PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
De term 'gezondheidsplan met een hoog eigen risico' klinkt waarschijnlijk vrij vanzelfsprekend. Maar het is eigenlijk een officiële term die de IRS definieert - het betekent niet zomaar een gezondheidsplan met een hoog eigen risico.Hoog aftrekbare gezondheidsplannen - vaak aangeduid als HDHP's - moeten aan drie regels voldoen:
- Het eigen risico moet minimaal een bepaald bedrag zijn, elk jaar vastgesteld door de IRS. Voor 2021 is het minimale eigen risico $ 1.400 voor een alleenstaande en $ 2.800 voor een gezin, beide zijn ongewijzigd ten opzichte van 2020. (Familie HDHP-dekking betekent alleen dat het plan ten minste één ander gezinslid dekt naast de primaire verzekerde.)
- Het contante maximum mag niet hoger zijn dan een bepaald bedrag, dat elk jaar door de IRS wordt vastgesteld. Voor 2021 is het maximale eigen risico op een HDHP $ 7.000 voor een enkele persoon en $ 14.000 voor een gezin. Deze bedragen zijn hoger dan de respectieve limieten van $ 6.900 en $ 13.800 die van toepassing waren in 2020, maar een stuk lager dan de algemene maximale out-of-pocket-limieten die van toepassing zijn op plannen die geen HDHP's zijn.
- Het plan kan niet betalen voor niet-preventieve diensten voordat het minimale eigen risico is bereikt. Dit betekent dat niet-preventieve kantoorbezoeken en recepten volledig door de patiënt moeten worden betaald (maar tegen het overeengekomen tarief van het gezondheidsplan, dat over het algemeen lager is dan het bedrag dat de medische zorgverlener in rekening brengt). niet-preventieve diensten zijn geen HDHP, zelfs niet als het voldoet aan de eigen risico- en maximumvereisten (dat komt omdat bij copays de patiënt een vast bedrag moet betalen - bijvoorbeeld $ 25 of $ 50 - en dan betaalt de verzekeraar de rest van de kosten). de rekening; dit is niet toegestaan voor niet-preventieve zorg op een HDHP totdat de deelnemer aan het minimum eigen risico heeft voldaan). Maar de IRS heeft de lijst met diensten die onder een HDHP als preventieve zorg kunnen worden beschouwd, uitgebreid en staat ook plannen toe om pre-aftrekbare voordelen te bieden voor COVID-testen en -behandeling, terwijl ze toch hun HDHP-status behouden.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Een gezondheidsplan met een hoog eigen risico is niet hetzelfde als een rampzalig gezondheidsplan. "Catastrofaal" is een term die in het verleden werd gebruikt om elk gezondheidsplan met hoge contante kosten te beschrijven, maar de ACA heeft er een specifieke definitie voor opgesteld. Catastrofale gezondheidsplannen zijn alleen beschikbaar voor mensen onder de 30 jaar en voor mensen met ontberingen die zijn vrijgesteld van het individuele mandaat van de ACA. En catastrofale plannen kunnen nooit HDHP's zijn, omdat ze betrekking hebben op drie niet-preventieve kantoorbezoeken die vooraf aftrekbaar zijn en -of-pocket-blootstelling die hoger is dan de limieten die zijn opgelegd voor HDHP's.
U hebt een HDHP nodig om bij te dragen aan een HSA
Als u wilt kunnen bijdragen aan een healthspaarrekening (HSA), moet u dekking hebben onder een HDHP, en nogmaals, dat betekent niet zomaar een plan met een hoog eigen risico. Dit kan een punt van verwarring zijn, aangezien mensen soms aannemen dat ze kunnen bijdragen aan een HSA zolang hun gezondheidsplan een hoog eigen risico heeft - maar het moet een echte HDHP zijn die de IRS-regels voor dat type plan volgt.
Behalve dat u HDHP-dekking heeft, kunt u ook geen ander aanvullend gezondheidsplan hebben (met beperkte uitzonderingen voor aanvullende dekking) en er kan niet worden geclaimd dat u afhankelijk bent van de belastingaangifte van iemand anders. Als u aan deze regels voldoet, u wordt geacht in aanmerking te komen voor HSA, wat betekent dat u bijdragen kunt doen aan een HSA (of iemand anders, inclusief een werkgever, kan namens u bijdragen aan uw HSA).
Er is een speciale regel die een persoon toestaat om de maximale jaarlijkse bijdrage aan een HSA te leveren als ze zich halverwege het jaar inschrijven voor een HDHP (zelfs als het pas op 1 december is), maar dan moeten ze gedekt blijven onder een HDHP voor het volledige volgende Anders kunnen er geen HSA-bijdragen worden gedaan voor een maand waarin u niet in aanmerking komt voor HSA. Dus als u bijvoorbeeld 65 wordt en zich inschrijft voor Medicare, moet u stoppen met bijdragen aan uw HSA, zelfs als u doorgaat met werken en u nog steeds bent ingeschreven voor de HDHP van uw werkgever.
