Tips voor wanneer uw ziektekostenverzekeraar niet betaalt

Als u een ziektekostenverzekering heeft en aanzienlijke medische zorg nodig heeft gehad - of soms zelfs kleine zorg - heeft u waarschijnlijk een situatie meegemaakt waarin het bedrijf niet wil betalen. Ze kunnen het volledige bedrag van een claim weigeren, of het grootste deel ervan.Moet u gewoon hun weigering accepteren om uw medische claim te vergoeden? Nee. Er zijn eigenlijk dingen die u kunt doen. Hier zijn enkele tips om te helpen.

Lees uw polis zorgvuldig door om te bepalen of de claim rechtmatig is afgewezen

Het kan zijn dat uw zorgverzekeraar een clausule in uw polis anders heeft geïnterpreteerd dan u het begrijpt. Respecteer uw gevoel van eerlijkheid en wat u verwacht dat de polis dekt. Als de uitspraak niet eerlijk klinkt, bestaat de kans dat dit niet zo is. Als een claim wordt afgewezen, dient u in ieder geval contact op te nemen met de verzekeringsmaatschappij om een ​​grondige uitleg van de weigering te vragen.

Vraag uw verzekeringsagent of HR-afdeling om hulp

De verzekeringsagent bij wie u uw verzekering hebt gekocht, of uw manager gezondheidsuitkeringen op uw werk (op de HR-afdeling), hebben de plicht ervoor te zorgen dat de dekking uw belangen beschermt. Neem contact met hen op voor ondersteuning bij het betwisten van weigeringen in de gezondheidszorg. Afhankelijk van de situatie kunnen zij u helpen de claim- en beroepsprocedure te begrijpen, uw uitleg van voordelen te begrijpen en namens u contact op te nemen met de verzekeraar.

En als u de hulp van uw arts kunt inschakelen voor uw claim, heeft u een grotere kans om een ​​weigering van een claim met succes aan te vechten.

Neem rechtstreeks contact op met de verzekeringsmaatschappij

Als uw verzekeringsagent of HR-afdeling uw probleem niet binnen 30 dagen kan oplossen, bel dan zelf de verzekeringsmaatschappij. Wees beleefd maar volhardend, en blijf stijgen op de bedrijfsladder. Zorg ervoor dat u een gedetailleerd overzicht maakt van alle telefoongesprekken, inclusief de namen en posities van iedereen met wie u spreekt, evenals het oproepreferentienummer (ook wel een ticketnummer genoemd) dat aan het gesprek is gekoppeld. Beantwoord elk telefoontje met een korte brief waarin u aangeeft dat u het gesprek begrijpt en vraag binnen 30 dagen om een ​​schriftelijke reactie.

Begin met de persoon die uw claim heeft afgewezen en schrijf vervolgens naar de supervisor van de persoon. Vermeld uw polisnummer, kopieën van alle relevante formulieren, rekeningen en ondersteunende documenten, en een duidelijke, beknopte beschrijving van het probleem. U dient de verzekeraar te verzoeken binnen drie weken schriftelijk te reageren. Bewaar kopieën van alle correspondentie. Zorg ervoor dat u brieven per aangetekende post verstuurt en bewaar kopieën van de ontvangstbewijzen. Leg uit welke negatieve effecten de afwijzing van uw claim heeft. Gebruik een hoffelijke, emotieloze toon en vermijd onbeschofte of beschuldigende uitspraken.

Uw recht om in beroep te gaan tegen de weigering van een claim is beschermd

Zolang uw gezondheidsplan geen grandfathering heeft, verzekert de Affordable Care Act (ACA) uw recht om in beroep te gaan tegen het weigeren van claims.U hebt recht op een intern beroep, uitgevoerd door uw verzekeringsmaatschappij. Maar als ze je claim toch afwijzen, heb je ook recht op een onafhankelijk extern beroep. Deze beroepsprocedure is van toepassing op zowel pre-service als post-service weigeringen, dus als u pre-autorisatie probeert te krijgen voor zorg die u nog niet heeft ontvangen en uw verzekeraar uw verzoek afwijst, is uw recht op beroep beschermd.

Externe beoordelingen kunnen een krachtig hulpmiddel zijn. Het California Department of Managed Health Care, dat onafhankelijke externe beoordelingen uitvoert, heeft bijvoorbeeld tussen 60 en 80% van de claimweigeringen die ze in 2016 hebben beoordeeld, vernietigd. Het kan geen kwaad om een ​​intern bezwaar aan te vragen en dit vervolgens te escaleren naar een externe aantrekkingskracht, en het zou heel goed in uw voordeel kunnen uitkomen.

