meer u weet over hoe uw ziektekostenverzekering werkt, hoe beter u voorbereid zult zijn op situaties waarin u uiteindelijk uw dekking moet gebruiken. De eerste stap is dus om uw beleid zorgvuldig te lezen en te begrijpen. Mensen stoppen het meestal in een la en vergeten het totdat ze het nodig hebben, maar daar is in een noodsituatie geen tijd voor. Dus, in een tijd waarin u niet te maken heeft met een onmiddellijke behoefte aan gezondheidszorg, ga dan zitten met uw polis en zorg ervoor dat u het volgende begrijpt:

• De aftrekbare en contante kosten van uw plan, en eventuele copay die van toepassing is op ER-bezoeken (merk op dat sommige polissen afzien van de copay als u via de ER in het ziekenhuis wordt opgenomen, en de kosten zullen in plaats daarvan zijn van toepassing op uw eigen risico - dit zijn het soort dingen dat u van tevoren wilt begrijpen, dus bel uw verzekeringsmaatschappij en stel vragen als u niet zeker weet hoe uw plan werkt).
• Of uw plan dekking biedt voor zorg buiten het netwerk, en zo ja, of er een plafond is voor uw kosten voor zorg buiten het netwerk. Als er bovendien meer dan één ER in uw regio is, moet u bepalen welke in het netwerk van uw plan staan ​​en welke niet, aangezien u zich daar in een noodsituatie niet zorgen over wilt maken.
• Of uw plan een regel heeft die zou resulteren in een weigering van een claim voor niet-noodgevallen gebruik van de ER. Als dat het geval is, maak uzelf dan vertrouwd met de definitie van uw verzekeraar van noodgevallen versus niet-noodgevallen. Als de richtlijnen niet duidelijk lijken, neem dan contact op met uw verzekeraar om dit met hen te bespreken, zodat u begrijpt wat er van u wordt verwacht in termen van het soort voorziening dat u in verschillende situaties zou moeten gebruiken (Anthem schetste de richtlijnen in een brief die zij stuurden). aan leden in 2017, toen hun nieuwe regels in verschillende staten van kracht werden).
• Wat de vereisten van uw verzekeraar zijn in termen van voorafgaande toestemming voor volgende medische procedures die voortvloeien uit een SEH-bezoek.

Wat moet u doen als u een onverwachte ER-rekening krijgt?

Als u na een bezoek aan de eerste hulp een hogere rekening krijgt dan verwacht, neem dan contact op met uw verzekeraar en zorg ervoor dat u alles over de rekening begrijpt. Is het een saldorekening van een hulpverlener buiten het netwerk? Of gaat het om een ​​weigering van een claim omdat uw verzekeraar uw situatie niet als een noodgeval heeft beschouwd? De eerste komt veel vaker voor, maar het is helaas ook een situatie waarin de patiënt minder verhaalsmogelijkheden heeft.

Als u een saldofactuur heeft ontvangen van een buiten het netwerk gelegen ER (dwz uw verzekeraar heeft een deel van de claim betaald, maar de ER brengt u de rest in rekening en schrijft geen kosten af ​​omdat ze geen contract hebben met uw verzekeraar), zijn er een paar dingen die u wilt doen:

• Neem contact op met de verzekeringsafdeling van uw staat om te zien of er wetten of voorschriften voor consumentenbescherming in uw land zijn die betrekking hebben op saldofacturering in noodsituaties. Er is geen federale regelgeving die saldofacturering van providers buiten het netwerk verhindert, maar sommige staten hebben het probleem aangepakt.
• Als er niets is dat uw staat kan doen, neem dan rechtstreeks contact op met de hulpverlener buiten het netwerk en kijk of ze met u zullen onderhandelen. Mogelijk zijn ze bereid om een ​​kleiner bedrag als volledige betaling te accepteren.

