Maken zorgverzekeraars onredelijke winsten?

Een veelgehoorde kritiek op particuliere ziektekostenverzekeraars is dat ze profiteren ten koste van zieke mensen. Maar laten we de gegevens eens nader bekijken en kijken waar we heen gaan. Maken particuliere ziektekostenverzekeraars echt onredelijke winsten?

Hoe vaak komt een particuliere ziektekostenverzekering voor?

Voordat we ingaan op de vraag over winsten, is het belangrijk om te kijken hoe vaak het is in de Verenigde Staten om een ​​particuliere ziektekostenverzekering te hebben. Met andere woorden, hoeveel mensen kunnen door deze vraag worden beïnvloed.

Volgens gegevens van de Kaiser Family Foundation had ongeveer een derde van de Amerikanen in 2018 een openbare ziektekostenverzekering (voornamelijk Medicare en Medicaid). Nog eens 9% was onverzekerd, maar de rest had een particuliere ziektekostenverzekering die ze ofwel zelf hadden afgesloten in de Verenigde Staten. individuele markt (6%) of dekking door een werkgever (49%).

Dus bijna de helft van de Amerikanen heeft dekking van een werkgever, hoewel 61% van hen dekking heeft die gedeeltelijk of volledig uit eigen middelen wordt gefinancierd door de werkgever (dat betekent dat de werkgever zijn eigen geld gebruikt om de medische kosten van werknemers te dekken, in plaats van dekking te kopen van een zorgverzekeraar).

In de meeste gevallen van een zelf gefinancierde verzekering sluit de werkgever een contract met een commerciële verzekeringsmaatschappij om de uitkeringen te beheren, zodat de ingeschreven personen bijvoorbeeld ID-kaarten kunnen hebben waarop Humana of Anthem staat, maar het is het geld van de werkgever dat wordt gebruikt om de claims te betalen. , in tegenstelling tot het geld van de verzekeringsmaatschappij.

Maar veel begunstigden van Medicare en Medicaid hebben ook dekking die wordt geboden via een particuliere ziektekostenverzekeraar, ondanks het feit dat ze zijn ingeschreven in door de overheid gefinancierde zorgplannen. Vanaf 2020 is ongeveer 40% van de Medicare-begunstigden ingeschreven in Medicare Advantage-plannen (en een handvol Medicare Cost-plannen) die worden beheerd door particuliere ziektekostenverzekeraars

Inschrijving in particuliere Medicare Advantage-plannen is gestaag gegroeid sinds het begin van de jaren 2000, met een snelheid die de algehele groei van de totale Medicare-inschrijving ver overtreft.

Zelfs onder originele Medicare-begunstigden zijn miljoenen ingeschreven in Medigap-plannen en / of Medicare Part D-plannen, die beide worden geleverd door particuliere verzekeringsmaatschappijen. En 39 staten hebben door Medicaid beheerde zorgcontracten met particuliere verzekeringsmaatschappijen om sommige of al hun door Medicaid ingeschreven personen te dekken.

Als we dat allemaal samenvoegen, is het duidelijk dat een aanzienlijk aantal Amerikanen een ziektekostenverzekering heeft die wordt verstrekt of beheerd door een particuliere ziektekostenverzekeraar. En particuliere ziektekostenverzekeraars hebben de neiging om een ​​slechte reputatie te krijgen als het gaat om zorgkosten.

Zijn de winsten van verzekeraars onredelijk?

Als we het hebben over de winst van zorgverzekeraars, is het gebruikelijk dat mensen inkomsten en winsten verwarren, wat de verwarring over dit onderwerp vergroot.

Grote zorgverzekeraars hebben natuurlijk aanzienlijke inkomsten, aangezien ze premies innen van zoveel verzekerden. Maar ongeacht hoeveel inkomsten dragers aan premies verzamelen, ze moeten het grootste deel ervan uitgeven aan medische claims en kwaliteitsverbeteringen van de gezondheidszorg.

Een veelgehoorde kritiek is dat ziektekostenverzekeraars hun CEO's te veel betalen, maar dat weerspiegelt meer het feit dat de salarisgroei van CEO's - in bijna alle bedrijfstakken - de algemene loongroei de afgelopen decennia ver overtrof.

Er zijn geen ziektekostenverzekeraars vertegenwoordigd onder de 40 bedrijven met de best betaalde CEO's, hoewel er verschillende farmaceutische en biotechnologiebedrijven zijn.

