Wat is de minimale essentiële dekking en waarom is het belangrijk?

Misschien heb je de term minimale essentiële dekking gehoord en weet je misschien dat deze voortkomt uit de Affordable Care Act (ACA). Maar als je net als de meeste mensen bent, vraag je je misschien af ​​hoe het verschilt van andere veelgebruikte termen, zoals "ACA-compatibele dekking" en "minimumwaarde". Laten we dus eens kijken wat het betekent om een ​​minimale essentiële dekking te hebben en waarom het ertoe doet.

Wat betekent "minimale essentiële dekking"?

Minimale essentiële dekking wordt gedefinieerd als dekking die aanvaardbaar wordt geacht om te voldoen aan de bepaling van de ACA op het gebied van individuele gedeelde verantwoordelijkheid - ook wel het individuele mandaat genoemd. Met andere woorden, zolang u een minimale essentiële dekking had van 2014 tot en met 2018, was u niet onderworpen aan de individuele mandaatboete van de ACA. Zelfs als u geen minimale essentiële dekking had, was u niet onderworpen aan de boete als u in aanmerking kwam voor een vrijstelling, maar dat is niet hetzelfde als het hebben van een minimale essentiële dekking (bijvoorbeeld, mensen met een gedeelde dekking van het ministerie voor gezondheidszorg waren vrijgesteld van de boete voor het individuele mandaat, maar de plannen van het ministerie voor gedeelde gezondheidszorg zijn geen minimale essentiële dekking) .

Er is nog steeds een individueel mandaat in 2019 en daarna, maar er is niet langer een boete voor niet-naleving, tenzij u in het District of Columbia, New Jersey, Massachusetts, Californië of Rhode Island woont. Het concept van minimale essentiële dekking is nog steeds belangrijk, aangezien er verschillende omstandigheden zijn waarin een persoon een minimale essentiële dekking moet hebben gehad voorafgaand aan een kwalificerend evenement, om een ​​speciale inschrijvingsperiode te laten starten door het kwalificerende evenement.

En het is belangrijk om te begrijpen dat dekking niet noodzakelijk ACA-compatibel hoeft te zijn om als minimaal essentiële dekking te worden beschouwd.

Wat geldt als minimale essentiële dekking?

Er zijn verschillende plannen die gelden als minimale essentiële dekking en dus voldoen aan het individuele mandaat van de ACA. Als u van 2014 tot en met 2018 een van de volgende soorten verzekeringen had, werd u als gedekt beschouwd en was u niet onderworpen aan een fiscale boete omdat u niet verzekerd was. En als je er een hebt voorafgaand aan een van de kwalificerende evenementen waarvoor voorafgaande dekking vereist is, kom je in aanmerking voor een speciale inschrijvingsperiode:

• Dekking geboden door een werkgever, inclusief COBRA-dekking en gezondheidsplannen voor gepensioneerden
• Dekking die u heeft verkregen via de ACA-beurs in uw land
• Dekking onder een ACA Basic Health Program (alleen Minnesota en New York hebben dergelijke plannen)
• ACA-conforme dekking die u buiten de beurs heeft verkregen (rechtstreeks van de verzekeraar of via een agent of makelaar)
• Grootmoedige gezondheidsplannen (plannen werden van kracht nadat de ACA in maart 2010 in de wet was ondertekend, maar voordat het grootste deel van de bepalingen van de ACA in 2014 van kracht werd). Deze plannen zijn niet volledig in overeenstemming met de ACA, maar ze mochten in veel staten van kracht blijven. Verzekeringsmaatschappijen zijn niet verplicht om grootmoedersplannen te blijven verlengen en kunnen ervoor kiezen om ze in plaats daarvan te beëindigen en verzekerden een optie om over te schakelen naar ACA-compatibele dekking.
• Grootvader-gezondheidsplannen (plannen waren al van kracht toen de ACA in maart 2010 in de wet werd ondertekend en zijn sindsdien niet significant gewijzigd). Deze plannen zijn niet volledig in overeenstemming met de ACA, maar ze mogen voor onbepaalde tijd blijven bestaan, in elke staat. Verzekeraars hebben echter de mogelijkheid om ze stop te zetten, dus er is nooit enige garantie dat deze plannen in de loop van de tijd beschikbaar zullen blijven.
• Ziektekostenverzekering voor studenten die ACA-compatibel is, of zelfverzekerde ziektekostenverzekering voor studenten die is goedgekeurd als minimale essentiële dekking. Alle gezondheidsplannen voor studenten moeten ACA-compatibel zijnals ze door een verzekeringsmaatschappij aan de leerlingen van een school worden verstrekt​Als de school haar gezondheidsplan voor studenten zelf verzekert, hoeft de dekking niet ACA-compatibel te zijn, maar deze scholen kunnen ervoor kiezen om hun plannen ACA-compatibel te maken en het te laten certificeren als minimaal essentiële dekking.
• Medicare Part A of Medicare Advantage (u kunt ook Medicare Part B, Medicare Part D of een Medigap-plan hebben, maar dat zijn niet de onderdelen die als minimaal essentiële dekking worden beschouwd)
• Dekking van het Children's Health Insurance Program (CHIP)
• De meeste Medicaid-dekking. Sommige soorten Medicaid-dekking worden technisch niet als minimaal essentiële dekking beschouwd, waaronder Zwangerschap Medicaid, Medisch behoeftige Medicaid en CHIP Ongeboren kind. Maar volgens nieuwe federale regels die in 2019 zijn uitgevaardigd, voldoen deze soorten dekking wel aan de voorafgaande dekkingsvereiste in het geval van een kwalificerend evenement waarvoor de persoon dekking moet hebben gehad vóór het kwalificerende evenement om in aanmerking te komen voor een speciale inschrijvingsperiode. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
• TRICARE-dekking (militair), dekking voor niet-toegekende fondsen van het Health Benefit-programma en uitgebreide dekking van de Veterans Administration (VA)
• Medische hulp voor vluchtelingen
• De meeste hoogrisicopooldekking van de staat (in staten die nog steeds hoogrisicopools exploiteren)

