Volgens sectie 1331 van de Affordable Care Act heeft elke staat de mogelijkheid om een Basic Health Program (BHP) op te zetten dat betaalbare, uitgebreide gezondheidsdekking biedt aan inwoners die te veel verdienen om in aanmerking te komen voor Medicaid, maar niet meer dan 200% van de armoede niveau (in 2020 komt dat neer op $ 25.520 aan jaarinkomen voor een alleenstaande en $ 52.400 voor een gezin van vier).
Petar Chernaev / Getty Images
Slechts twee staten - New York en Minnesota - hebben vanaf 2020 basisgezondheidsprogramma's opgezet, maar in die staten hebben inwoners met een bescheiden inkomen toegang tot meer betaalbare ziektekostenverzekering dan in de rest van het land.
Basisgezondheidsprogramma-model
Volgens het Basic Health Program-model sluit de staat contracten met een of meer particuliere verzekeringsmaatschappijen om dekking te bieden aan in aanmerking komende inwoners. De premies zijn op een betaalbaar niveau vastgesteld en de dekking is robuust, en biedt ten minste dekking op platina-niveau aan mensen met een inkomen tot 150% van de armoedegrens, en ten minste dekking op goudniveau aan mensen met een inkomen tussen 150% en 200%. van het armoedeniveau.
Net als Medicaid is inschrijving voor een basisgezondheidsprogramma het hele jaar door beschikbaar voor mensen van wie het inkomen hen in aanmerking komt, hoewel staten wel de mogelijkheid hebben om open en speciale inschrijvingsperioden te implementeren.
Daarentegen is inschrijving in particuliere marktplannen en door de werkgever gesponsorde plannen beperkt tot jaarlijkse open inschrijvingsperioden en speciale inschrijvingsperioden die worden geactiveerd door in aanmerking komende levensgebeurtenissen.
En net als de meeste soorten Medicaid, evenals premiesubsidies en verlagingen van de kostendeling in de uitwisseling (en door de werkgever gesponsorde dekking vóór belastingen), zijn er geen activatests om in aanmerking te komen voor BHP - het is allemaal gebaseerd op inkomen (en er is een ACA-specifieke berekening voor inkomen).
Om te begrijpen waarom basisgezondheidsprogramma's werden overwogen als dekkingsoptie voor huishoudens met een bescheiden inkomen - en waarom ze een cruciale rol vervullen in New York en Minnesota - is het belangrijk om te begrijpen hoe het systeem werkt als er geen BHP aanwezig is. Laten we kijken.
ACA voor huishoudens met een laag / bescheiden inkomen
Onder de ACA moest Medicaid iedereen dekken met een inkomen tot 138% van het armoedeniveau (133% plus een ingebouwd inkomen van 5% negeren), met premiesubsidies in de uitwisselingen beginnend bij een inkomen boven dat niveau om privédekking te maken betaalbaarder voor mensen die geen toegang hebben tot door de werkgever gesponsorde dekking.
Medicaid-uitbreiding
Het Hooggerechtshof oordeelde later dat uitbreiding van Medicaid tot 138% van het armoedeniveau optioneel zou zijn voor staten, en vanaf 2020 zijn er nog 13 staten waar Medicaid niet is uitgebreid.
Dit aantal is gestaag gedaald; Nebraska zal Medicaid in de herfst van 2020 uitbreiden en Oklahoma zal Medicaid in 2021 uitbreiden - in beide gevallen onder de voorwaarden van de door kiezers aangenomen stembiljetten - en kiezers in Missouri zullen bij de voorverkiezingen van augustus 2020 over een vergelijkbare maatregel beslissen.
Wanneer we Medicaid en particuliere gezondheidsplannen die in de uitwisseling zijn gekocht, vergelijken, is er een vrij groot verschil in de kosten van dekking en gezondheidszorg, zelfs als we rekening houden met premiesubsidies en verlagingen van de kostendeling in de uitwisseling.
