Wat dekt Medicare Deel D?

Om optimaal te profiteren van uw Medicare Part D-plan, moet u weten wat het wel en niet dekt. Elk plan heeft unieke kenmerken, maar alle deel D-plannen werken volgens dezelfde fundamentele principes.

Lees hoe deel D-plannen beslissen welke medicijnen u moet aanbieden. Met deze informatie in de hand, kunt u het plan kiezen dat het beste aan uw behoeften voldoet.

Deel D Formularium

Elk verzekeringsplan dat dekking biedt voor geneesmiddelen op recept, heeft een formularium. Een formularium is een lijst met voorkeursmedicijnen die in het plan zullen worden behandeld.

De verzekeringsmaatschappij die uw Deel D-plan aanbiedt en de farmaceutische bedrijven die de medicijnen maken, onderhandelen een deal. Samen beslissen ze welke medicijnen op het formularium van dat plan komen te staan. Uw formularium dekt niet alle mogelijke medicijnen, maar wel veel.

Deel D-plannen zijn vereist om twee medicijnen uit 148 verschillende medicijnklassen aan te bieden.

Er zijn bijvoorbeeld veel soorten medicijnen om hypertensie te behandelen: angiotensineconversie-enzymremmers (ACE-remmers), angiotensine II-receptorblokkers, bètablokkers, calciumantagonisten en meer. Er zullen ten minste twee van elk van deze medicijnen op het formularium van uw plan staan ​​om aan het standaardvoordeel van Medicare te voldoen.

Er zijn zes beschermde medicijnklassen die alle deel D-plannen moeten dekken:

• Anticonvulsiva (geneesmiddelen die worden gebruikt om epileptische aanvallen te voorkomen)
• Antidepressiva
• Antipsychotica
• Kankermedicijnen
• HIV / AIDS-medicijnen
• Immunosuppressiva (geneesmiddelen die worden gebruikt om getransplanteerde organen te beschermen)

De meeste, zo niet alle, medicijnen in deze categorieën zullen in elk Deel D-formularium worden opgenomen. Medicare vereist opname van deze medicijnen. Het niet verstrekken van een van deze cruciale medicijnen kan leiden tot ernstige gezondheidscomplicaties en mogelijk tot de dood.

Veranderingen begrijpen

Ga er niet vanuit dat uw Deel D-formularium het hele jaar door hetzelfde blijft. Medicijnen kunnen op elk moment worden toegevoegd aan of verwijderd uit het formularium. Als dit van invloed is op uw medicijnen, wordt u binnen 60 dagen op de hoogte gesteld van uw plan. U en uw arts zullen moeten beslissen of u van medicatie wilt veranderen of een beroep wilt doen op uw plan om door te gaan met de medicatie.

Het is u niet toegestaan ​​om Deel D-plannen te wijzigen tot de Medicare Open Enrollment, die elk jaar plaatsvindt tussen 15 oktober en 7 december.

Een alternatief is om te profiteren van de Medicare Advantage Open Inschrijvingsperiode die loopt van 1 januari tot en met 31 maart. Als u een Medicare Advantage-plan heeft, kunt u overschakelen naar Original Medicare en een Deel D-plan kiezen, een Deel D-plan toevoegen aan uw stand-alone Medicare Advantage-plan, of overstappen op een ander Medicare Advantage-plan met medicatiedekking.

Generieke versus merknaammedicijnen

Uw formularium van Deel D-plan omvat zowel generieke geneesmiddelen als merkgeneesmiddelen. Hoewel sommige mensen geloven dat merkgeneesmiddelen beter zijn dan generieke geneesmiddelen, is dit niet noodzakelijk waar: generieke geneesmiddelen zijn hetzelfde als hun tegenhangers met merknaam. Ze zijn hetzelfde actieve ingrediënt en ze komen in dezelfde doses. Het belangrijkste verschil is wie het product maakt.

Een farmaceutisch bedrijf heeft de exclusieve rechten op een medicijn totdat het patent verloopt. Patenten op geneesmiddelen in de Verenigde Staten zijn twintig jaar geldig. Dit omvat de tijd dat het medicijn in klinische onderzoeken werd onderzocht. Klinische onderzoeken kunnen 6 tot 11 jaar duren voordat het medicijn wordt beoordeeld door de Food and Drug Administration (FDA). Het goedkeuringsproces van de FDA kan nog eens 6 tot 10 maanden duren. Tegen de tijd dat een medicijn op de markt komt, is het meestal 6 tot 11 jaar gepatenteerd.

Nadat het patent is verlopen, kunnen andere farmaceutische bedrijven het medicijn ook maken. De kosten dalen aanzienlijk met concurrentie op de markt. Generieke medicijnen kunnen in sommige gevallen wel 85% minder kosten dan hun tegenhangers met een merknaam.

Wees niet verbaasd wanneer uw Deel D-plan generieke geneesmiddelen aanbeveelt ten gunste van merkmedicijnen. De bedoeling is om zowel u als de verzekeringsmaatschappij geld te besparen.

Wanneer merkgeneesmiddelen medisch noodzakelijk zijn

Medicare dekt alleen medicijnen die zij medisch noodzakelijk acht. Dit vereist dat u een medische aandoening heeft die behandeling vereist en dat is aangetoond dat het geneesmiddel in kwestie die aandoening ten goede komt. Generieke medicijnen kunnen in die behoefte voorzien, maar soms is een merkmedicijn nodig, ook al kost het meer.

