Het eigen risico van uw zorgverzekering en uw maandelijkse premies zijn waarschijnlijk uw twee grootste zorguitgaven. Hoewel uw eigen risico meetelt voor het leeuwendeel van uw budget voor gezondheidszorg, is het niet eenvoudig om te begrijpen wat wel en niet meetelt voor uw eigen risico voor uw ziektekostenverzekering.
Het ontwerp van elk gezondheidsplan bepaalt wat meetelt voor het eigen risico van de ziektekostenverzekering, en het ontwerpen van gezondheidsplannen kan notoir ingewikkeld zijn. Zorgverzekeringen die door dezelfde zorgverzekeraar worden verkocht, verschillen van elkaar in wat meetelt voor het eigen risico. Zelfs hetzelfde plan kan van jaar op jaar veranderen.
U moet de kleine lettertjes lezen en slim zijn om te begrijpen wat u precies moet betalen en wanneer u het precies moet betalen.
Mike Kemp / Getty Images
Wat telt voor het eigen risico
Afhankelijk van hoe de kostendeling van uw gezondheidsplan is gestructureerd, wordt er geld bijgeschreven op uw eigen risico. Er zijn veel manieren waarop kostendeling gestructureerd kan worden, maar de meeste vallen in twee hoofdontwerpcategorieën.
U betaalt eerst, verzekering betaalt later plannen
Uw ziektekostenverzekering betaalt misschien niets anders dan preventieve zorg totdat u uw eigen risico voor het jaar hebt bereikt. Voordat het eigen risico is voldaan, betaalt u 100% van uw medische rekeningen.
Nadat het eigen risico is voldaan, betaalt u alleen copayments (copays) en co-assurantie totdat u het eigen maximum van uw plan bereikt; uw ziektekostenverzekering neemt de rest van de rekening op.
In deze plannen telt meestal al het geld dat u uitgeeft aan medisch noodzakelijke zorg voor het aftrekbaar van uw ziektekostenverzekering, zolang het een gedekt voordeel van uw gezondheidsplan is en u de regels van uw gezondheidsplan hebt gevolgd met betrekking tot verwijzingen, voorafgaande toestemming en het gebruik van een in-netwerk. provider indien nodig.
Hoewel u 100% van uw rekeningen betaalt totdat u het eigen risico bereikt, betekent dat niet dat u 100% betaalt van wat het ziekenhuis en de doktersBillvoor hun diensten.
Zolang u medische zorgverleners gebruikt die deel uitmaken van het netwerk van uw verzekeringsplan, hoeft u alleen het bedrag te betalen dat uw verzekeraar met de zorgverleners heeft onderhandeld als onderdeel van hun netwerkovereenkomst.
Hoewel uw arts $ 200 in rekening kan brengen voor een kantoorbezoek, als uw verzekeraar een netwerkovereenkomst heeft met uw arts die voorschrijft dat kantoorbezoeken $ 120 bedragen, hoeft u slechts $ 120 te betalen en dit zal als 100% van de kosten worden geteld ( de dokter zal de andere $ 80 moeten afschrijven als onderdeel van hun netwerkovereenkomst met uw verzekeringsplan).
Het eigen risico wordt kwijtgescholden voor sommige serviceplannen
Bij dit type abonnement neemt uw ziektekostenverzekering een deel van het tabblad over voor sommige niet-preventieve diensten, zelfs voordat u aan uw eigen risico heeft voldaan. De diensten die zijn vrijgesteld van het eigen risico, zijn meestal diensten waarvoor eigen bijdragen nodig zijn.
Of aan het eigen risico is voldaan of niet, u betaalt alleen de eigen bijdrage. Uw zorgverzekering betaalt het restant van de servicekosten.
Voor diensten die co-assurantie vereisen in plaats van een eigen betaling, betaalt u de volledige kosten van de dienst totdat uw eigen risico is voldaan (en nogmaals, 'volledige kosten' betekent het bedrag dat uw verzekeraar heeft onderhandeld met uw medische zorgverlener, niet het bedrag dat de medische rekeningen van de provider).
Nadat het eigen risico is voldaan, betaalt u alleen het co-assurantiebedrag; uw gezondheidsplan betaalt de rest.
In deze plannen wordt het geld dat u uitgeeft aan diensten waarvoor het eigen risico is kwijtgescholden, meestal niet bijgeschreven op uw eigen risico. Als u bijvoorbeeld een nabetaling van $ 35 hebt om een specialist te zien, ongeacht of u al dan niet aan het eigen risico hebt voldaan, telt die nabetaling van $ 35 waarschijnlijk niet mee voor uw eigen risico.
Dit varieert echter van gezondheidsplan tot gezondheidsplan; lees daarom uw Samenvatting van voordelen en dekking zorgvuldig door en bel uw gezondheidsplan als u het niet zeker weet.