Sommige soorten minimale essentiële dekking voldoen aan de ACA, inclusief door de werkgever gesponsorde plannen die van kracht zijn sinds begin 2014 (hoewel de ACA-regels verschillen voor grote en kleine groepsplannen), en individuele marktplannen die in januari 2014 van kracht werden. of later.

Maar andere soorten minimale essentiële dekking zijn niet in overeenstemming met de ACA of werden niet zwaar gereguleerd door de ACA. Dit omvat grootmoeder- en grootvaderplannen, risicovolle pools en Medicare en Medicaid (er zijn enkele ACA-bepalingen die van toepassing zijn op sommige van deze soorten dekking, maar niet in de mate dat individuele en kleine groepsplannen zijn gereguleerd).

Dus het feit dat uw plan niet voldoet aan de richtlijnen voor ACA-naleving, of dateert van vóór de ACA, betekent niet noodzakelijk dat het geen minimale essentiële dekking is. Neem bij twijfel contact op met uw planbeheerder om er zeker van te zijn.

Wat telt niet als minimale essentiële dekking?

Over het algemeen wordt dekking die niet alomvattend is, niet als minimale essentiële dekking beschouwd. Plannen die bedoeld zijn om andere dekkingen aan te vullen, of om slechts beperkte voordelen te bieden, worden dus niet als minimaal essentiële dekking beschouwd.

Als u afhankelijk bent van een van deze plannen als uw enige dekking, komt u niet in aanmerking voor een speciale inschrijvingsperiode als u een in aanmerking komend evenement meemaakt waarvoor voorafgaande dekking vereist is (de meeste doen dit wel). En u zult waarschijnlijk onderworpen zijn aan de bepaling over gedeelde verantwoordelijkheid als u in DC, Massachusetts, New Jersey, Californië, Vermont of Rhode Island woont.

Voorbeelden van plannen die geen minimale essentiële dekking zijn, zijn onder meer:

• Alles dat onder de ACA als een "uitgezonderd voordeel" wordt beschouwd, wat betekent dat het niet wordt gereguleerd door de wet op de hervorming van de gezondheidszorg. Dit omvat stand-alone dekking voor tandheelkunde en gezichtsvermogen, plannen voor vaste vergoedingen, ongevalsupplementen, plannen voor kritieke ziekten, dekking van werknemerscompensatie, enz. In het algemeen zijn uitgezonderde vergoedingen nooit bedoeld om te dienen als de enige bron van dekking voor een persoon - ze zijn verondersteld een "echte" ziektekostenverzekering aan te vullen.
• Ziektekostenverzekering op korte termijn, inclusief de kortetermijndekking die wordt aangeboden aan onlangs teruggekeerde Peace Corps-vrijwilligers. Hoewel gezondheidsplannen op korte termijn nu in veel staten tot drie jaar kunnen duren (inclusief verlengingen), leidt de beëindiging van een kortetermijnplan niet tot een speciale inschrijvingsperiode met verlies van dekking. Dus een persoon die de dekking op korte termijn verliest, kan zich pas inschrijven voor ACA-compatibele dekking tot de volgende jaarlijkse open inschrijvingsperiode.
• Sommige Medicaid-plannen met beperkte voordelen (dekking is beperkt tot alleen gezinsplanning, of alleen zwangerschapsgerelateerde zorg, of alleen spoedeisende zorg, enz.). Zoals hierboven vermeld, heeft HHS de regels gewijzigd zodat deze plannen gelden als " voorafgaande dekking "in situaties waarin een persoon een kwalificerende gebeurtenis meemaakt die voorafgaande dekking vereist om een ​​speciale inschrijvingsperiode te activeren. Maar het onderscheid is nog steeds belangrijk, aangezien een persoon die in aanmerking komt voor alleen niet-MEC Medicaid-dekking ook in aanmerking komt voor premiesubsidies ter compensatie van de kosten van een privéplan dat in de uitwisseling is gekocht (als hun inkomen hen in aanmerking komt), terwijl een persoon in aanmerking komt voor minimale essentiële dekking Medicaid zou niet in aanmerking komen voor subsidies in de uitwisseling.
• AmeriCorps-dekking (maar AmeriCorps-leden komen wel in aanmerking voor een speciale inschrijvingsperiode - zowel aan het begin als aan het einde van hun dienst - waarin ze zich kunnen inschrijven voor een ACA-conform plan in de centrale van hun staat)

Betekent minimumwaarde hetzelfde als minimum essentiële dekking?