Zelfs voordat de uitgebreide beroepsrechten van de ACA van kracht werden, bleek uit een onderzoek van het Government Accountability Office dat een aanzienlijk deel van de claims waartegen in beroep ging, uiteindelijk in het voordeel van de verzekeringnemer werd beslist (de analyse omvatte tal van staten, en beroepen resulteerden in omgekeerde uitspraken van de verzekeraars in 39 tot 59% van de gevallen).

Uw staatsverzekeringsafdeling kan u misschien helpen

Elke staat heeft een verzekeringscommissaris die verantwoordelijk is voor het toezicht op verzekeringsproducten binnen de staat. U kunt de Insurance Commissioner and Insurance Department van uw staat vinden door naar de website van de National Association of Insurance Commissioners te gaan. Consumenten helpen met verzekeringskwesties is een groot deel van het werk van de verzekeringsafdeling, dus wees niet verlegen om hulp te zoeken.

Nadat u uw situatie aan de vertegenwoordiger voor consumentenondersteuning heeft uitgelegd, zullen zij u laten weten wat uw volgende stappen zouden moeten zijn. Houd er echter rekening mee dat de nationale verzekeringsafdelingen zelfverzekerde collectieve ziektekostenverzekeringen niet reguleren, en zelfverzekerde plannen dekken tweederde van de werknemers met door de werkgever gesponsorde dekking in de VS.Zelfverzekerde plannen worden in plaats daarvan gereguleerd onder de Employee Retirement Income Security Act van 1974, wat een federale wet is. Dus als u dekking hebt onder een zelfverzekerd door de werkgever gesponsord plan, kan de verzekeringsafdeling in uw land u in de goede richting wijzen, maar mogelijk niet namens u rechtstreeks betrokken kunnen raken. Maar de voorziening van de ACA voor interne en externe beroepen is wel van toepassing op zelfverzekerde plannen, zolang ze niet grootvader zijn.

Zorg ervoor dat de claim correct is gecodeerd en ingediend

In de meeste gevallen dienen polishouders geen claims in bij hun verzekeraars. In plaats daarvan dienen artsen en ziekenhuizen de claims in namens hun patiënten. Zolang u binnen het netwerk van uw verzekeringsmaatschappij blijft, wordt het proces voor het indienen van claims en in veel gevallen het voorcertificeringsproces afgehandeld door uw arts, gezondheidskliniek of ziekenhuis.

Maar er komen soms fouten voor. De factuurcodes zijn mogelijk onjuist of er kunnen inconsistenties zijn in de claim. Als u een uitleg van de voordelen ontvangt waaruit blijkt dat de claim is afgewezen en dat u de rekening zelf moet betalen, zorg er dan voor dat u volledig begrijpt waarom voordat u uw chequeboek opent. Bel zowel de verzekeringsmaatschappij als de medische dienst - als u ze op een teleconferentie kunt krijgen, is dat nog beter. Zorg ervoor dat de claim geen fouten bevat en dat de reden voor de weigering voor u wordt vermeld. Op dat moment kan de afwijzing van de claim nog steeds onjuist zijn en heb je nog steeds het recht om in beroep te gaan. Maar je hebt er tenminste voor gezorgd dat het niet zoiets eenvoudigs is als een onjuiste factureringscode die de claim weigert.

Als u een provider buiten het netwerk ziet, moet u de claim waarschijnlijk zelf indienen. De arts of het ziekenhuis kan u vooraf laten betalen en vervolgens om terugbetaling vragen bij uw verzekeringsmaatschappij; het bedrag dat u kunt verwachten, hangt af van het type dekking dat u heeft, of u uw aftrekpost buiten het netwerk al heeft gehaald en de specifieke details van uw voordelen (sommige plannen dekken geen dekking buiten het netwerk) zorg, terwijl anderen een deel van de kosten betalen). Zorg ervoor dat u de vereisten van uw plan begrijpt voor het indienen van claims buiten het netwerk, aangezien deze doorgaans binnen een bepaald tijdsbestek moeten worden ingediend (een jaar of twee is gebruikelijk). Als u niet zeker weet hoe u de claim moet indienen, neem dan contact op met uw verzekeraar en vraag om hulp. En als u een claim ontkent, bel ze dan en vraag hen om u door de reden te helpen, want het is mogelijk dat het gewoon een fout kan zijn in de manier waarop de claim is ingediend.