Onthoud dat dankzij de Affordable Care Act bepaalde preventieve zorg voor 100% wordt gedekt door alle gezondheidsplannen zonder grootvader. U hoeft geen eigen risico, copay of co-assurantie te betalen voor gedekte preventieve gezondheidszorg die u krijgt van een in-netwerk provider.
Zodra u uw contante maximum voor het jaar bereikt (inclusief uw eigen risico, co-assurantie en copayments), betaalt uw verzekeraar 100% van uw resterende medisch noodzakelijke kosten in het netwerk, ervan uitgaande dat u de regels voor gezondheidsplannen blijft volgen met betrekking tot eerdere autorisaties en verwijzingen.
Wat telt niet voor het eigen risico
Er zijn meerdere zorgkosten die doorgaans niet meetellen voor het eigen risico.
Niet gedekt voordeel
Uw contante uitgaven voor gezondheidszorg die geen gedekt voordeel van uw ziektekostenverzekering zijn, worden niet bijgeschreven op het eigen risico van uw ziektekostenverzekering.
Als uw ziektekostenverzekering bijvoorbeeld geen cosmetische behandelingen voor rimpels in het gezicht dekt, telt het geld dat u uit eigen zak betaalt voor deze behandelingen niet mee voor het eigen risico van uw ziektekostenverzekering.
Zorg buiten het netwerk
Geld dat u aan een provider buiten het netwerk heeft betaald, wordt gewoonlijk niet bijgeschreven op het eigen risico in een gezondheidsplan dat geen dekking biedt voor zorg buiten het netwerk. Er zijn uitzonderingen op deze regel, zoals spoedeisende hulp of situaties waarin er geen in-netwerk provider is die in staat is om de benodigde service te verlenen.
Federale regels verplichten verzekeraars om de kosten van noodhulp buiten het netwerk in rekening te brengen met de normale vereisten voor het delen van kosten binnen het netwerk van de patiënt (eigen risico en eigen risico) en verbieden de verzekeraar om een hogere kostendeling op te leggen voor deze diensten .
Maar de hulpverleners buiten het netwerk mogen de rekening van de patiënt in deze scenario's in evenwicht brengen, tenzij de staatswet dit verbiedt. (Dat veronderstelt dat de staatswet van toepassing is op de ziektekostenverzekering van de persoon; zelfverzekerde plannen zijn niet gereguleerd op het staatsniveau, en ze zijn goed voor het grootste deel van de door de werkgever gesponsorde dekking.)
Gezondheidsplannen die zorg buiten het netwerk mogelijk maken, meestal PPO's en POS-plannen, kunnen verschillen in de manier waarop ze geld crediteren dat u hebt betaald voor zorg buiten het netwerk. Mogelijk hebt u twee afzonderlijke eigen risico's voor de ziektekostenverzekering, een voor zorg binnen het netwerk en een grotere voor zorg buiten het netwerk.
In dit geval wordt het geld dat wordt betaald voor zorg buiten het netwerk gecrediteerd voor het eigen risico buiten het netwerk, maar telt dit niet mee voor het eigen risico in het netwerk, tenzij het een noodsituatie betreft.
Een waarschuwing: als uw provider buiten het netwerk meer in rekening brengt dan het gebruikelijke bedrag voor de service die u ontvangt, kan uw gezondheidsplan het bedrag dat wordt gecrediteerd voor uw niet-netwerkaftrek beperken tot het gebruikelijke bedrag.
Dit gebeurt ook al mag de niet-netwerkaanbieder u de rest van hun kosten in rekening brengen (aangezien ze geen netwerkovereenkomst hebben met uw verzekeraar, zijn ze niet verplicht om enig deel van de factuur af te schrijven). Het is een feit dat u zich niet hoeft te vervelen.
Copayments
Copay-betalingen tellen over het algemeen niet mee voor het eigen risico. Als uw gezondheidsplan een copay van $ 20 heeft voor een bezoek aan een eerstelijnszorgkantoor, telt de $ 20 die u betaalt waarschijnlijk niet mee voor uw eigen risico.
Het zal echter bij bijna alle plannen meetellen voor uw maximale eigen risico (sommige grootmoeder- en grootvaderplannen kunnen verschillende regels hebben in termen van hoe hun maximale out-of-pocket-limieten werken).
Premies
Maandelijkse premies tellen niet mee voor uw eigen risico. In feite worden premies niet gecrediteerd voor enige vorm van kostendeling. Premies zijn de kosten voor het kopen van de verzekering.
Dit is de prijs die u de verzekeraar betaalt voor het op zich nemen van een deel van het financiële risico van uw mogelijke zorgkosten. U moet de premie elke maand betalen, ongeacht of u die maand gezondheidsdiensten nodig heeft of niet.