Marktplannen voor huishoudens met een bescheiden inkomen
In de meeste staten heeft Medicaid geen maandelijkse premies (sommige staten leggen bescheiden premies op aan sommige door Medicaid ingeschreven personen), en bedragen voor kostendeling worden beperkt tot nominale niveaus. Wanneer we dat vergelijken met individuele marktplannen die op de beurs zijn gekocht, zijn de verschillen zijn significant.
Als een persoon kiest voor het op een na goedkoopste zilverplan op de beurs in 2020 en een inkomen heeft van 150% van het armoedeniveau, betaalt hij 4,12% van zijn gezinsinkomen aan premies. kostendeling hebben in de vorm van een eigen risico, copays en / of co-assurantie.
Op dat niveau zal een zilveren plan ingebouwde verlagingen voor kostendeling hebben, die helpen om de kosten voor het delen van bedragen te verlagen die de persoon zal moeten betalen als en wanneer ze medische zorg nodig hebben.
Maar de kostendeling kan nog steeds aanzienlijk zijn: met een inkomen van 150% van het armoedeniveau, zullen verlagingen van de kostendeling de maximaal toegestane out-of-pocket terugbrengen tot $ 2.700. Dat is veel lager dan de $ 8.150 out-of- pocket maximum dat de verzekeraar anders zou kunnen opleggen voor 2020, maar nog steeds een aanzienlijk bedrag voor een persoon die minder dan $ 19.000 verdient.
Miljoenen mensen met lage tot matige inkomens komen in aanmerking voor nulpremie-plannen in de uitwisseling, maar dit zijn bijna altijd bronzen plannen met eigen maxima in 2020 van $ 8.150 of bijna dat bedrag.
Kostenbesparingen zijn alleen beschikbaar op zilveren plannen en de nulpremie-plannen zijn geen zilveren plannen. Hoewel de dekking zelf natuurlijk betaalbaar is als de premie volledig wordt gedekt door premiesubsidies, is een eigen risico van meer dan $ 8.000 niet echt realistisch voor iemand met een laag inkomen.
Wanneer het inkomen van een persoon stijgt tot meer dan 138% van het armoedeniveau (in de staten waar Medicaid is uitgebreid), zullen ze van Medicaid-in aanmerking komen om in aanmerking te komen voor premiesubsidies (en kostenbesparingen als ze een zilveren plan kiezen) in de uitwisseling.
Dit resulteert in de meeste gevallen in een vrij forse stijging van de premies en / of out-of-pocket medische kosten, ondanks het feit dat de inkomensstijging van de persoon mogelijk vrij bescheiden was.
Doel van basisgezondheidsprogramma's
Het congres zag basisgezondheidsprogramma's als een tussenniveau van dekking voor mensen wier inkomen hen niet in aanmerking kwam voor Medicaid, maar wiens inkomen niet robuust genoeg was om de premies en contante kosten te betalen die gepaard gaan met het kopen van privédekking in de Verenigde Staten. uitwisseling.
De ACA verduidelijkt ook dat legaal aanwezige immigranten die minder dan vijf jaar in de VS zijn (en dus niet in aanmerking komen voor Medicaid) zich kunnen inschrijven voor basisgezondheidsprogramma's, net zoals ze zich kunnen inschrijven voor gesubsidieerde privédekking in de uitwisseling.
Voor New York en Minnesota waren er sterke financiële prikkels om basisgezondheidsprogramma's op te zetten. New York gebruikte al staatsfondsen om Medicaid te verstrekken aan immigranten met een laag inkomen die nog geen vijf jaar in de VS waren (Medicaid wordt gezamenlijk gefinancierd door de staat en de federale overheid, maar federale Medicaid-fondsen kunnen niet worden gebruikt om dekking te bieden. aan recente immigranten).
MinnesotaCare was een door de staat gefinancierd programma dat al sinds 1992 bestond en dekking bood aan inwoners met een laag inkomen die niet in aanmerking kwamen voor Medicaid.
In beide staten zorgde de oprichting van een basisgezondheidsprogramma (of de overgang naar een, in het geval van het bestaande programma van Minnesota dat in 2015 werd omgezet in een BHP) ervoor dat de staat diensten kon blijven verlenen die het al verleende, maar met genereuze federale financiering die voorheen niet beschikbaar was.