Minimale waarde en minimale essentiële dekking zijn beide termen die zijn geïntroduceerd bij de ACA. En hoewel ze op elkaar lijken, hebben ze verschillende betekenissen.

Zoals hierboven beschreven, is de minimale essentiële dekking dekking die voldoet aan het individuele mandaat van de ACA, en dekking die voldoet aan eerdere dekkingsvereisten wanneer een kwalificerende gebeurtenis voorafgaande dekking vereist om een ​​speciale inschrijvingsperiode te activeren.

De minimumwaarde heeft echter te maken met het werkgeversmandaat van de wet en met het in aanmerking komen voor premiesubsidies in de uitwisseling wanneer een persoon toegang heeft tot een plan dat wordt aangeboden door een werkgever van welke omvang dan ook.

Volgens de ACA zijn werkgevers met 50 of meer fulltime equivalente werknemers verplicht om een ​​ziektekostenverzekering aan te bieden aan hun fulltime (meer dan 30 uur per week) werknemers. Om te voldoen aan het werkgeversmandaat en mogelijke belastingboetes te vermijden, zijn er twee basisregels die gelden voor de dekking zelf:

• De premies moeten betaalbaar zijn, wat betekent dat het de werknemer niet meer dan 9,78% van het gezinsinkomen in 2020 kost, alleen voor de dekking van de werknemer (deze drempel loopt op tot 9,83% van het gezinsinkomen in 2021). Bij het bepalen van de betaalbaarheid wordt geen rekening gehouden met de kosten om gezinsleden aan het plan toe te voegen.
• De dekking moet zorgenminimale waarde, wat betekent dat het ten minste 60% van de medische kosten voor een gemiddelde bevolking dekt, en "substantiële" dekking biedt voor intramurale en medische diensten.

Hoewel kleine werkgevers (minder dan 50 voltijds equivalente werknemers) geen dekking hoeven te bieden, doen velen dat wel.En ongeacht de grootte van de werkgever, als een werknemer dekking krijgt aangeboden die als betaalbaar wordt beschouwd (niet meer dan 9,78% van het gezinsinkomen in 2020 - 9,83% in 2021 - alleen voor de dekking van de werknemer) en die een minimumwaarde biedt, zal de werknemer komt niet in aanmerking voor premiesubsidies om de kosten van een individueel marktplan in de uitwisseling te compenseren. De gezinsleden van de werknemer komen ook niet in aanmerking voor subsidies, ervan uitgaande dat ze zich mogen inschrijven voor het door de werkgever gesponsorde plan, ongeacht hoeveel het zou kosten om gezinsdekking te krijgen volgens het plan van de werkgever. Dus als de werknemer en / of hun gezin het dekkingsaanbod van de werkgever zouden willen afwijzen en hun eigen particulier gekochte plan zouden willen verkrijgen, zouden ze de volledige prijs moeten betalen zolang het dekkingsaanbod van de werkgever als betaalbaar wordt beschouwd en een minimumwaarde biedt.

Grote werkgevers bieden doorgaans plannen aan die een minimale waarde bieden, zowel omdat door de werkgever gesponsorde plannen over het algemeen vrij robuust zijn, als omdat werkgevers de dwangsom van de werkgever willen vermijden. Door werkgevers gesponsorde dekking wordt ook beschouwd als een minimale essentiële dekking, maar het is duidelijk dat de twee termen verschillende betekenissen hebben.

Minimale essentiële dekking versus essentiële gezondheidsvoordelen

"Essentiële gezondheidsvoordelen" is een andere term die is bedacht door de ACA en die vaak wordt gecombineerd met het concept van minimale essentiële dekking (en minimale waarde). Essentiële gezondheidsvoordelen verwijzen naar een set van tien dekkingscategorieën die moeten worden opgenomen in alle gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen met ingangsdatum januari 2014 of later.

Alle gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen met ingangsdatum 2014 of later worden beschouwd als een minimale essentiële dekking. En de plannen voor kleine groepen voldoen ook aan de minimumwaardevereisten. Maar zoals hierboven opgemerkt, gaat de reikwijdte van plannen die als minimale essentiële dekking worden beschouwd en die een minimale waarde bieden, veel verder dan ACA-conforme individuele en kleine groepsplannen.

Dus de plannen die nodig zijn om dekking voor essentiële gezondheidsvoordelen op te nemen, worden ook beschouwd als een minimale essentiële dekking (en de plannen voor kleine groepen bieden ook een minimale waarde). Maar er zijn tal van plannen die als minimale essentiële dekking worden beschouwd en die niet de essentiële gezondheidsvoordelen hoeven te dekken. En gezondheidsplannen voor grote groepen zijn niet vereist om de essentiële gezondheidsvoordelen te dekken (hoewel de meeste dat wel doen), maar moeten voldoen aan de minimumwaardevereisten.