Uitsluitingsperiode reeds bestaande voorwaarde

Voordat de Affordable Care Act de ziektekostenverzekering in de VS hervormde, speelden reeds bestaande aandoeningen vaak een belangrijke rol bij de dekking van de ziektekostenverzekering die mensen konden krijgen.

In alle staten behalve zes zou een ziektekostenverzekering die op de individuele markt wordt verkocht, reeds bestaande aandoeningen helemaal kunnen uitsluiten, hogere premies kunnen krijgen op basis van de medische geschiedenis van een aanvrager, of simpelweg koste wat het kost niet beschikbaar kunnen zijn als de reeds bestaande aandoeningen ernstig genoeg waren. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.

Op de door de werkgever gesponsorde markt konden individuele werknemers die anders in aanmerking kwamen voor de werkgeversdekking niet worden geweigerd of extra premies in rekening worden gebracht op basis van hun medische geschiedenis (hoewel de premies van zowel grote als kleine groepen gebaseerd zouden kunnen zijn op de algemene medische geschiedenis van de groep in veel staten), maar werknemers die niet konden bewijzen dat ze doorlopende dekking hadden gehad, waren onderworpen aan reeds bestaande uitsluitingsperioden voor voorwaarden die in lengte varieerden afhankelijk van hoe lang de werknemer voorheen niet verzekerd was geweest.

Nu de ACA is geïmplementeerd, zijn de meeste mensen niet langer onderworpen aan reeds bestaande uitsluitingsperioden voor voorwaarden. Hoewel, zoals hieronder besproken, grootmoeder- en grootvaderplannen op de individuele markt verschillende regels hebben, en Medigap-plannen kunnen in sommige gevallen ook reeds bestaande uitsluitingsperioden voor voorwaarden opleggen.

Hoe bestaande uitsluitingen van omstandigheden werkten vóór de ACA

Vóór 2014, toen de ACA de ziektekostenverzekeringssector ingrijpend veranderde, zouden sommige gezondheidsplannen nieuwe ingeschreven personen accepteren, maar met een reeds bestaande uitsluitingsperiode voor aandoeningen (dwz een wachtperiode voordat dekking zou worden geboden voor alles wat verband houdt met de reeds bestaande aandoening). ). Dit kwam vaker voor bij door de werkgever gesponsorde plannen dan bij individuele marktplannen, aangezien individuele marktplannen de neiging hadden om eerder bestaande voorwaarden draconischer te benaderen - ze voor onbepaalde tijd uit te sluiten, hogere premies in rekening te brengen of de aanvraag helemaal af te wijzen. Maar sommige individuele marktplannen kwamen slechts voor een beperkte tijd met reeds bestaande uitsluitingen van voorwaarden.

Als u een reeds bestaande uitsluitingsperiode voor aandoeningen had, had u, ondanks het betalen van uw maandelijkse premies, gedurende een vooraf bepaalde tijd geen dekking voor enige zorg of diensten die verband houden met uw reeds bestaande aandoening. Dit betekende dat alle nieuwe, niet-gerelateerde gezondheidsproblemen die zich in die tijd voordeden, werden gedekt door de ziektekostenverzekeraar, maar alle gezondheidsproblemen die verband hielden met de reeds bestaande aandoening werden niet gedekt tot het einde van de reeds bestaande uitsluiting van de aandoening. periode.

Onder HIPAA (de Health Insurance Portability and Accountability Act van 1996) mochten door de werkgever gesponsorde (groeps) plannen reeds bestaande uitsluitingsperiodes voor voorwaarden opleggen als een nieuwe ingeschreven persoon niet ten minste 12 maanden verdienstelijke dekking had (dwz. onverzekerd was voorafgaand aan de inschrijving in het groepsplan) zonder onderbrekingen van 63 of meer dagen. Achttien maanden verdienstelijke dekking kan nodig zijn als de persoon zich laat inschrijft voor het groepsplan, nadat zijn of haar eerste inschrijvingsvenster was verstreken.

Het plan mocht terugkijken op de voorafgaande zes maanden van de medische geschiedenis van de persoon en reeds bestaande aandoeningen uitsluiten die gedurende die zes maanden werden behandeld, met een uitsluitingsperiode van niet meer dan 12 maanden. De duur van de reeds bestaande uitsluitingsperiode voor aandoeningen werd verminderd met het aantal maanden dat de persoon een verdienstelijke dekking had gehad gedurende de voorgaande 12 maanden. Dus een ingeschreven persoon die vier maanden onverzekerd was geweest, zou met het nieuwe plan een reeds bestaande uitsluitingsperiode van vier maanden kunnen hebben, ervan uitgaande dat hij of zij in de afgelopen zes maanden voor een reeds bestaande aandoening was behandeld.

Sommige staten beperkten reeds bestaande aandoeningen buiten de beperkingen van HIPAA, maar ze waren over het algemeen iets waarmee mensen te maken hadden als ze een gat in de dekking ervoeren voordat ze zich vóór 2014 inschreven voor een nieuw plan.

Op de individuele markt waren de beperkingen van HIPAA over het algemeen niet van toepassing. Verzekeraars in veel staten keken vaak terug op vijf of meer jaar medische geschiedenis van de aanvragers en konden reeds bestaande aandoeningen voor over het algemeen onbeperkte tijd uitsluiten.

Reeds bestaande toestand

Een reeds bestaande aandoening is een gezondheidsprobleem dat al bestond (officieel gediagnosticeerd of alleen symptomatisch) voordat u een ziektekostenverzekering aanvraagt ​​of zich inschrijft voor een nieuw gezondheidsplan.

