Hoe het out-of-pocket maximum werkt

Het contante maximum van de ziektekostenverzekering is het grootste bedrag dat u elk jaar moet betalen voor de kosten van uw gezondheidszorg, ervan uitgaande dat u zorg ontvangt die wordt gedekt door uw verzekeringsplan en gebruik maakt van in-netwerk ziekenhuizen en artsen.

Nadat u voldoende eigen risico, eigen bijdrage en co-assurantie heeft betaald om uw eigen maximum te bereiken, betaalt uw zorgverzekeraar de rest van uw medisch noodzakelijke zorg binnen het netwerk voor de rest van dat jaar. (merk op dat Original Medicare geen eigen maximum heeft, dus de informatie in dit artikel is niet van toepassing op Original Medicare).

Hoe het out-of-pocket-maximumMeestalWerken

Laten we eens kijken naar een voorbeeld: u heeft een eigen risico van $ 1.000, een co-assurantie van 20% en een eigen limiet van $ 5.000 per jaar.

Je breekt je enkel. Je wordt die avond geopereerd. Uw operatieplaats wordt geïnfecteerd. U wordt een week in het ziekenhuis opgenomen, ondergaat twee operaties en krijgt thuis nog drie weken intraveneuze antibiotica via de thuiszorg.

Dit is hoe uw rekeningen zouden opstapelenzondereen eigen maximum versusmeteen eigen maximum van $ 5.000:

• Uw rekening voor de eerste hulp is $ 4.000.
• Zonder een eigen limiet betaalt u het eigen risico van $ 1.000 en $ 600 aan co-assurantie.
• Met een eigen limiet betaalt u hetzelfde eigen risico van $ 1.000 en $ 600 aan co-assurantie.
• Uw ziekenhuisrekening is $ 40.000.
• Zonder een eigen limiet betaalt u $ 8000 aan co-assurantie (20%).
• Met een eigen limiet betaalt u slechts $ 3.400. U heeft uw eigen maximum bereikt en u stopt met betalen (het totaal van $ 5.000 komt van uw eigen risico van $ 1000, $ 600 co-assurantie voor het ER-bezoek en $ 3.400 co-assurantie voor de ziekenhuisrekening).
• Uw rekening voor thuiszorg is $ 3.000.
• Zonder een eigen limiet, betaalt u $ 600 aan co-assurantie.
• Met een eigen limiet betaalt u niets. Uw zorgverzekeraar betaalt de volledige kosten van uw thuiszorg omdat u het eigen risico al bereikt heeft.
• De totale kosten van uw gebroken enkel zijn $ 47.000.
• Zonder een eigen limiet betaalt u $ 10.200; uw verzekeraar betaalt $ 36.800.
• Met de eigen limiet betaalt u $ 5.000; uw verzekeraar betaalt $ 42.000.
• Later in het jaar heeft u meer zorg nodig.
• Zonder een eigen limiet zou u de co-assurantie van 20% betalen.
• Met de out-of-pocket-limiet betaalt u niets, omdat u uw eigen maximum voor het jaar al hebt gehaald.

Dit voorbeeld maakt duidelijk hoe belangrijk een eigen maximum is. Zonder dit zou u voor altijd een percentage van uw medische kosten blijven betalen. Maar aangezien vrijwel alle gezondheidsplannen out-of-pocket-caps hebben, krijgen mensen met uitgebreide medische behoeften op een bepaald moment in het jaar 100% dekking van hun gezondheidsplannen en hoeven ze niet opnieuw te beginnen als ze niet meer zijn. pocket kosten tot het volgende jaar.

Out-of-pocket-regels varieerden aanzienlijk vóór 2014

In het bovenstaande voorbeeld heeft uw eigen limiet van $ 5.000 u veel geld bespaard, maar het heeft uw zorgverzekeraar evenveel gekost als u. Voordat de Affordable Care Act federale limieten op out-of-pocket kosten invoerde, gebruikten sommige zorgverzekeraars verschillende strategieën om hun kosten (en premies) zo laag mogelijk te houden. Door deze aanpassingen zijn de kosten van uw zorg meer naar u toe verschoven: u betaalt meer en zij betalen minder. Verzekeraars gebruikten hiervoor drie basistechnieken,die zijn allemaal niet meer toegestaan, dankzij de ACA:

1. Het eigen risico niet meegerekend in het eigen maximum. De eerste techniek maakte het moeilijker voor u om de limiet te bereiken door niet al uw medisch noodzakelijke uitgaven te crediteren voor het eigenlijke maximum. Laten we zeggen dat de regels van uw gezondheidsplan het eigen risico niet hebben gecrediteerd voor uw eigen maximum. Als u een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 en een eigen maximum van $ 5.000 had, zou u eigenlijk $ 6000 moeten betalen voordat uw verzekeraar 100 procent van de kosten begon te incasseren. Een onderzoek uit 2013 door HealthPocket toonde aan dat 38 procent van de particulier gekochte gezondheidsplannen het eigen risico niet crediteerde voor het contante maximum.
2. Copays blijven vereisen nadat het eigen maximum was bereikt. Bij de tweede techniek betaalde de verzekeraar niet 100 procent van uw zorgkosten nadat u uw eigen limiet had bereikt.