Hoewel een CEO-salaris van zeven of acht cijfers absurd lijkt voor de gemiddelde werknemer, is het zeker in overeenstemming met de bedrijfsnorm. En CEO's van zorgverzekeraars behoren niet tot de best betaalde CEO's van grote bedrijven.

Feit blijft dat salarissen deel uitmaken van de administratieve kosten die zorgverzekeraars op grond van de Medical Loss Ratio (MLR) -regels van de Affordable Care Act moeten beperken. En dat geldt ook voor de winst.

Verzekeraars die individuele en kleine groepsverzekeringen verkopen, moeten ten minste 80% van de premies besteden aan medische claims en kwaliteitsverbeteringen voor leden. Maximaal 20% van de premie-inkomsten mag worden besteed aan de totale administratieve kosten, inclusief winst en salarissen. Voor verzekeraars die grote groepsdekking verkopen, is de minimum MLR-drempel 85%.

Verzekeraars die niet aan deze richtlijnen voldoen (dat wil zeggen, ze besteden meer dan het toegestane percentage aan administratieve kosten, om welke reden dan ook), zijn verplicht om kortingen te sturen naar de individuen en werkgeversgroepen die onder deze polissen gedekt waren. Van 2012 tot 2019 hebben verzekeraars volgens de implementatie van de MLR-regel $ 5,3 miljard korting gegeven aan consumenten.

De regels voor medische verliesratio van de ACA zijn ook van toepassing op Medicare Advantage-plannen en Medicare Part D-plannen, die 85% van de inkomsten moeten besteden aan medische claims en kwaliteitsverbeteringen (d.w.z. hetzelfde als grote collectieve ziektekostenverzekeringen). Verzekeraars die consequent niet aan deze eis voldoen, mogen geen nieuwe leden inschrijven.

Hoeveel profiteren zorgverzekeraars?

Als we kijken naar de gemiddelde winstmarges per bedrijfstak, dan staan ​​zorgverzekeraars in de eencijferige cijfers.Ziektekostenverzekeraars kampten met een gebrek aan winst in de eerste jaren van de implementatie van ACA, maar waren in 2018 weer winstgevend geworden en zijn blijven genereren winst sindsdien.

Voor het perspectief: banken, private equity en commerciële leasing hebben een winstmarges die tien keer zo hoog zijn als die van de ziektekostenverzekeringssector.

Wat de gezondheidszorg betreft, zijn er zeker enkele zeer winstgevende sectoren, waaronder medische en diagnostische laboratoria, biotechnologiebedrijven - en de farmaceutische industrie, die het grootste deel van de winst in de gezondheidszorg genereert.

Maar ziektekostenverzekeringen hebben niet het soort winstgevendheid dat deze industriesegmenten kunnen genereren - deels omdat ziektekostenverzekeringen veel meer gereguleerd zijn.

Zoals hierboven beschreven, beperkt de ACA in feite de winst die verzekeraars kunnen genereren door de totale administratieve kosten (inclusief winst) af te dekken als een percentage van de inkomsten. Maar er is geen vergelijkbare vereiste voor ziekenhuizen, apparaatfabrikanten of medicijnfabrikanten.

Redelijke of onredelijke winsten?

De zorgkosten zijn de drijvende factor achter de premies voor ziektekostenverzekeringen. Het is waar dat particuliere ziektekostenverzekeraars hun CEO's concurrerende salarissen betalen en dat ze winstgevend moeten blijven om in bedrijf te blijven. Maar hun winsten zijn bescheiden in vergelijking met veel andere industrieën, zelfs binnen de gezondheidszorg.

Er is zeker een geldig argument om het winstmotief helemaal uit de gezondheidszorg te schrappen, wat de stijging van de steun voor een enkele betaler in de VS aanwakkert.

Voorstanders van een systeem met één betaler zijn over het algemeen van mening dat gezondheidszorg inherent verschilt van andere bedrijfstakken en niet op winst gericht mag zijn. Aan de andere kant zijn voorstanders van een op winst gebaseerd zorgstelsel van mening dat winst essentieel is om innovatie en kwaliteitsverbetering te stimuleren.

Momenteel zijn zorgverzekeraars het enige segment van de zorgsector waar de winst direct wordt ingeperkt, via de MLR-regels van de ACA. In de rest van de industrie (dwz ziekenhuizen, fabrikanten van apparaten, geneesmiddelen, enz.) Wordt een meer vrijemarktbenadering gevolgd.

Er is zeker een argument voor het elimineren of verder beperken van de winsten die in de zorgverzekeringssector worden gegenereerd, maar er is een soortgelijk argument voor het verminderen of elimineren van winsten in de gezondheidszorg in het algemeen.