Hoe werkt het totale eigen risico van een gezin?

Een totaal eigen risico verwijst naar het systeem dat de meest hoogaftrekbare gezondheidsplannen (HDHP's) van oudsher hebben gebruikt voor gezinsaftrekbare bedragen. Het werkt anders dan de meer gebruikelijke ingebedde eigen risico's die worden gebruikt in niet-HDHP-ziektekostenverzekeringen.

Laten we eens kijken hoe ze werken en kijken naar enkele recente wijzigingen in de regels voor plannen met geaggregeerde eigen risico's.

Veranderingen die in 2016 van kracht zijn geworden

Aggregaateigen risicokunnen nog steeds worden gebruikt en worden hieronder in detail beschreven. Maar sinds 2016 moeten alle gezinsgezondheidsplannen zijn ingebedout-of-pocket maxima​Deze mogen het individuele eigen risico voor dat jaar niet overschrijden. Dit geldt voor alle gezondheidsplannen zonder grootmoeder (en gezondheidsplannen zonder grootmoeder; gezondheidsplannen met grootmoeder bestaan ​​nog steeds in veel staten) in de individuele en groepsverzekeringsmarkten.

In 2020 is het individuele eigen maximum bijvoorbeeld $ 8.150. Ongeacht hoe een plan zijn eigen risico structureert, kan geen enkel lid van een gezinsabonnement verantwoordelijk zijn voor meer dan $ 8.150 aan kosten voor gedekte uitgaven in 2020.

Dat betekent dat de dagen van plannen met een totaal eigen risico van $ 10.000 voorbij zijn. Een plan kan bijvoorbeeld nog steeds een totaal eigen risico van $ 6000 hebben, omdat dat lager is dan het individuele eigen maximum.

Bovendien kunnen plannen nog steeds hebbeneigen risico van het gezindie hoger zijn dan het individuele eigen maximum. Maar ze konden alleen worden gehonoreerd als meer dan één familielid claims zou hebben. Dat komt omdat een plan niet langer kan vereisen dat een gezinslid voldoet aan een geaggregeerd gezinsaftrekbedrag dat hoger is dan het individuele eigen risico (elk jaar vastgesteld door HHS).

Laten we, met dat in gedachten, eens kijken hoe de geaggregeerde eigen risico's werken.

Hoe werkt een geaggregeerd eigen risico?

Met een geaggregeerd gezinsaftrekbaar bedrag, begint het gezondheidsplan pas met het betalen van de ziektekosten van iemand in het gezin als aan het hele gezinsaftrekbedrag is voldaan. Zodra aan het totale gezinsaftrekbaar is voldaan, wordt de ziektekostenverzekering voor het hele gezin van kracht.

Er zijn twee manieren waarop aan het totale eigen risico kan worden voldaan:

1. Aangezien elk gezinslid gebruikmaakt van en betaalt voor gezondheidszorg, wordt het bedrag dat ze uit eigen zak betalen voor die diensten bijgeschreven op het totale eigen risico van het gezin. Nadat meerdere gezinsleden aftrekbare kosten hebben betaald, komt het totaal van die kosten samen op het totaal aftrekbare bedrag. Het gezondheidsplan begint dan met het betalen van de gezondheidszorgkosten van het hele gezin (hetzij volledig, hetzij met de co-assurantie die van toepassing is op het plan nadat aan het eigen risico is voldaan).
2. Een gezinslid heeft hoge kosten voor gezondheidszorg. Het bedrag dat hij uit eigen zak betaalt voor die uitgaven, is groot genoeg om het totale eigen risico van het gezin te dekken. Het gezondheidsplan begint dan de ziektekosten van het hele gezin te betalen, ook al heeft slechts één gezinslid iets betaald in de richting van het totale eigen risico.

Welke uitgaven tellen mee voor het totale eigen risico van het gezin?

De enige kosten die uw HDHP meetelt voor uw totale aftrekbare bedrag, zijn de kosten voor gedekte gezondheidsplannen. Facelifts zijn bijvoorbeeld meestal geen gedekt gezondheidsvoordeel. Als u een facelift krijgt, telt het geld dat u ervoor betaalt niet mee voor uw totale eigen risico.

Uw ziektekostenverzekeraar kan uw eigen medische kosten niet crediteren voor uw eigen risico als zij er niets van weet. Zorg ervoor dat u of uw arts een claim indient voor al uw medische kosten.

Dien claims in, zelfs als u weet dat u ze zelf moet betalen omdat u uw eigen risico nog niet heeft voldaan. Op deze manier weet uw zorgverzekeraar hoeveel u aan uw eigen risico heeft betaald. Dit lijkt misschien op het eerste gezicht voor de hand liggend, maar soms worden mensen geconfronteerd met de mogelijkheid om contant te betalen en een lagere prijs te krijgen dan wanneer de claim eerst bij hun verzekering zou worden ingediend. Maar als ze dat doen, wordt het geld dat ze betalen niet meegeteld voor hun eigen risico. Er kunnen omstandigheden zijn waarin dat nog steeds de betere optie is, maar het is belangrijk om te begrijpen hoe het allemaal werkt.

Welke uitgaven zijn vrijgesteld van het totale eigen risico?

In de Verenigde Staten vereist de Affordable Care Act dat gezondheidsplannen betalen voor preventieve gezondheidszorg zonder enige vorm van kostendeling. Dit betekent dat de verzekering zaken als uw griepprik, de immunisaties van uw kinderen en uw mammogram vergoedt, zelfs als u uw eigen risico nog niet heeft betaald (houd er rekening mee dat niet alle preventieve zorg gratis wordt vergoed).

Hoe het geaggregeerde eigen risico werkt in 2016 en daarna

Volgens de nieuwe regels die in 2016 van kracht werden, kan een gezondheidsplan niet van iemand verlangen dat hij een eigen risico betaalt dat hoger is dan de federale limiet voor het contante maximum voor individuele dekking, zelfs als die persoon gedekt is onder een totale gezinsaftrekbaar (voor 2020 is het $ 8.150).

Deze aanpassing van de regels werd van kracht zodra uw ziektekostenverzekering in 2016 werd verlengd. Dit zal zo blijven, tenzij de regels opnieuw veranderen.

Een voorbeeld illustreert hoe dit werkt:

Laten we zeggen dat het totale eigen risico voor uw gezinsabonnement voor 2020 $ 12.000 is. Zodra een individueel gezinslid $ 8.150 heeft betaald voor het totale aftrekbare bedrag, dekking voordat specifieke individumoet beginnen zonder verdere kostendeling zoals copays of co-assurantie.

De dekking van deze persoon treedt in werking omdat ze nu de wettelijke eigen limiet voor een persoon heeft bereikt. De dekking voor de andere leden van uw gezin zal echter pas van kracht worden als aan het volledige totale eigen risico van het gezin is voldaan.