Een provider buiten het netwerk is een provider die geen contract heeft gesloten met uw verzekeringsmaatschappij voor vergoeding tegen een overeengekomen tarief.
Sommige gezondheidsplannen, zoals HMO's en EPO's, vergoeden helemaal geen providers buiten het netwerk (behalve in noodsituaties), wat betekent dat u als patiënt verantwoordelijk bent voor het volledige bedrag dat door uw arts in rekening wordt gebracht als zij niet in het netwerk van uw verzekeraar. Andere gezondheidsplannen bieden dekking voor providers buiten het netwerk, maar uw contante kosten zouden hoger zijn dan wanneer u een in-netwerk provider zou zien.
Benzine / Getty-afbeeldingenIn-netwerk versus niet-netwerkproviders
Een netwerkaanbieder is een arts of ziekenhuis dat een contract heeft gesloten met uw verzekeringsmaatschappij en ermee instemt de verlaagde tarieven van de verzekeraar te accepteren. De dokter kan bijvoorbeeld $ 160 in rekening brengen voor een kantoorbezoek, maar ze zijn overeengekomen om $ 120 als volledige betaling te accepteren wanneer een patiënt met een XYZ-verzekering een behandeling krijgt (en misschien hebben ze ermee ingestemd om $ 110 als volledige betaling te accepteren. als een patiënt een ABC-verzekering heeft). Dus als de patiënt een copay van $ 30 heeft, betaalt de verzekeraar $ 90 en schrijft de dokter de resterende $ 40 af, aangezien dit hoger is dan het onderhandelde tarief van het netwerk (dat is de initiële heffing van $ 160, verminderd met $ 40 om het terug te brengen tot het door het netwerk overeengekomen tarief van $ 120; dat bedrag wordt vervolgens verdeeld tussen de patiënt en hun verzekering, waarbij de patiënt de copay van $ 30 betaalt en het verzekeringsplan de andere $ 90 betaalt).
Een provider die geen netwerk heeft, heeft daarentegen geen contract of overeenkomst met uw verzekeringsmaatschappij (in de meeste gevallen zullen ze in het netwerk zitten met andere verzekeringsplannen, ook al hebben ze geen -netwerk met uw verzekering). Dus als ze $ 160 in rekening brengen, verwachten ze de volledige $ 160 te verzamelen. Uw verzekeringsplan betaalt mogelijk een deel van de rekening als het plan dekking buiten het netwerk omvat. Maar u zit vast aan alles wat niet door uw verzekering wordt gedekt - en dat is het volledige bedrag als uw plan alleen de zorg binnen het netwerk dekt.
Waarom zit uw arts niet in het netwerk van uw verzekeraar?
Het kan zijn dat uw arts de overeengekomen tarieven van uw verzekeraar niet toereikend acht - dit is een veel voorkomende reden voor verzekeraars om ervoor te kiezen om zich niet bij bepaalde netwerken aan te sluiten.
Maar in sommige gevallen houdt de verzekeraar het netwerk liever relatief klein, zodat het een sterkere onderhandelingsbasis heeft met aanbieders.Als dat het geval is, kan het zijn dat uw arts bereid zou zijn om zich bij het netwerk aan te sluiten, maar dat de verzekeraar geen netwerkopeningen beschikbaar heeft voor de diensten die uw arts biedt.
Veel staten hebben echter ‘elke bereidwillige provider’ wetten geïmplementeerd die verzekeraars ervan weerhouden providers van het netwerk te blokkeren, zolang ze maar bereid en in staat zijn om aan de netwerkvereisten van de verzekeraar te voldoen. Staten kunnen 'elke bereidwillige aanbieder'-regels opleggen voor gezondheidsplannen die worden gereguleerd door de staat, maar zelfverzekerde plannen (die doorgaans worden gebruikt door zeer grote verzekeraars) zijn onderworpen aan federale regelgeving in plaats van staatsregulering, dus de' elke gewillige aanbieder ' "regels zijn niet van toepassing op die plannen.
Hoe weet u welke providers geen netwerk hebben?