Eigen risico op niet-HDHP's is snel gestegen
Aangezien de eigen risico's op alle gezondheidsplannen in de loop der jaren zijn toegenomen, zijn de minimale eigen risico's voor HDHP's niet echt zo "hoog" meer, vergeleken met de eigen risico's voor niet-HDHP's.
HSA's en de regels voor HDHP's werden gecreëerd onder de Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act in 2003, en kwamen voor het eerst beschikbaar voor consumenten in 2004. Op dat moment was het minimale eigen risico voor HDHP $ 1.000 voor een enkele persoon en $ 2.000 voor gezinsdekking. Sindsdien is het minimale eigen risico voor HDHP met 40% gestegen tot respectievelijk $ 1.400 en $ 2.800 voor 2021 (ongewijzigd ten opzichte van 2020, maar hoger dan in voorgaande jaren).
Maar als we kijken naar de eigen risico's in het algemeen, zijn ze veel significanter gestegen. In 2006 bedroeg het gemiddelde eigen risico bij een door de werkgever gesponsord plan slechts $ 303. In 2019 was het met bijna 450% gegroeid tot $ 1.655, hoewel het in 2020 licht gedaald tot $ 1.644.
Het gemiddelde eigen risico op alle soorten door de werkgever gesponsorde plannen is dus veel sneller gestegen dan het minimum eigen risico voor HDHP's, en bereikt een punt waarop het gemiddelde eigen risico op een door de werkgever gesponsord plan (inclusief plannen die geen HDHP's zijn) nu hoger is dan het minimum. toegestaan eigen risico voor een HDHP ($ 1.644 versus $ 1.400).
En op de individuele markt zijn voor mensen die hun eigen ziektekostenverzekering kopen, het gemiddelde eigen risico zelfs nog hoger: voor mensen die hun eigen dekking buiten de beurs kopen, zijn het gemiddelde eigen risico voor één persoon hoger dan $ 4.000. ) resulteren in lagere eigen risico's voor ongeveer de helft van de mensen die hun plannen in de uitwisseling kopen, maar de gemiddelde eigen risico's in de uitwisseling zijn aanzienlijk voor mensen die niet in aanmerking komen voor MVO.
In de meeste gevallen - zowel voor door de werkgever gesponsorde plannen als voor individuele marktplannen - hebben HDHP's de neiging om eigen risico's te hebben die hoger zijn dan de door de IRS toegestane minima. maar het is duidelijk dat het gemiddelde eigen risico voor alle plannen nu ruimschoots binnen het bereik van "hoog eigen risico" ligt als het gaat om de specifieke vereisten voor zware lasten.
Dus hoewel het concept van een hoog eigen risico eng kan lijken, zijn deze plannen zeker het overwegen waard als je er een als optie hebt, vooral als je de middelen hebt om bij te dragen aan een HSA en de belastingvoordelen te plukken die daarbij horen. Het eigen risico is misschien niet zo hoog als u verwacht, en zoals we in een oogwenk zullen bespreken, kan het out-of-pocket-maximum op een HDHP lager zijn dan het out-of-pocket-maximum op de andere beschikbare plannen voor u.
Lagere out-of-pocket maxima met HDHP's
Toen HDHP's debuteerden in 2004, beperkten de IRS hun maximale eigen risico tot $ 5.000 voor een enkele persoon en $ 10.000 voor een gezin. Deze limieten worden elk jaar geïndexeerd voor inflatie. In de loop van 17 jaar zijn ze met 40% gestegen tot respectievelijk $ 7.000 en $ 14.000 vanaf 2021.
In 2004 waren er geen limieten aan hoe hoog de eigen maxima zouden kunnen zijn voor andere soorten ziektekostenverzekering - HDHP's waren uniek in termen van het hebben van een federaal vastgestelde limiet voor hoe hoog het eigen risico van een ingeschrevene was. blootstelling zou kunnen zijn. En hoewel door de werkgever gesponsorde plannen vaak een vrij genereuze dekking hadden met beperkte contante kosten, was het niet ongebruikelijk om vijfcijferige contante limieten op de individuele markt te zien voor mensen die hun eigen ziektekostenverzekering kochten. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
Maar vanaf 2014 implementeerde de Affordable Care Act limieten voor in-netwerk out-of-pocket kosten voor alle plannen die niet grootmoeder of grandfather waren. Deze limieten worden jaarlijks geïndexeerd, dus de out-of-pocket maxima zijn toegestaan onder de ACA zijn elk jaar toegenomen.