Als uw behandeling buiten het netwerk viel, is er geen onderhandeld netwerktarief dat van toepassing is op de medische diensten die u heeft ontvangen. Over het algemeen zullen ze, zelfs als uw gezondheidsplan zorg buiten het netwerk dekt, aanzienlijk minder willen betalen dan de doktersrekeningen, en de arts is niet verplicht om het bedrag van de verzekeraar als volledige betaling te accepteren (dit is waar saldo facturering komt in het spel). Maar als uw verzekeringsmaatschappij voor geleverde zorg minder betaalt dan u had verwacht, kijk dan rond wat het gebruikelijke en gebruikelijke tarief voor die dienst in uw regio is, en weet dat u uw verzekeraar kunt uitdagen als dit het gebruikelijke en gebruikelijke bedrag lijkt. toestaan ​​ligt ver onder het gemiddelde (nogmaals, dit gaat ervan uit dat uw gezondheidsplan dekking biedt voor zorg buiten het netwerk; als u een EPO of HMO heeft, heeft u waarschijnlijk helemaal geen dekking voor niet-spoedeisende zorg die buiten uw het providernetwerk van het plan).

Begrijp uw eigen vereisten

Mensen denken soms dat hun claim is afgewezen terwijl ze eigenlijk alleen de contante kosten moeten betalen die aan hun dekking zijn verbonden. Het is belangrijk om de uitleg van de uitkeringen te lezen die uw verzekeraar u toestuurt, omdat deze zal verduidelijken waarom u wordt gevraagd om een ​​deel of de volledige claim te betalen.

Stel dat u een plan heeft met een eigen risico van $ 5.000 en dat u dit jaar nog geen gezondheidszorg heeft ontvangen. Dan heb je een MRI (Magnetic Resonance Imaging), die wordt gefactureerd op $ 2.000. Ervan uitgaande dat het beeldvormingscentrum deel uitmaakt van het netwerk van uw gezondheidsplan, krijgt uw verzekeraar waarschijnlijk een via het netwerk onderhandelde korting met het beeldvormingscentrum - laten we zeggen dat het $ 1.300 is. De verzekeraar zal dan zowel aan u als aan het beeldcentrum meedelen dat ze niets van de rekening betalen omdat u uw eigen risico nog niet hebt gehaald. De hele $ 1.300 telt mee voor uw eigen risico van $ 5.000, en het beeldcentrum stuurt u een rekening van $ 1.300.

Maar dat betekent niet dat uw claim werd afgewezen. Het was nog steeds "gedekt", maar gedekte diensten tellen mee voor uw eigen risico totdat u het volledige bedrag van uw eigen risico hebt betaald. Pas nadat u aan uw eigen risico heeft voldaan, worden ze geheel of gedeeltelijk betaald door uw verzekering (houd er rekening mee dat claims voor sommige diensten, zoals kantoorbezoeken of recepten, mogelijk volledig door uw verzekeringsplan worden betaald). of met u alleen verantwoordelijk voor een copay - zelfs voordat u aan uw eigen risico voldoet; het scenario dat we hier beschrijven met de MRI is van toepassing op diensten waarvoor het eigen risico van toepassing is). Laten we dus zeggen dat de MRI schade aan uw knie heeft laten zien die een operatie vereist, en uw verzekeraar is het ermee eens dat dit medisch noodzakelijk is. Als de operatie uiteindelijk $ 30.000 kost, betaalt uw verzekering bijna de hele rekening, aangezien u nog maar $ 3.700 hoeft te betalen voordat aan uw eigen risico is voldaan. Daarna kunt u wel of geen co-assurantie hebben om te betalen voordat u het eigen maximum van uw plan bereikt. Maar alle services, inclusief de MRI, worden nog steeds als gedekte services beschouwd en de claim werd niet afgewezen, ook al moest u de volledige (netwerkonderhandelde) kosten van de MRI betalen.

Als al het andere niet lukt, neem dan contact op met de media - of met een advocaat

Als u zeker weet dat uw claim afgedekt had moeten worden en deze nog steeds wordt afgewezen, werkt het soms wel om contact op te nemen met de media. In de afgelopen jaren zijn er gevallen geweest waarin weigeringen van claims werden teruggedraaid nadat verslaggevers erbij betrokken raakten.

U kunt ook contact opnemen met een advocaat, hoewel de kosten van de advocaat deze kosten mogelijk ondoelmatig maken voor kleinere claims.

Een woord van Verywell

Er zijn andere bronnen die u kunnen helpen met informatie en ondersteuning om de zorgdekking en vergoedingen te krijgen die u verdient. U kunt contact opnemen met deze groepen voor meer hulp.

Consumentencoalitie voor kwaliteitsgezondheidszorg
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefoon: 202-789-3606
Website: http://www.consumers.org

Consumenten voor kwaliteitszorg
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefoon: 310-392-0522
Website: https://consumers4qualitycare.org/

Medicare State Health Insurance Assistance Programs (SHIP) zijn beschikbaar in elke staat en kunnen een geweldige hulpbron zijn voor Medicare-begunstigden die vragen of problemen hebben met hun dekking of een claimafwijzing. Vind hier het programma van uw staat.