Vrijwel elk medisch probleem zou in de pre-ACA-dagen onder de paraplu van een reeds bestaande aandoening kunnen vallen. Reeds bestaande aandoeningen kunnen variëren van iets dat zo vaak voorkomt als astma tot iets zo ernstig als hartaandoeningen, kanker en diabetes. Dergelijke chronische gezondheidsproblemen die een groot deel van de bevolking treffen, werden allemaal als reeds bestaande aandoeningen beschouwd.

Betaalbare zorgwet

De Affordable Care Act veranderde de manier waarop reeds bestaande aandoeningen in de Verenigde Staten worden behandeld. Op de individuele markt (dus plannen die mensen zelf aanschaffen, in plaats van bij een werkgever te krijgen), mogen zorgverzekeraars geen rekening meer houden met uw ziektegeschiedenis bij de beslissing om u al dan niet een zorgverzekering te verkopen. Dit is het geval sinds 2014, toen het grootste deel van de Affordable Care Act werd geïmplementeerd. Ze kunnen een reeds bestaande aandoening niet uitsluiten van dekking, noch kunnen ze u meer in rekening brengen omdat u een reeds bestaande aandoening heeft.

Hetzelfde geldt voor de door de werkgever gesponsorde markt, en groepsgezondheidsplannen hebben niet langer reeds bestaande uitsluitingsperioden voor voorwaarden, ongeacht of de ingeschreven persoon een geschiedenis van doorlopende dekking en / of reeds bestaande aandoeningen heeft. Zodra de dekking van de ingeschreven persoon van kracht wordt, is hij of zij volledig gedekt onder de voorwaarden van het gezondheidsplan, zonder uitzonderingen voor reeds bestaande voorwaarden. Merk op dat de ACA nog steeds toestaat dat door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen wachttijden hebben van maximaal drie maanden voordat de dekking van een werknemer van kracht wordt, dus een nieuwe werknemer moet mogelijk een paar maanden werken voordat hij in aanmerking komt voor dekking onder het plan van de werkgever Maar als het plan eenmaal van kracht wordt, kan het geen extra wachttijd opleggen aan reeds bestaande voorwaarden.

Grootmoeder- en grootvaderplannen die op de individuele markt zijn gekocht, zijn echter anders. Ze hoeven zich niet te houden aan de regels van de ACA over het afdekken van reeds bestaande voorwaarden en kunnen de reeds bestaande voorwaarden van leden blijven uitsluiten. Individuele marktplannen met grootvader kunnen sinds maart 2010 geen nieuwe leden meer inschrijven, en individuele marktplannen met grootmoeder kunnen sinds eind 2013 geen nieuwe leden meer inschrijven. voor onbepaalde tijd van toepassing.

Reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen en medicare

Medicare dekt reeds bestaande aandoeningen, zonder wachttijden. Maar de aanvullende verzekering Medicare (Medigap) kan in sommige gevallen reeds bestaande wachttijden voor de aandoening opleggen.

Zodra je 65 bent en je hebt ingeschreven voor Medicare Deel B, begint je eerste aanmeldingsvenster van zes maanden voor Medigap. Tijdens die zes maanden kunt u elk Medigap-plan kiezen dat in uw regio beschikbaar is, en de verzekeraar moet u accepteren, ongeacht uw medische geschiedenis. Maar als u geen doorlopende dekking heeft gehad voordat u zich bij Medicare inschreef (dat wil zeggen, als u een dekkingstekort had van meer dan 63 dagen voordat uw Medicare-plan van kracht werd), kan de Medigap-verzekeraar een wachttijd van maximaal zes maanden opleggen. het plan zal vergoedingen betalen voor reeds bestaande aandoeningen.

Er is geen jaarlijkse open inschrijvingsperiode voor Medigap zoals er is voor Medicare Advantage en Medicare Part D.Dus als u een Medigap-plan aanvraagt ​​nadat uw eerste inschrijvingsperiode is afgelopen, kan de verzekeraar uw medische geschiedenis bekijken om te bepalen of u uw toepassing en hoeveel u in rekening moet brengen (merk op dat sommige staten dit verbieden, maar de meeste niet). Er zijn beperkte situaties die een gegarandeerde uitgiftevenster activeren, waarin u zich kunt aanmelden voor bepaalde Medigap-plannen en de verzekeraar u niet kan weigeren op basis van medische geschiedenis. Maar als u zich inschrijft met een gegarandeerd uitgifterecht en u geen dekking had in de 63 dagen voorafgaand aan de inschrijving, kan de Medigap-verzekeraar een wachttijd opleggen van maximaal zes maanden voordat het plan uw reeds bestaande aandoeningen dekt.

Reeds bestaande aandoeningen onder dekking van de gezondheidszorg die niet zijn gereguleerd door de ACA

Er zijn verschillende soorten ziektekostenverzekering die niet worden gereguleerd door de Affordable Care Act (of helemaal geen ziektekostenverzekering zijn) en die daarom niet als minimaal essentiële dekking worden beschouwd. Dit omvat gezondheidsplannen op korte termijn, vaste vergoedingsplannen, plannen voor het delen van gezondheidszorg, plannen voor directe eerstelijnszorg en Farm Bureau-plannen in sommige staten.

Als u zich aanmeldt voor een van deze soorten dekking, zult u waarschijnlijk merken dat reeds bestaande voorwaarden zijn uitgesloten. Bij elk gezondheidsplan is het altijd een goed idee om de kleine lettertjes aandachtig te lezen. Maar dat geldt vooral als u een abonnement koopt dat niet als minimaal essentiële dekking wordt beschouwd.