Hoe longembolie wordt behandeld

Wanneer wordt vastgesteld dat een persoon een acute longembolie heeft gehad, hangt de juiste behandeling af van het feit of zijn cardiovasculaire status stabiel of onstabiel is.

Voor relatief stabiele mensen

Hoewel longembolie behoorlijk eng klinkt, zijn veel mensen bij wie de aandoening is vastgesteld, in staat om hun cardiovasculaire gezondheid effectief te beheren, vooral als de aandoening vroegtijdig wordt opgemerkt. Stabiele mensen met longembolie zijn bij bewustzijn en alert, en hun bloeddruk is niet gevaarlijk laag.

Bij deze mensen wordt de behandeling met anticoagulantia (bloedverdunners) meestal meteen gestart.

Behandelrichtlijnen die in 2020 door de American Society of Hematology (ASH) zijn vrijgegeven, bevelen voorwaardelijk aan dat mensen in een relatief stabiele toestand met een ongecompliceerde longembolie effectief thuis kunnen worden behandeld in plaats van in het ziekenhuis.

Eerste 10 dagen

Gedurende de eerste 10 dagen nadat de longembolie is opgetreden, bestaat de behandeling uit een van de volgende anticoagulantia:

• Heparine met laag molecuulgewicht (LMW), zoals Lovenox of Fragmin, dit zijn gezuiverde derivaten van heparine die kunnen worden toegediend via huidinjectie in plaats van intraveneus
• Arixtra (fondaparinux), een ander subcutaan toegediend heparine-achtig medicijn
• Niet-gefractioneerde heparine, ‘ouderwetse’ heparine die intraveneus wordt toegediend
• Xarelto (rivaroxiban) of Eliquis (apixaban), twee van de "nieuwe orale anticoagulantia" (NOAC) die een orale vervanger zijn voor Coumadin (warfarine)

Al deze medicijnen werken door het remmen van stollingsfactoren, eiwitten in het bloed die trombose bevorderen.

Tegenwoordig gebruiken de meeste artsen Xarelto of Eliquis tijdens de eerste 10 dagen van de therapie bij mensen die orale medicatie kunnen gebruiken. Anders wordt LMW-heparine het meest gebruikt.

10 dagen tot 3 maanden

Na de eerste 10 dagen therapie wordt de behandeling geselecteerd voor therapie op langere termijn.

In de meeste gevallen wordt langdurige therapie gedurende ten minste drie maanden en in sommige gevallen tot wel een jaar voortgezet.

Deze langdurige behandeling bestaat bijna altijd uit een van de NOAC-medicijnen. Voor deze behandelingsfase (dus na de eerste 10 dagen) zijn naast Xarelto en Eliquis ook de NOAC-geneesmiddelen Pradaxa (dabigatran) en Savaysa (edoxaban) goedgekeurd voor gebruik. Bovendien blijft Coumadin een optie voor deze langdurige behandeling.

Onbepaalde behandeling

Bij sommige mensen moet langdurige antistollingstherapie voor onbepaalde tijd worden gebruikt na een longembolie, mogelijk voor de rest van hun leven. Over het algemeen zijn dit mensen die in een van de twee categorieën vallen:

• Mensen die een longembolie of een ernstige diepe veneuze trombose hebben gehad zonder identificeerbare provocerende oorzaak
• Mensen bij wie de provocerende oorzaak waarschijnlijk chronisch is, zoals actieve kanker of een genetische aanleg voor abnormale bloedstolling

Als anticoagulantia niet kunnen worden gebruikt

Bij sommige mensen zijn anticoagulantia geen optie. Dit kan zijn omdat het risico op overmatig bloeden te hoog is of omdat ze ondanks adequate antistollingstherapie een terugkerende longembolie hebben gehad. Bij deze mensen moet een vena cava-filter worden gebruikt.

Een vena cava-filter is een apparaat dat door een katheterisatieprocedure in de inferieure vena cava (de belangrijkste ader die bloed van de onderste ledematen verzamelt en naar het hart aflevert) wordt geplaatst.

Deze vena cava-filters 'vangen' bloedstolsels op die zijn losgebroken en voorkomen dat ze de longcirculatie bereiken.

Vena cava-filters kunnen behoorlijk effectief zijn, maar ze hebben niet de voorkeur boven anticoagulantia vanwege de risico's die het gebruik ervan met zich meebrengt. Deze omvatten trombose op de plaats van het filter (wat kan leiden tot terugkerende longembolie), bloeding, migratie van het filter naar het hart en erosie van het filter.

Veel moderne vena cava-filters kunnen uit het lichaam worden gehaald door een tweede katheterisatieprocedure als ze niet langer nodig zijn.

Voor onstabiele mensen

Voor sommige mensen kan een longembolie een cardiovasculaire catastrofe veroorzaken. Bij deze mensen is de embolus groot genoeg om een ​​ernstige obstructie van de bloedstroom naar de longen te veroorzaken, wat leidt tot cardiovasculaire collaps. Deze mensen vertonen gewoonlijk extreme tachycardie (snelle hartslag) en lage bloeddruk, bleke, zweterige huid en veranderd bewustzijn.

In deze gevallen is een eenvoudige antistollingstherapie - die voornamelijk werkt door bloedstolsels te stabiliseren en verdere stolling te voorkomen - niet voldoende. In plaats daarvan moet er iets worden gedaan om de reeds opgetreden embolie te doorbreken en de longcirculatie te herstellen.

Trombolytische therapie ("Clot Busters")

Bij trombolytische therapie worden intraveneuze geneesmiddelen toegediend die reeds gevormde stolsels "lyseren" (verbreken). Door een groot bloedstolsel (of stolsels) in de longslagader af te breken, kunnen ze de bloedsomloop van een persoon herstellen.

De geneesmiddelen die worden gebruikt bij trombolytische therapie (ook bekend als fibrinolytische geneesmiddelen omdat ze werken door fibrine in stolsels te verstoren) hebben een aanzienlijk risico op bloedingscomplicaties, dus ze worden alleen gebruikt als een longembolie onmiddellijk levensbedreigend is.

De trombolytische middelen die het meest worden gebruikt voor ernstige longembolie, zijn Activase (alteplase), Streptase (streptokinase) en Kinlytic (urokinase).

In de bijgewerkte ASH-behandelingsrichtlijnen van 2020 wordt trombolytische therapie aanbevolen, gevolgd door antistolling in plaats van alleen antistolling bij patiënten met longembolie en een onstabiele cardiovasculaire aandoening.

Embolectomie

Als trombolytische therapie niet kan worden toegepast omdat het risico op overmatig bloeden te hoog wordt geacht, kan een poging tot embolectomie worden ondernomen. Een embolectomieprocedure probeert mechanisch een groot stolsel in de longslagader op te breken, hetzij door een operatie of door een katheterprocedure.

De keuze tussen een kathetergebaseerde of chirurgische embolectomie hangt meestal af van de beschikbaarheid van artsen die ervaring hebben met een van deze procedures, maar in het algemeen heeft een kathetergebaseerde embolectomie de voorkeur omdat deze meestal sneller kan worden uitgevoerd.

Een embolectomieprocedure van beide typen brengt altijd grote risico's met zich mee - inclusief het scheuren van de longslagader, met harttamponnade en levensbedreigende bloedspuwing (bloeding in de luchtwegen).

Embolectomie wordt dus meestal alleen uitgevoerd bij mensen die als extreem onstabiel worden beschouwd en die een zeer hoog risico op overlijden hebben zonder onmiddellijke effectieve behandeling.