Als u een kennisgeving heeft ontvangen dat uw claim is afgewezen omdat uw verzekeraar heeft vastgesteld dat uw situatie geen noodsituatie was (en u gelooft dat het inderdaad een noodsituatie was of ten minste een situatie waarin een verstandig persoon het zou overwegen) een noodgeval), heeft u meer speelruimte in de beroepsprocedure:

• Als uw plan geen grandfathering heeft, garandeert de ACA u het recht op een interne beroepsprocedure en als de verzekeraar uw claim nog steeds afwijst, heeft u ook toegang tot een externe beoordeling door een onafhankelijke derde partij.
• U kunt beginnen door het interne beroepsproces bij uw verzekeraar te starten en ook door contact op te nemen met de verzekeringsafdeling van uw staat om te zien of zij advies voor u hebben.
• Houd bij wat er gebeurt tijdens het beroepsproces, inclusief de namen van mensen met wie u spreekt en alle berichten die u van uw verzekeraar ontvangt. U wilt ook het ziekenhuis op de hoogte houden, omdat zij mogelijk aanvullende informatie aan de verzekeringsmaatschappij moeten verstrekken om aan te tonen dat uw situatie een reis naar de eerste hulp rechtvaardigde.
• Als de interne en externe beroepen niet slagen, moet u de situatie met het ziekenhuis bespreken. Ze zijn misschien bereid om hun rekening te verlagen of een beheersbaar betalingsplan op te stellen.

De controverse rond verrassingsrekeningen voor ER

Het nieuws van Anthem's nieuwe ER-richtlijnen in Georgia, Indiana, Missouri en Kentucky in 2017, en vervolgens in Ohio en New Hampshire in 2018, stuitte op verontwaardiging van patiënten en voorstanders van consumenten. Het American College of Emergency Physicians duwde terug met een video die was gemaakt om de tekortkomingen in een systeem te benadrukken dat patiënten in wezen opdraagt ​​te begrijpen wat wel en niet een noodgeval is, terwijl sommige situaties eenvoudigweg niet kunnen worden beoordeeld zonder tests uit te voeren.

En een analyse van JAMA Network gaf aan dat als het beleid van Anthem door alle commerciële verzekeraars zou worden aangenomen, claims mogelijk zouden kunnen worden geweigerd voor een op de zes bezoeken aan de spoedeisende hulp.

Anthem heeft gezegd dat hun aanpak is gebaseerd op taal die al in hun contracten stond en dat de 'prudent leek'-standaard altijd is gebruikt, maar nu wordt gehandhaafd (dat wil zeggen, als een' voorzichtige leek 'het als een noodgeval zou beschouwen, een noodgeval) Maar dit is duidelijk een controversiële zet. Patiënten, medische zorgverleners en voorstanders van consumenten maken zich zorgen dat de praktijk zich naar meer verzekeraars zou kunnen verspreiden, waardoor patiënten (op een zeer ongelegen moment) besluiteloos zijn over het al dan niet zoeken naar zorg in de SEH, wat kan leiden tot mogelijk slechtere gezondheidsresultaten. Maar Anthem, en misschien andere verzekeraars die zullen volgen, is gericht op het beteugelen van de kosten van gezondheidszorg - een taak waar vrijwel iedereen het over eens is, is noodzakelijk, maar weinigen zijn het erover eens hoe deze moet worden volbracht.

En hoewel het weigeren van claims voor met terugwerkende kracht vastgesteld niet-spoedeisend gebruik van de SEH verwarring en bezorgdheid wekt, is de kwestie van medische verrassingsrekeningen na een bezoek aan de SEH een voortdurend probleem dat veel ouder is dan het nieuwe beleid van Anthem. In sommige gevallen hebben afzonderlijke staten zich ingespannen om het probleem aan te pakken, maar het blijft een probleem in veel delen van het land.

Hoewel de oplossingen voor de hand liggen als ze worden bekeken vanuit het perspectief van een patiënt of voorstander van consumenten, is het een uitdaging om alle belanghebbenden aan boord te krijgen. Voorlopig moeten consumenten zo goed mogelijk begrijpen hoe hun dekking werkt en wat hun beroepsrecht is als ze na een bezoek aan de Eerste Hulp een onverwachte rekening krijgen.