Het basisgezondheidsprogramma van Minnesota
De BHP van Minnesota, MinnesotaCare genaamd, debuteerde in 2015. Vanaf 2020 waren er 87.770 mensen ingeschreven in MinnesotaCare. Dit was fors hoger dan de 59.376 mensen die begin 2020 waren ingeschreven, maar dat is niet verwonderlijk gezien het wijdverbreide verlies aan banen en inkomen als gevolg van de COVID-19-pandemie. Minnesota heeft contracten met zeven verzekeraars die MinnesotaCare-dekking bieden.
Premies voor MinnesotaCare variëren van $ 0 tot $ 80 per maand.
De meeste ingeschreven personen betalen tussen $ 16 / maand en $ 80 / maand, aangezien de inkomens die overeenkomen met premies van minder dan $ 16 / maand, een ingeschreven persoon in aanmerking zou laten komen voor Medicaid (medische bijstand genoemd in Minnesota), zolang ze legaal in de VS minimaal vijf jaar.
Inheemse Amerikanen die in aanmerking komen voor MinnesotaCare (d.w.z. met een inkomen tot 200% van het armoedeniveau) hoeven geen premies te betalen, ongeacht waar hun inkomen valt in het in aanmerking komende spectrum.
MinnesotaCare heeft een actuariële waarde van 94%, waardoor het robuuster is dan het gemiddelde platina-gezondheidsplan. De kostendeling varieert afhankelijk van de service, variërend van een copay van $ 7 voor generieke geneesmiddelen tot een copay van $ 250 voor ziekenhuisopname.
In aanmerking komende inwoners van Minnesota kunnen zich inschrijven voor MinnesotaCare via MNsure, de ziektekostenverzekeringsbeurs van de staat.
Het basisgezondheidsprogramma van New York
Het BHP van New York, het Essential Plan genaamd, kwam in 2016 beschikbaar. Begin 2020 waren er bijna 800.000 New Yorkers ingeschreven in het Essential Plan.
Er zijn 16 particuliere verzekeraars die een overeenkomst sluiten met de staat om Essential Plan-dekking te bieden, hoewel hun dekkingsgebieden meestal gelokaliseerd zijn en het aantal deelnemende plannen waaruit een lid kan kiezen, van gebied tot gebied varieert.
Premies voor het Essential Plan bedragen $ 0 of $ 20 per maand, afhankelijk van het inkomen.
Als het gezinsinkomen van de ingeschreven persoon tot 150% van het armoedeniveau bedraagt (dat is $ 19.140 voor een alleenstaande in 2020), is er geen premie voor het Essential Plan. Als het gezinsinkomen tussen 150% en 200% van het armoedeniveau ligt (dwz meer dan $ 19.140 maar niet meer dan $ 25.520 voor een alleenstaande in 2020), is de premie $ 20 / maand.
Mensen die het Essential Plan zonder premie krijgen, kunnen ook de meeste gezondheidszorg ontvangen zonder enige kostendeling. Er zijn nominale copays ($ 1 of $ 3) voor geneesmiddelen op recept, maar andere noodzakelijke medische diensten hebben geen copays, eigen risico's of co-assurantie.
Mensen die $ 20 / maand betalen voor het Essential Plan zullen een deel van de kosten hebben die verband houden met de meeste medische zorg, maar dit is meestal veel lager dan bij een regulier privé ziekteverzekeringsplan (bijvoorbeeld $ 15 copays voor merknaam). medicijnen, $ 25 copays voor specialistische kantoorbezoeken en $ 150 copays voor intramurale ziekenhuisopnames).
In aanmerking komende inwoners van New York kunnen zich inschrijven voor het Essential Plan via NY State of Health, de ziektekostenverzekeringsbeurs van de staat.
Hoe een BHP wordt gefinancierd
Als een staat geen basisgezondheidsprogramma heeft (en de meeste staten niet), komen mensen met een inkomen boven de Medicaid-drempel en tot 200% van de armoedegrens in aanmerking voor premiesubsidies en verlagingen van kostendeling als ze dekking kopen in de uitwisseling, ervan uitgaande dat ze legaal aanwezig zijn in de VS en niet in aanmerking komen voor Medicare of betaalbare, uitgebreide door de werkgever gesponsorde dekking.
