Waarom nemen de eigen maxima voor ziektekostenverzekering elk jaar toe?

Als u een gezondheidsplan heeft dat voldoet aan de Affordable Care Act (ACA), is uw eigen maximum in 2020 niet meer dan $ 8.150. -pocket maximum mag niet hoger zijn dan $ 16.300, hoewel het plan een ingesloten individueel eigen maximum moet hebben dat niet hoger mag zijn dan $ 8.150.

Deze limiet is van toepassing op alle plannen in de individuele, kleine groep en grote groepsverzekeringsmarkten (inclusief zelfverzekerde groepsplannen), zolang ze geen grootvader of grootmoeder zijn (voordat de ACA de regels veranderde, waren gezondheidsplannen vrij om hun eigen out-of-pocket-limieten instellen naar eigen inzicht, en plannen die dateren van vóór de ACA mogen hun pre-ACA-out-of-pocket-caps blijven gebruiken).

Het is belangrijk om te begrijpen dat uw plan maximaal uit eigen zak kan komenlagerdan deze bedragen ... het kan gewoon niet hoger zijn. U kunt dus een polis hebben met een eigen risico van $ 1.000 en een maximum eigen risico van $ 4.000. Dat valt binnen de richtlijnen van de voorschriften, en is vrij gebruikelijk, afhankelijk van het metaalniveau van het plan (bronzen plannen hebben meestal de hoogste out-of-pocket maxima - vaak op het hoogst mogelijke niveau - terwijl gouden plannen en platinaplannen in gebieden waar ze beschikbaar zijn, hebben ze meestal de laagste out-of-pocket-maxima, meestal een stuk lager dan het maximaal toegestane niveau; catastrofale plannen hebben out-of-pocket-maxima die gelijk zijn aan het federaal toegestane maximum). Lagere out-of-pocket maxima zijn ook ingebouwd in het planontwerp als u een zilveren plan heeft met geïntegreerde kostenverdelingsreducties.

Een nieuwe toename van het eigen maximum verwacht in 2021

In februari 2020 publiceerde het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) de voorgestelde uitkerings- en betalingsparameters voor 2021. Daarin behandelde HHS een breed scala aan problemen, waaronder out-of-pocket maximumlimieten, net zoals zij dat doen elk jaar.

Voor 2021 heeft HHS een out-of-pocket-maximum voorgesteld van $ 8.550 voor een individu en $ 17.100 voor een gezin (ingebedde individuele out-of-pocket-maxima zijn vereist voor gezinsplannen). Deze bedragen kunnen al dan niet worden afgerond zoals voorgesteld. Voor 2020 had HHS aanvankelijk een out-of-pocket-maximum voorgesteld van $ 8.200 voor een individu en $ 16.400 voor een gezin, maar de bedragen werden enigszins herzien in de definitieve versie.

En ongeacht wat de officiële maximale out-of-pocket-limieten zijn voor 2020, er zullen nog steeds talloze plannen beschikbaar zijn met lagere out-of-pocket-maxima. Maar geen plannen met ingangsdatums van 2014 of later zullen in staat zijn om eigen maxima te hebben boven het niveau dat HHS bepaalt.

Voor het perspectief: het contante maximum in 2014 - het eerste jaar dat ACA-compatibele plannen beschikbaar waren - was $ 6.350 voor een individu en $ 12.700 voor een gezin. Dus vanaf 2020 is het out-of-pocket-maximum met ongeveer 29% gestegen. En het voorgestelde out-of-pocket-maximum voor 2021 is bijna 35% hoger dan de limiet die in 2014 gold.

Waarom wordt het contante maximum elk jaar hoger?

In wezen is het een methode om de premies onder controle te houden en de medische inflatie bij te houden. En vanaf het planjaar 2020 voltooide HHS een wijziging in de manier waarop de formule werkt (details staan ​​in de uitkerings- en betalingsparameters voor 2020), waardoor het contante maximum in 2020 2,5% hoger werd dan het anders zou zijn geweest.

In voorgaande jaren gebruikte HHS een formule die de gemiddelde huidige jaarlijkse totale ziektekostenverzekeringspremie per ingeschrevene voor door de werkgever gesponsorde plannen ($ 6.396 in 2018, die werd gebruikt om de veranderingen voor 2019 te berekenen) vergeleek met de gemiddelde jaarlijkse per- ingeschreven ziektekostenverzekeringspremie voor door de werkgever gesponsorde plannen in 2013 ($ 5.110). Maar vanaf het planjaar 2020 neemt HHS premies voor individuele marktplannen, samen met door de werkgever gesponsorde plannen, op in de berekening. (De stijging van de contante kosten zou kleiner zijn als HHS alleen rekening had gehouden met door de werkgever gesponsorde pensioenpremies, aangezien de gemiddelde door de werkgever gesponsorde pensioenpremie hoger was dan de gemiddelde individuele marktpremie in 2013.)

De totale gemiddelde premies voor particuliere ziektekostenverzekeringen, inclusief zowel door de werkgever gesponsorde dekking als individuele marktdekking, bedroegen $ 6.436 in 2019 en $ 4.991 in 2013. Dit bedrag in 2013 was lager dan het gemiddelde van $ 5.110 voor alleen door de werkgever gesponsorde plannen, omdat individuele ziektekostenverzekering was meestal veel minder duur voordat de betaalbare zorgwet de markt hervormde, waardoor de plannen verplicht moesten zijn om plannen met gegarandeerde afgifte te zijn en essentiële gezondheidsvoordelen te dekken.