Maar de formule die wordt gebruikt om de algemene limiet voor out-of-pocket-maxima te indexeren, is niet dezelfde als de formule die wordt gebruikt om de limiet voor out-of-pocket-maxima voor HDHP's te indexeren. In 2014 waren de twee limieten hetzelfde. De limiet op out-of-pocket maxima die dat jaar van toepassing was op HDHP's was $ 6.350 voor een enkele persoon en $ 12.700 voor een gezin, en diezelfde limieten waren ook van toepassing op niet-HDHP's.
Maar van 2014 tot 2021 is het algemene plafond voor contante kosten voor niet-HDHP's met bijna 35% gestegen tot $ 8.550 voor één persoon en $ 17.100 voor een gezin. -of-pocket-maxima voor HDHP's zijn met slechts 10% gestegen, tot $ 7.000 voor één persoon en $ 14.000 voor een gezin.
Als gevolg hiervan zullen mensen die winkelen op de individuele markt voor ziektekostenverzekeringen de neiging hebben om ten minste een paar niet-HDHP's te zien die hogere eigen risico's en contante maxima hebben - en lagere premies - dan de beschikbare HDHP's. En mensen die zich inschrijven voor een gezondheidsplan van een werkgever, kunnen ontdekken dat de maximale directe blootstelling aan de HDHP-optie (als die beschikbaar is) lager kan zijn dan de maximale directe blootstelling aan de meer traditionele regeling opties.
Dit kan contra-intuïtief zijn, aangezien we de neiging hebben om HDHP's te beschouwen als de goedkope, hoogaftrekbare optie. Maar de dynamiek van de regels voor out-of-pocket-limieten heeft er langzamerhand toe geleid dat HDHP's in de meeste gebieden niet langer de goedkoopste plannen zijn. En hoewel HDHP's vaak de goedkoopste plannen zijn die door werkgevers worden aangeboden, is het niet ongebruikelijk om hogere totale contante kosten te zien voor de niet-HDHP-opties (in combinatie met een vooraf aftrekbare dekking voor niet-preventieve zorg - er is altijd een afweging).
HDHP Pre-aftrekbare zorg en services
Volgens de voorwaarden van de ACA en daaropvolgende federale regelgeving moeten alle gezondheidsplannen zonder grandfather volledig een specifieke lijst van preventieve zorg dekken zonder kostendeling voor de verzekerde. Dat betekent dat de preventieve zorg moet worden gedekt vóór het eigen risico. , en er kunnen geen copays of co-assurantie in rekening worden gebracht.
Maar voorheen mochten HDHP's de gezondheidszorg van leden niet betalen totdat het minimale eigen risico (dat wil zeggen ten minste $ 1.400 in 2021) was bereikt. Daarom heeft de IRS in 2013 regelgevende richtlijnen uitgevaardigd om te verduidelijken dat een gezondheidsplan kan voldoen aan de regels voor preventieve zorg van de ACA en toch een HDHP kan zijn. Als gevolg daarvan dekken HDHP's preventieve zorg op dezelfde manier als andere gezondheidsplannen: eigen risico, en zonder dat het lid iets hoeft te betalen voor de dienst (als andere diensten dan de aanbevolen preventieve zorg worden verleend, moet het lid de volledige kosten betalen - tegen het door het netwerk overeengekomen tarief - als ze nog niet hebben voldaan aan de eigen risico).
De IRS-regel die HDHP's toestaat om een vooraf aftrekbare dekking te bieden, is alleen van toepassing op preventieve zorg die is opgelegd door de federale overheid (hoewel, zoals hieronder beschreven, deze regels enigszins zijn versoepeld vanaf 2019 en opnieuw in 2020 om de COVID-pandemie aan te pakken) . Dat kan een conflict van regels veroorzaken wanneer staten verder gaan dan wat de federale overheid vereist.
Federale regels definiëren bijvoorbeeld alle soorten anticonceptie voor vrouwen (inclusief afbinden van de eileiders) als preventieve zorg, dus ze worden volledig gedekt door gezondheidsplannen zonder grootvader. Maar de federale regels vereisen niet dat verzekeraars vasectomieën voor mannen dekken. En toen sommige staten een vooraf aftrekbare dekking van anticonceptie voor mannen begonnen te eisen, leek het erop dat hun inwoners niet langer zouden kunnen bijdragen aan HSA's, omdat hun gezondheid plannen zouden niet langer als HDHP's worden beschouwd als ze voldeden aan de staatsregels. Om dit aan te pakken, heeft de IRS begin 2018 een overgangsregeling uitgevaardigd, waardoor HDHP's tot eind 2019 een vooraf aftrekbare dekking voor mannelijke anticonceptie kunnen bieden, zonder de HDHP-status te verliezen. Dat gaf de staten de tijd om hun wetten te herzien om vrijstellingen te bieden. voor HDHP's, zodat ze geen zorg hoeven te verlenen - behalve federaal vereiste preventieve diensten - voordat aan het minimum eigen risico is voldaan.