Als een staat ervoor kiest om een basisgezondheidsprogramma op te zetten, zal de federale overheid de staat 95% van het geld geven dat de federale overheid anders zou hebben besteed aan premiesubsidies en verlagingen van kostendeling voor de mensen die uiteindelijk in aanmerking komen voor de basisgezondheidszorg. Dekking van het gezondheidsprogramma.
De staat gebruikt die federale financiering, samen met alle aanvullende overheidsfinanciering die nodig is, om een basisgezondheidsprogramma op te zetten dat voldoet aan de wettelijke richtlijnen van de ACA en de daaropvolgende HHS-regelgeving.
Eind 2017 stopte de federale overheid met het financieren van verlagingen van de kostendeling. Dit resulteerde in een sterke vermindering van het bedrag aan BHP-financiering dat de federale overheid aan New York en Minnesota verstrekte. Begin 2018 hebben beide staten de federale regering aangeklaagd wegens de verlaging van hun BHP-financiering.
De staten en de federale regering stemden later dat jaar in met een rechterlijke uitspraak die HHS in wezen verplichtte om met de staten samen te werken om een herziene betalingsmethode voor de BHP's uit te werken. De overeenkomst resulteerde erin dat HHS in 2018 $ 169 miljoen aan extra BHP-fondsen verstrekte aan New York en Minnesota, en vervolgens de financieringsformule van BHP herwerkte om in de toekomst extra financiering te bieden.
Dit was gebaseerd op het feit dat de afschaffing van federale financiering voor verlagingen van kostendeling heeft geresulteerd in grotere premiesubsidies in het hele land, vanwege de manier waarop verzekeraars de kosten van verlagingen van kostendeling hebben toegevoegd aan premies voor zilverplannen (en omdat premiesubsidies worden op basis van premies voor zilverplannen zijn de subsidies ook gegroeid).
Zullen meer staten BHP's oprichten?
Andere staten zouden basisgezondheidsprogramma's kunnen opzetten, maar geen enkele is hiertoe verhuisd. New York en Minnesota kwamen allebei financieel voorop toen ze basisgezondheidsprogramma's oprichtten, omdat ze allebei staatsfondsen hadden gebruikt om dekking te bieden die het BHP kon leveren met substantiële financiële input van de federale overheid.
In staten die geen staatsfondsen gebruiken om dat soort dekking te bieden, kan de goedkeuring van een basisgezondheidsprogramma de staat op de haak slaan voor aanvullende financiering. Dat komt omdat de huidige opzet (in staten die Medicaid hebben uitgebreid) betrekking heeft op Medicaid-dekking tot 138% van het armoedeniveau, en vervolgens in aanmerking komen voor premiesubsidie die verder gaat waar Medicaid niet langer in aanmerking komt.
De kosten van uitgebreide Medicaid worden grotendeels betaald door de federale overheid (staten betalen 10%), maar de kosten van premiesubsidies worden volledig betaald door de federale overheid - staten zijn niet verantwoordelijk voor de kosten van dekking voor mensen die privégezondheidsplannen kopen in de uitwisseling (met uitzondering van Californië, Vermont en Massachusetts, die allemaal aanvullende door de overheid gefinancierde premiesubsidies bieden).
Als een staat een basisgezondheidsprogramma toevoegt, zou de federale overheid de staat 95% geven van wat het anders zou hebben uitgegeven aan premiesubsidies voor mensen met een inkomen tussen 139% en 200% van het armoedeniveau, maar de staat zou verantwoordelijk zijn. voor de rest van de kosten die nodig zijn om de dekking te bieden.
Het lijdt geen twijfel dat de dekking die door de twee bestaande BHP's wordt geboden, betaalbaarder en robuuster is dan de dekking die die ingeschreven personen anders op de markt zouden kopen. Maar de staat draagt een deel van die kosten, waardoor BHP's minder aantrekkelijk zijn voor andere staten.
.jpg)