• Een gezondheidsplan kan bijvoorbeeld hebben geëist dat u een copay blijft betalen elke keer dat u de dokter bezoekt, ook al had u het eigen risico al bereikt. In dit geval zou het bereiken van het maximum u hebben beschermd tegen het betalen van co-assurantie voor de rest van het jaar, maar niet tegen het betalen van copays.Leer het verschil tussen copays en co-assurantie.
• Sommige gezondheidsplannen hebben medeverzekering van geneesmiddelen op recept uitgesloten van het eigen risico. In dat geval moet u uw deel van de receptkosten blijven betalen, zelfs nadat u uw eigen limiet heeft bereikt. Als je een co-assurantie had van 30% voor medicijnen, en je gebruikte een duur biologisch medicijn dat $ 30.000 per jaar kost, zou je $ 9.000 betalen voor dat medicijn, ook al had je een maximum van $ 5.000 uit eigen zak. [Merk op dat Medicare Part D geen out-of-pocket-maximum heeft, en dat is waar, ongeacht of het plan op zichzelf is gekocht of geïntegreerd met een Medicare Advantage-plan. Dus hoewel Medicare Advantage-plannen nodig zijn om de contante kosten te beperken tot niet meer dan $ 6.700 (oplopend tot $ 7.550 in 2021), is dat exclusief de kosten van medicijnen; de ACA heeft hier geen verandering in gebracht.]

1. Meerdere out-of-pocket maxima binnen hetzelfde beleid. De derde techniek creëerde afzonderlijke out-of-pocket maxima voor verschillende delen van uw ziektekostenverzekering. Het meest voorkomende voorbeeld had een eigen maximum voor geneesmiddelen op recept en een afzonderlijk maximum voor al het andere.

• Nadat u de eigen limiet vandrugs, de verzekeraar dekt 100% van de kosten van uw recepten, maar u bleef uw deel van de niet-medicamenteuze kosten betalen. Nadat je het eigen maximum hebt bereiktvoor alle andere dekking, dekte de verzekeraar 100% van uw niet-medicamenteuze zorgkosten, maar u bleef uw deel van de medicijnkosten betalen, tenzij u ook het contante maximum voor medicijnen had gehaald.
• De ziektekostenverzekeraar dekte pas 100 procent van uw gezondheidszorg als u het had bereiktbeideeigen limieten. Als elke limiet $ 5.000 was, heb je $ 10.000 betaald voordat het gezondheidsplan 100 procent begon te betalen.

Zoals hierboven vermeld, is er nog steeds geen limiet op contante kosten onder Original Medicare of Medicare Part D. De meeste Medicare Advantage-plannen hebben een geïntegreerde Deel D-dekking, maar de medicijnkosten van ingeschreven personen tellen niet mee voor de contante betaling van het plan Dit verschilt van hoe out-of-pocket-limieten werken voor niet-Medicare-plannen: aangezien geneesmiddelen op recept een essentieel gezondheidsvoordeel zijn, worden de contante kosten voor hen meegeteld bij het out-of-pocket-maximum van het plan op niet-Medicare-beleid.

De betaalbare zorgwet en eigen maxima

Deze risicolimiteringstechnieken waren niet alleen verwarrend voor consumenten, maar gaven mensen ook het gevoel dat ze oneerlijk waren behandeld. Immers, als u een eigen maximum van $ 5.000 had, waarom zou u dan $ 9.000 uit eigen zak moeten betalen voor een voorgeschreven medicijn dat onder uw gezondheidsplan viel? Wetgevers reageerden op deze frustratie van de consument door de eigen limieten van de ziektekostenverzekering te reguleren.

De Affordable Care Act maakt eigen maxima minder gecompliceerd. Het stelt een limiet aan hoeveel het contante maximum elk jaar kan zijn (de limiet wordt elk jaar geïndexeerd in de jaarlijkse kennisgeving van uitkeringen en betalingsparameters, gepubliceerd door HHS). Het vereist dat eigen risico's, copays en co-assurantie allemaal worden bijgeschreven op de contante limiet. Met deze eis wordt de nummer één techniek van de zorgverzekeraars geëlimineerd.

De ACA vereist dat gezondheidsplannen 100% van de kosten betalen voor gedekte essentiële gezondheidsvoordelen van in-netwerkaanbieders voor de rest van het jaar zodra de out-of-pocket-limiet is bereikt (merk op dat, hoewel niet door de werkgever gesponsordegrote groepplannen zijn niet specifiek vereist om essentiële gezondheidsvoordelen te dekken, ze zijn verplicht om de contante kosten te beperken voor alle essentiële gezondheidsvoordelen die ze wel dekken, en de meeste grote groepsplannen kiezen ervoor om alle of de meeste essentiële gezondheidsvoordelen te dekken). Deze vereiste elimineert techniek nummer twee.