Zorgverzekeraars houden netwerkgidsen bij met alle medische zorgverleners die zich in het netwerk bevinden. Als een provider niet op de lijst staat, bevindt deze zich over het algemeen buiten het netwerk. Maar het is ook een goed idee om de provider rechtstreeks te bellen en te informeren of deze in het netwerk van uw verzekeringsplan zit.
Het is belangrijk om hier te begrijpen dat een bepaalde verzekeringsmaatschappij waarschijnlijk verschillende soorten dekking beschikbaar zal hebben in uw land, en de netwerken kunnen variëren van het ene type dekking tot het andere. De door de werkgever gesponsorde plannen van een verzekeraar kunnen bijvoorbeeld een uitgebreider netwerk gebruiken dan hun individuele marktplannen. Dus als u een dokterspraktijk belt om te zien of zij uw verzekeringsplan nemen, moet u specifieker zijn dan alleen zeggen dat u 'Anthem' of 'Cigna' heeft, aangezien het mogelijk is dat de dokter in sommige netwerken zit voor die verzekeraars, maar niet allemaal.
Redenen voor het gebruik van gezondheidszorg buiten het netwerk
Hoewel het u in eerste instantie meer geld kan kosten, kunnen er momenten zijn waarop u het nodig of zelfs raadzaam vindt om een provider buiten het netwerk te gebruiken.
Soms heb je geen keus, of is het gewoon logisch om een niet-netwerkzorgaanbieder te kiezen. Hieronder vindt u een lijst van de scenario's waarin u mogelijk een beroep kunt doen op dekking binnen het netwerk, of het kan automatisch worden toegekend (afhankelijk van de omstandigheden kunt u een beroep op het netwerk indienen voordat of nadat u medische behandeling heeft gezocht; hier is een voorbeeld van een netwerk-bezwaarbrief verzonden nadat een claim is afgewezen vanwege netwerkbeperkingen):
Noodgevallen: in een dringende situatie moet u de dichtstbijzijnde beschikbare hulp zoeken. De Affordable Care Act (ACA) vereist dat verzekeraars spoedeisende zorg dekken alsof deze zich in het netwerk bevindt, ongeacht of de spoedeisende zorg wordt verkregen bij een in het netwerk of buiten het netwerk gelegen faciliteit. de meldkamer van het netwerk en artsen kunnen u nog steeds een saldorekening sturen, en de saldofacturering wordt niet beperkt door de ACA (hoewel sommige staten dit hebben beperkt). Als het niet echt een noodgeval is, wordt uw bezoek niet verwerkt als in-netwerkbehandeling; u moet in plaats daarvan naar een gedekte aanbieder gaan.
Gespecialiseerde zorg: als u een zeldzame aandoening heeft waarvoor geen specialist in uw plan is opgenomen, kan zorg buiten het netwerk cruciaal zijn.
Veranderen van provider zou uw gezondheid in gevaar brengen: als u midden in de behandeling zit voor ernstige problemen of problemen met het levenseinde en uw provider verlaat het netwerk, kan het in uw beste belang zijn om die zorg voort te zetten door het netwerk te verlaten. U kunt een beroep doen op voortdurende dekking binnen het netwerk voor een korte periode of een bepaald aantal bezoeken.
Zorg buiten de stad: Als u medische zorg nodig heeft terwijl u niet thuis bent, kan het zijn dat u uit het netwerk moet gaan, maar sommige verzekeraars zullen uw bezoek aan een niet-deelnemende aanbieder behandelen alsof het zich in het netwerk bevindt. In-netwerk providers zijn echter mogelijk beschikbaar, dus als het geen noodgeval is, kunt u het beste eerst contact opnemen met uw verzekeraar om erachter te komen.
Nabijheidsproblemen: de ACA vereist dat verzekeraars netwerken van providers onderhouden die geschikt zijn op basis van de afstand en tijd die leden moeten reizen om een medische zorgverlener te bereiken, maar de richtlijnen met betrekking tot wat adequaat is, verschillen van staat tot staat. woon in een landelijk gebied en er is geen realistische toegang tot een in-netwerk provider in uw omgeving, uw voortdurende gezondheid kan afhangen van het gebruik van een niet-deelnemende arts. In deze gevallen kunt u mogelijk een beroep doen op dekking voor een provider buiten het netwerk bij u in de buurt.