Van sommige merkmedicijnen zullen geen generieke versies beschikbaar zijn - in ieder geval niet voordat hun patenten verlopen. In dit geval kan uw Deel D-plan eerst aanbevelen dat u een ander medicijn in dezelfde medicijnklasse probeert, meestal een generiek medicijn, om geld te besparen. Ze kunnen zelfs een andere klasse medicijnen aanbevelen die generieke opties heeft, als dit kosteneffectiever zou kunnen zijn.

Er zullen echter momenten zijn dat generieke medicijnen niet aan uw medische behoeften voldoen:

• Een generiek geneesmiddel is niet beschikbaar in de klasse van geneesmiddelen die door uw arts wordt aanbevolen.
• U reageerde niet op generieke medicijnen in dezelfde geneesmiddelenklasse.
• U had bijwerkingen van generieke medicijnen in dezelfde geneesmiddelenklasse.
• U reageerde niet op generieke medicijnen in andere medicijnklassen en er zijn geen andere medicijnklassen beschikbaar.
• U had bijwerkingen van generieke medicijnen in andere medicijnklassen en er zijn geen andere medicijnklassen beschikbaar.

U betaalt meer voor een merkmedicijn dan voor een generiek medicijn, maar uw gezondheid is het belangrijkste. Uw arts kan een merkmedicijn aanbevelen op basis van uw gezondheidssituatie. Waar mogelijk zal hij of zij een medicijn kiezen dat op uw formularium staat.

Medicijnen uitgesloten

Medicare Deel D-plannen zijn niet allesomvattend. In feite zal Medicare bepaalde medicijnen uitsluiten van dekking. Veel hiervan zijn gebaseerd op medische noodzaak en omvatten:

• Barbituraten indien niet gebruikt voor specifieke medische indicaties
• Hoest- en verkoudheidsmedicijnen
• Geneesmiddelen die om cosmetische redenen worden gebruikt, waaronder geneesmiddelen voor haargroei of gewichtsbeheersing
• Medicijnen voor erectiestoornissen of seksuele disfunctie
• Vruchtbaarheidsmedicijnen
• Zelfzorgmedicijnen
• Vitaminen en mineralen op recept, met uitzondering van fluoride, niacine, prenatale vitamines en vitamine D-derivaten die worden gebruikt voor specifieke medische indicaties

Deel D-plannen kunnen een of meer van deze medicijnen op hun formulieren aanbieden als een aanvullend voordeel. Hoewel u meer aan premies zou kunnen betalen, zou u toegang kunnen hebben tot medicijnen die u anders uit eigen zak zou moeten betalen. U zult moeten beslissen of het de extra kosten waard is.

Houd er rekening mee dat Medicare Part D niet voor medicinale marihuana betaalt, behalve voor drie door de FDA goedgekeurde cannabinoïde medicijnen. Deze zijn alleen gedekt voor zeer specifieke medische aandoeningen. Dit komt omdat de DEA marihuana nog steeds classificeert als een Schedule I-medicijn.

Ten slotte staat Medicare Part D u niet toe om medicijncoupons van de fabrikant te gebruiken om de kosten van geneesmiddelen op recept laag te houden, zelfs als een medicijn onder uw plan valt. U moet beslissen om uw Deel D-dekking of een medicijncoupon te gebruiken, maar niet beide.

Apotheken

Technisch gezien zou u naar elke apotheek kunnen gaan om uw recepten in te vullen, maar dat kan u meer kosten. Deel D-plannen onderhandelen met zowel lokale apotheken als postorderapotheken om een ​​netwerk van voorkeursapotheken op te zetten. De federale overheid vereist dat de plannen van deel D beide soorten apotheken in hun netwerken opnemen.

U betaalt een lagere prijs voor uw medicijnen als u gebruik maakt van een van deze voorkeursapotheken.

U moet beslissen of u een plaatselijke apotheek of een postorderapotheek gebruikt. Het is mogelijk dat u beide kunt gebruiken. Sommige mensen geven de voorkeur aan een plaatselijke apotheek omdat deze direct toegang biedt tot een apotheker om hun vragen te beantwoorden. Een plaatselijke apotheek kan ook een goede optie zijn voor medicijnen die u onmiddellijk moet vullen, medicijnen die waarschijnlijk niet opnieuw worden gevuld of medicijnen die worden getitreerd, d.w.z. de dosis wordt geleidelijk aangepast totdat het gewenste effect is bereikt.

Een postorderapotheek stuurt vaak 90 dagen voorraad van uw recepten in één keer, waardoor u minder naar een fysieke winkel hoeft te reizen om uw medicijnen te krijgen. Hoewel dit handig is, kunnen er problemen zijn als uw pakketten te laat aankomen of als uw medicatiedoseringen worden gewijzigd.

Of u nu de voorkeur geeft aan lokale of postorderbedrijven, u zult een geprefereerde apotheek willen kiezen. Wanneer u zich aanmeldt voor een Deel D-plan, ga er dan niet vanuit dat een apotheek die u altijd hebt gebruikt zich in hun netwerk bevindt. Raadpleeg uw Deel D-plan of bel de apotheek om erachter te komen. Als u dit niet doet, kan het zijn dat u meer betaalt dan nodig is voor uw medicijnen.