En de ACA vereist ook plannen om één out-of-pocket-maximum te hebben dat van toepassing is op alle essentiële gezondheidsvoordelen, dus afzonderlijke out-of-pocket-maxima voor geneesmiddelen op recept zijn niet toegestaan ​​- waarbij techniek nummer drie wordt geëlimineerd (zoals hierboven vermeld, is dit niet zijn van toepassing op de dekking van geneesmiddelen op recept onder Medicare Advantage-plannen).

In 2020 mogen gezondheidsplannen zonder grootvader geen eigen maxima hebben van meer dan $ 8.150 voor één persoon, of $ 16.300 voor een gezin (en individuele eigen limieten moeten worden ingebed in gezinsgezondheidsplannen, dus van een alleenstaand gezinslid kan niet worden verlangd dat hij meer dan $ 8.150 betaalt). Zoals altijd het geval is, kunnen gezondheidsplannen out-of-pocket-limieten hebben die ver onder deze bedragen liggen (en veel doen dat wel), maar niet erboven.

Voor 2021 zijn de maximaal toegestane out-of-pocket-limieten $ 8.550 voor een persoon en $ 17.100 voor een gezin.

De ACA creëerde ook een ziektekostenverzekeringssubsidie ​​die het contante maximum voor in aanmerking komende mensen met bescheiden middelen verlaagt. Dit voordeel, een verlaging van de kostendeling genoemd, wordt niet langer gefinancierd door de federale overheid, maar is nog steeds beschikbaar voor alle in aanmerking komende ingeschreven personen die in de uitwisseling individuele / familiale zilveren gezondheidsplannen kopen.

De subsidie ​​en de meeste consumentenbeschermingen van de ACA begonnen op 1 januari 2014. Sommige gezondheidsplannen voor grote groepen hoefden echter niet volledig te voldoen aan de eigen regels tot de planjaren die begonnen op of na 1 januari 2015 ( als ze de medische dekking en de dekking op recept afzonderlijk zouden toedienen, mochten ze in 2014 aparte eigen limieten hebben). En plannen met een grootvader hoeven niet te voldoen aan alle regels van de ACA, dus kunnen ze hun oude regels blijven gebruiken met betrekking tot eigen maxima. In staten waar ze nog steeds kunnen bestaan, kunnen plannen met grootmoeder ook hun pre-ACA out-of-pocket maxima blijven gebruiken.

Hoe bescherm ik mezelf?

Laat u niet in slaap wiegen in zelfgenoegzaamheid omdat er consumentenbescherming is. Er zijn nog steeds enkele kosten die u moet betalen nadat u het contante maximum hebt bereikt. Waaronder:

• Dingen die uw gezondheidsplan beslist, zijn medisch niet noodzakelijk.
• Diensten waarvoor u de voorafgaande toestemming niet naar behoren hebt verkregen, zelfs als deze medisch noodzakelijk worden geacht en anderszins gedekt zouden zijn.
• Het saldo-gefactureerde deel en kostendeling voor gezondheidszorg buiten het netwerk (zelfs als uw gezondheidsplan zorg buiten het netwerk dekt, zijn de eigen regels niet van toepassing; de verzekeraar kan een veel grotere out-of-pocket cap voor services die buiten het netwerk worden verkregen, of kan ervoor kiezen om helemaal geen out-of-pocket cap te hebben voor die services).
• Zaken die niet onder uw gezondheidsplan vallen, zoals cosmetische chirurgie.
• Kostenverdeling voor zaken die niet als essentiële gezondheidsvoordelen worden beschouwd. Deze niet-essentiële voordelen zijn extra voordelen die uw gezondheidsplan niet hoeft te bieden, maar ervoor kiest.
• De premies van uw zorgverzekering.

Elk gezondheidsplan biedt een samenvatting van de voordelen en dekking of een samenvattende beschrijving van het plan waarin wordt beschreven wat de contante limiet is en wat er wel en niet voor wordt gecrediteerd. Houd hier rekening mee wanneer u plannen vergelijkt tijdens open inschrijving of wanneer u op zoek bent naar een ziektekostenverzekering. U kunt ook uw gezondheidsplan bellen en vragen.

Het is niets onethisch aan zorgverzekeraars die hun risico proberen te beperken, zolang ze zich aan de wet houden en een duidelijke uitleg geven van de polisvoorwaarden. De last is opuom ervoor te zorgen dat u de regels van uw gezondheidsplan volledig begrijpt. U moet begrijpen hoeveel u elk jaar aan de haak kunt slaan, zodat u op de juiste manier kunt budgetteren en noodplannen kunt maken voor een worstcasescenario.