Cijfers 2020

Dus hier is hoe de berekening werkte voor 2020: we delen de gemiddelde 2019 particuliere verzekeringspremies (door de werkgever gesponsorde en individuele markt) door het gemiddelde van 2013. Dat is 6.436 gedeeld door 4.991, wat gelijk is aan 1,2895. Dat betekent dat de premies tussen 2013 en 2019 met gemiddeld ongeveer 29% waren gestegen.

HHS vermenigvuldigde vervolgens het contante maximum van 2013 ($ 6.350) met 1,2895 om het met ongeveer 29% te verhogen. Dat kwam uit op $ 8.188, en het resultaat werd vervolgens naar beneden afgerond op de dichtstbijzijnde $ 50 (volgens de voorwaarden van de voorschriften die van toepassing zijn op dit proces). Dit resulteerde in $ 8.150 als het eigen maximum voor 2020.

In een notendop: het idee is dat de gemiddelde premies voor particuliere verzekeringen tussen 2013 en 2019 met ongeveer 29% zijn gestegen, dus de eigen maxima moesten tussen 2014 en 2020 ook met ongeveer hetzelfde percentage stijgen (omdat ze naar beneden afronden, toename van out-of-pocket maxima was iets kleiner).

Cijfers 2021

Om het voorgestelde out-of-pocket-maximum voor 2021 te bepalen, keek HHS naar de gemiddelde premies in 2013 versus de gemiddelde premies in 2020 (wederom inclusief gemiddelde individuele marktpremies en gemiddelde door de werkgever gesponsorde premies). Dezelfde gemiddelde premie van $ 4.991 wordt gebruikt voor 2013, maar het gemiddelde voor 2020 was gegroeid tot $ 6.759 (vergeleken met $ 6.436 in 2019). Als we 6.759 delen door 4.991, krijgen we ongeveer 1,354. Dat betekent dat het contante maximum voor 2021 ongeveer 35,4% hoger moet zijn dan in 2013, wat neerkomt op $ 8.599. Maar aangezien ze naar beneden worden afgerond op de dichtstbijzijnde $ 50, is het voorgestelde maximale eigen risico $ 8.550 (dit wordt allemaal gedetailleerd in de voorgestelde uitkerings- en betalingsparameters voor 2021).

Hoewel de contante maxima sinds 2014 elk jaar zijn gestegen, is het mogelijk dat ze in een volgend jaar kunnen dalen als de gemiddelde premies beginnen te dalen.

Wat betekent out-of-pocket-maximum?

Het contante maximum van een plan (ook wel maximum out-of-pocket of MOOP genoemd) is het totale bedrag dat de patiënt in een bepaald jaar zou moeten betalen voorIn het netwerkbehandeling die is geclassificeerd als essentiële gezondheidsvoordelen. Als u zorg ontvangt buiten het netwerk van uw plan, kan het eigen risico hoger zijn, of het kan onbeperkt zijn.

Zolang u in het netwerk blijft en zorg ontvangt die wordt gedekt door uw gezondheidsplan, worden uw totale uitgaven voor het jaar in 2020 beperkt tot niet meer dan $ 8.150. Dat is inclusief een combinatie van uw

• aftrekbaar (het bedrag dat u betaalt voordat de meeste uitkeringen ingaan)
• copays (het kleinere bedrag dat u betaalt om naar een arts te gaan, een recept in te vullen, een specialist te bezoeken, naar de eerste hulp te gaan, enz.), en
• co-assurantie (het percentage van de claim dat u betaalt nadat u uw eigen risico heeft betaald, maar voordat u uw eigen maximum heeft bereikt).

Niet alle plannen omvatten alle drie deze uitgaventerreinen. Een HSA-gekwalificeerd High Deductible Health Plan (HDHP) omvat bijvoorbeeld doorgaans geen copays, maar heeft wel een eigen risico en kan al dan niet co-assurantie hebben (in sommige gevallen is het eigen risico op de HDHP het volledige pocket maximum, terwijl andere HDHP's een eigen risico plus co-assurantie hebben om het out-of-pocket maximum te bereiken). En catastrofale plannen hebben altijd een eigen risico dat gelijk is aan het eigen risico dat HHS voor het jaar stelt.

Zodra u het jaarlijkse contante maximum heeft bereikt, betaalt uw gezondheidsplan 100% van uw in het netwerk gedekte kosten voor de rest van het jaar. Maar als u halverwege het jaar van plan verandert (als gevolg van een kwalificerende gebeurtenis die een speciale inschrijvingsperiode in gang zet), beginnen uw contante kosten opnieuw met het nieuwe plan. En zelfs als u jaar na jaar hetzelfde plan behoudt, beginnen uw contante kosten aan het begin van elk jaar opnieuw.

De eis van de ACA dat gezondheidsplannen de contante kosten beperken, is van toepassing op individuele en groepsplannen, inclusief plannen voor grote groepen. Maar grootvaderplannen zijn vrijgesteld, evenals grootmoederplannen voor individuele en kleine groepen. Plannen voor grote groepen zijn niet vereist om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, maar voor zover ze dat wel doen, kunnen ze niet van het lid verlangen dat hij meer contante kosten betaalt dan het jaarlijkse maximum dat voor dat jaar van toepassing is.