Als u de staatswetgeving met betrekking tot verzekeringsmandaten bekijkt, ziet u vaak speciale regels voor HDHP's. Een wet die in 2020 in New Jersey werd aangenomen, vereist bijvoorbeeld dat gezondheidsplannen de eigen medicijnkosten van een ingeschreven persoon begrenzen op niet meer dan $ 150 / maand vanaf 2021 ($ 250 / maand in het geval van bronzen of catastrofale plannen) Maar het wetsvoorstel heeft een uitzondering voor HDHP's, waarbij wordt opgemerkt dat ze kunnen blijven eisen dat het lid de volledige kosten van voorschriften betaalt totdat aan het federaal vastgestelde minimum eigen risico is voldaan. Als die uitzondering niet in de regel was opgenomen, zouden alle door de staat gereguleerde (dwz dekking die niet zelfverzekerd is) HDHP's in New Jersey hun HDHP-status hebben verloren onder de voorwaarden van deze nieuwe wet, omdat ze dat wel zouden hebben gedaan. beginnen met het dekken van een deel van de medische kosten van hun leden met vooraftrekbaar als en wanneer het lid een duur medicijn nodig heeft.
Hoewel de regels voor vooraf aftrekbare dekking onder HDHP's vrij streng zijn, heeft de IRS op dit punt flexibiliteit getoond. Naast de overgangsregeling voor de dekking van anticonceptie voor mannen, heeft het agentschap in 2019 ook nieuwe regels uitgevaardigd die de lijst met diensten uitbreiden die kunnen worden gedekt als preventieve zorg onder een HDHP.
Onder de nieuwe richtlijnen kan een HDHP een vooraf aftrekbare dekking bieden voor verschillende specifieke behandelingen wanneer patiënten bepaalde specifieke aandoeningen hebben:
- ACE-remmers en / of bètablokkers kunnen worden vergoed voor patiënten met congestief hartfalen of coronaire hartziekte.
- Statines en LDL-cholesterol (low-density lipoprotein) testen kunnen worden gedekt voor patiënten met hartaandoeningen.
- Bloeddrukmeters kunnen worden gedekt voor patiënten met hypertensie
- ACE-remmers, glucoseverlagende middelen (inclusief insuline), retinopathiescreening, glucometers, hemoglobine A1c-testen en statines kunnen worden gedekt voor patiënten met diabetes.
- Inhalatoren en piekstroommeters kunnen worden gedekt voor patiënten met astma
- Antiresorptieve therapie kan worden vergoed voor patiënten met osteoporose of osteopenie.
- International Normalised Ratio (INR) -testen kunnen worden gedekt voor patiënten met een leveraandoening of bloedingsstoornissen.
- Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) kunnen worden vergoed voor patiënten met depressie.
Voor de duidelijkheid: HDHP's zijn dat nietverplichtom een van deze diensten aftrekbaar te maken, aangezien deze geen deel uitmaken van het mandaat van de ACA voor preventieve zorg. Dus zowel HDHP's als niet-HDHP's kunnen nog steeds plannen hebben die kostendeling opleggen, inclusief eigen risico, copays en co-assurantie. Maar de nieuwe IRS-richtlijn geeft HDHP-verzekeraars enige flexibiliteit in termen van het kunnen bieden van een vooraf aftrekbare dekking voor sommige diensten die kunnen helpen de chronische aandoeningen van leden onder controle te houden en hen helpen om op de lange termijn gezonder te blijven.
De IRS publiceerde in 2020 ook richtlijnen die HDHP's in staat stellen COVID-19-tests te dekken zonder kostendeling, evenals behandeling voor COVID-19. De federale overheid en veel deelstaatregeringen eisen dat vrijwel alle ziektekostenverzekeringsplannen betalen voor de kosten van COVID-tests zonder dat het lid copay, eigen risico of co-assurantie moet betalen. Maar er is geen federale vereiste (en zeer weinig staatsvereisten) voor gezondheidsplannen om de kosten van COVID-behandeling volledig te betalen. Sommige verzekeraars zijn vrijwillig overeengekomen om dit te doen, en als deze plannen HDHP's zijn, staan de IRS-richtlijnen hen toe om hun HDHP-status te behouden en tegelijkertijd te betalen voor COVID-behandeling die vooraf aftrekbaar is.
