FatCamera / E + / Getty-afbeeldingen
U voelt de kneep misschien niet, maar de federale overheid wel. Particuliere verzekeringsmaatschappijen maken mogelijk winst op de overheid als ze u zogenaamd 'gratis' thuiszorg aanbieden. Als u ooit een Medicare-risicobeoordeling thuis heeft gehad, wilt u misschien weten hoe uw verzekeringsmaatschappij die gezondheidsinformatie zou kunnen gebruiken.
Overheid werkt samen met particuliere verzekeraars
Original Medicare is wat u traditioneel kent als Medicare. Het omvat zowel een hospitalisatieverzekering (deel A) als een medische verzekering (deel B). Medicare Part C, ook bekend als Medicare Advantage, is een alternatief voor Original Medicare.
Alle Medicare Advantage-plannen dekken wat deel A en deel B doen, maar ze kunnen u, als ze daarvoor kiezen, aanvullende diensten aanbieden. Waarom? Omdat deze plannen niet door de overheid worden beheerd, worden ze beheerd door particuliere verzekeringsmaatschappijen.
Waarom zou een particuliere verzekeringsmaatschappij mensen op Medicare willen aanmelden? De begunstigden zullen per definitie 65 jaar en ouder zijn of, als ze jonger zijn, langdurige handicaps hebben. Hoe u het ook bekijkt, ze lopen een groter risico op chronische medische problemen waarvoor waarschijnlijk meer uitgaven voor gezondheidszorg nodig zijn.
Bedrijven met winstoogmerk kwamen in de Medicare-branche omdat de federale overheid hen elke maand een bedrag per hoofd van de bevolking betaalt om voor u te zorgen. Het bedrag dat de verzekeringsmaatschappij vergoed krijgt, wordt hoger met elke chronische medische aandoening die u heeft.
Dit is gebaseerd op een berekende risicobeoordelingsscore van Medicare die schat hoeveel een patiënt op Original Medicare zou hebben uitgegeven aan gezondheidskosten. Dit werd geschat op $ 11.545 per ingeschrevene in 2019.
Hoe de risicobeoordeling van Medicare werkt
Het is in het belang van een verzekeraar om toegang te hebben tot een goed gedocumenteerd medisch dossier met zoveel mogelijk chronische medische aandoeningen. Op deze manier kunnen ze de hoogst mogelijke Medicare-risicobeoordelingsscore en meer federale financiering krijgen.
Particuliere verzekeraars hebben geen directe toegang tot uw medische dossiers. De medische dossiers worden beveiligd door uw zorginstelling, niet door de verzekeringsmaatschappij. De verzekeraar kan alleen de diagnoses zien die uw artsen en andere zorgaanbieders in rekening brengen. Er kan gemakkelijk informatie op uw medische kaart staan die niet in het systeem wordt gefactureerd.
Om hun Medicare-risicocorrectiescores te maximaliseren, wil uw verzekeraar misschien zijn eigen arts naar uw huis sturen om die informatie te krijgen. Ze kunnen niet vertrouwen op informatie die via de telefoon wordt gegeven. Om informatie te laten meetellen voor een Medicare-risicobeoordelingsscore, moet er een persoonlijke ontmoeting zijn met een medische zorgverlener.
De interne risicobeoordeling
Uw verzekeringsmaatschappij kan contact met u opnemen voor een optioneel huisbezoek. Ze noemen het misschien een jaarlijks fysiek bezoek of een wellnessbezoek. Hoe dan ook, ze promoten de service als een manier om ervoor te zorgen dat hun klanten zo gezond mogelijk en veilig thuis zijn. Beter nog, ze bieden het gratis aan.
Het is een geweldige marketingtechniek. U krijgt een uur face-time met een arts in het comfort van uw eigen huis, terwijl u vaak weinig tijd heeft in een dokterspraktijk. De bezoekende arts beoordeelt uw medicijnen, uw medische geschiedenis, uw familiegeschiedenis, uw sociale geschiedenis en voert een eenvoudig lichamelijk onderzoek uit, inclusief een bloeddrukcontrole.
Hoewel deze arts u niet echt zal behandelen of u medicijnen zal voorschrijven, wordt alle verzamelde informatie gedeeld met uw huisarts. Wat nog belangrijker is, voor de verzekeringsmaatschappij kunnen de verzamelde gegevens worden gebruikt om uw Medicare-risicobeoordelingsscore te verbeteren.
Verbeteren deze bezoeken daadwerkelijk de kwaliteit van de zorg die iemand op de lange termijn krijgt? Zoveel is onduidelijk. Wat ze echter hebben laten zien, is de loyaliteit van leden aan een bepaald verzekeringsplan verbeteren. Sterker nog, ze hebben de federale uitgaven aan Medicare aanzienlijk verhoogd.
De werkelijke kosten van Medicare-voordeel
Of u nu de Original Medicare- of Medicare Advantage-route gaat, u betaalt nog steeds de premies van deel A en deel B aan de overheid. Gelukkig krijgen de meeste mensen hun premies voor Deel A gratis. Als u kiest voor een Medicare Advantage-plan, kunt u ook een maandelijkse premie aan de verzekeringsmaatschappij betalen.
Ongeacht uw risicocorrectiescore, kost uw Medicare Advantage-plan u precies hetzelfde. Uw verzekeringsmaatschappij krijgt echter extra financiering. De vraag is of de verzekeraar dat extra geld zal gebruiken om voor je te zorgen of dat ze in plaats daarvan die dollars in hun zak steken. Helaas heeft de federale regering vastgesteld dat het laatste waar is.
Het Amerikaanse ministerie van Justitie heeft in 2019 $ 30 miljoen terugverdiend van Sutter Health voor het opdrijven van Medicare-risicoscores voor winst. Ze hebben ook UnitedHealth Group Inc. in 2017, Anthem Inc. in maart 2020 en Cigna in Augustus 2020 voor het misbruiken van Medicare-risicocorrectiescores om hogere betalingen te krijgen.
Geschat wordt dat Medicare Advantage-plannen de overheid van 2008 tot 2013 bijna $ 70 miljard hebben overbelast op basis van alleen onjuist gecorrigeerde Medicare-risicoscores.Als de trend zich voortzet, zou de solvabiliteit van Medicare (hoe lang het Medicare Trust Fund zal duren) zijn op risico.
Zoals het er nu uitziet, zal Medicare in 2026 niet solvabel zijn. Op dat moment zou het zich alleen kunnen veroorloven om 90% van de diensten die het in 2020 doet te betalen. Kunnen we het ons veroorloven Medicare over te dragen aan verzekeringsmaatschappijen als ze winst blijven voorrang geven aan mensen?
Een woord van Verywell
De federale overheid betaalt Medicare Advantage-plannen een "per hoofd" -tarief voor elke Medicare-begunstigde. Dit percentage is gebaseerd op een risicobeoordelingsscore. Om die scores te verhogen en de dollars die ze van de federale overheid krijgen te maximaliseren, kunnen verzekeraars u een gratis huisbezoek bij een van hun medische zorgverleners aanbieden.
Hoewel dit op het eerste gezicht goed klinkt, gaat een eventuele verhoogde financiering die de verzekeraar ontvangt niet noodzakelijk naar uw persoonlijke gezondheidszorg. Verzekeraars gebruiken deze huisbezoeken om de bedrijfswinsten te vergroten.