Natuurrampen: Overstromingen, grootschalige branden, orkanen en tornado's kunnen medische voorzieningen vernietigen en mensen dwingen te evacueren naar andere gebieden waar ze medische zorg moeten zoeken. Soms komen deze patiënten in aanmerking voor tarieven binnen het netwerk als onderdeel van een noodverklaring van de staat of federale overheid.
Aanbieders buiten het netwerk kunnen u nog steeds factureren, zelfs als uw verzekering een deel van de kosten dekt
Het is belangrijk op te merken dat zelfs als uw verzekeringsmaatschappij uw zorg buiten het netwerk behandelt alsof deze zich in het netwerk bevindt, de federale wet niet vereist dat de aanbieder buiten het netwerk de betaling van uw verzekeringsmaatschappij accepteert als volledige betaling.
Stel dat uw verzekeringsmaatschappij een "redelijk en gebruikelijk" tarief van $ 500 hanteert voor een bepaalde procedure, en dat u al aan uw eigen aftrekpost binnen het netwerk heeft voldaan. Dan kom je in een situatie terecht waarin een provider buiten het netwerk de procedure uitvoert, maar het is een van de hierboven beschreven scenario's en je verzekeraar stemt ermee in om de $ 500 te betalen. Maar als de provider buiten het netwerk $ 800 in rekening brengt, kunnen ze u nog steeds een rekening sturen voor de andere $ 300.
Dit wordt saldofacturering genoemd en het is over het algemeen legaal als de provider zich niet in het netwerk van uw gezondheidsplan bevindt.
Veel staten hebben dit probleem aangepakt voor scenario's waarin de patiënt ofwel spoedeisende zorg zocht, of naar een medische faciliteit in het netwerk ging en zich niet realiseerde dat sommige van de zorgverleners in de faciliteit niet in het netwerk zaten. Dit kan gebeuren met zorgverleners die helemaal geen interactie hebben met de patiënt, zoals radiologen, of zorgverleners die mogelijk vooral met de patiënt communiceren als ze niet op de hoogte zijn van de uitgevoerde diensten, zoals anesthesiologen of assistent-chirurgen.
Sommige staten hebben zeer uitgebreide hervormingen opgelegd om patiënten in deze scenario's te beschermen, terwijl andere meer bescheiden bescherming hebben opgelegd, soms beperkt tot het simpelweg informeren van de patiënt dat saldofacturering een probleem kan (en waarschijnlijk zal zijn), maar dit niet verbiedt. En andere staten hebben geen actie ondernomen op dit gebied, waardoor patiënten overrompeld blijven en vastzitten in het midden van wat in wezen neerkomt op het betalingsgeschil tussen een medische zorgverlener en een verzekeringsmaatschappij. ziektekostenverzekeringsregels zijn niet van toepassing op zelfverzekerde ziektekostenverzekeringen - die de meeste mensen dekken die een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering hebben.
Regelgeving inzake netwerktoereikendheid
De ACA en aanverwante verordeningen hebben regels geïmplementeerd die van toepassing zijn op plannen die worden verkocht in de zorgverzekeringsbeurzen. Deze plannen zijn vereist om adequate netwerken en up-to-date netwerkgidsen te onderhouden die direct online beschikbaar zijn. Maar in 2017 begon de regering-Trump de staten uit te stellen voor het bepalen van de netwerktoereikendheid, waardoor de handhaving van netwerktoereikendheidsnormen werd verzwakt. kosten van de gezondheidszorg. Dus voor mensen die dekking kopen op de individuele markt, zijn netwerken over het algemeen kleiner dan in het verleden, waardoor het essentieel is voor ingeschreven personen om het netwerk van elk plan dat ze overwegen te controleren als ze een arts hebben die ze willen blijven bezoeken. .
In de markten voor kleine groepen en grote groepen hebben staten ook de mogelijkheid om de ingediende plannen te beoordelen om er zeker van te zijn dat de netwerken toereikend zijn. Maar vooral in de grote groepsmarkt hebben de werkgevers de neiging om een aanzienlijke invloed te hebben wanneer ze met verzekeraars werken om ervoor te zorgen dat de plannen die ze aan hun werknemers zullen aanbieden, over voldoende netwerk van providers beschikken.
