Post AHCA, wat is de volgende stap voor de hervorming van de gezondheidszorg?

Toen Donald Trump in november 2016 de presidentsverkiezingen won, was de toekomst van de Affordable Care Act (ook bekend als Obamacare) ineens erg onzeker.

De ACA had te maken gehad met eerdere hindernissen, waaronder de zaak van het Hooggerechtshof van 2012 waarin het individuele mandaat van de wet constitutioneel was (maar niet de vereiste dat staten Medicaid uitbreiden om de bestaande Medicaid-financiering te behouden), en de zaak van het Hooggerechtshof van 2015 waarin de ACA's premiesubsidies waren vastbesloten legaal te zijn in elke staat. En natuurlijk is er een reeks wetgevende aanvallen op de wet geweest sinds deze werd aangenomen. Geen van die stukken wetgeving had echter ooit een reële kans gemaakt, dankzij de toenmalige president Obama's veto-pen.

Vanaf 9 november 2016 zag het er heel anders uit. Met een Republikeinse meerderheid in beide kamers van het Congres, en een Republikein in het Witte Huis die campagne had gevoerd op een platform om de ACA direct uit de poorten te herroepen, leek het erop dat er weinig te stoppen was. de GOP van het nakomen van zeven jaar beloften om de ACA in te trekken.

Maar de ACA is nauw verweven geraakt met de structuur van ons ziekteverzekeringssysteem, en het aantal mensen met een ziektekostenverzekering is met ongeveer 20 miljoen toegenomen als gevolg van de ACA (meestal via Medicaid-uitbreiding en individuele marktdekking, hoewel sommige jong zijn). volwassenen die dekking hebben verkregen onder de gezondheidsplannen van hun ouders). Het intrekken en / of vervangen van de ACA is een grotere uitdaging gebleken dan het eerst leek.

Wat is er tot nu toe gebeurd?

In januari, voordat Trump aantrad, keurde het Congres S.Con.Res.3 goed, een begrotingsresolutie die de bal aan het rollen bracht bij het intrekken van uitgavengerelateerde aspecten van de ACA. De resolutie gaf de congrescomités opdracht om een ​​verzoeningswet op te stellen die zou worden gebruikt om delen van de ACA die rechtstreeks van invloed zijn op de federale begroting in te trekken of te wijzigen (verzoeningsrekeningen zijn filibuster-proof, dus ze hebben slechts een eenvoudige meerderheid nodig om aangenomen te worden; ze zijn beperkt echter op voorzieningen die rechtstreeks van invloed zijn op de begroting).

Begin 2017 zijn verschillende wetten inzake niet-verzoening met betrekking tot de ACA ingevoerd, maar geen van deze is tot een stemming overgegaan. De verzoeningswet die het resultaat was van de begrotingsresolutie van januari - de American Health Care Act of AHCA - werd begin maart geïntroduceerd.

Maar na 18 dagen van gehaaste onderhandelingen en last-minute wijzigingen, trokken Trump en House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) de rekening minuten voor een geplande House-stemming op 24 maart in. Kort daarna hield Ryan een korte persconferentie waarin hij zei dat de ACA hier was om in de nabije toekomst te blijven, en dat Republikeinen verder zouden gaan met andere punten op hun agenda.
Dat gevoel was echter van korte duur. Begin volgende week merkte Ryan op dat de AHCA weer op tafel lag. De House Freedom Caucus, een conservatieve groep Republikeinse Afgevaardigden, had samen met andere wetgevers aan de conservatieve kant van het spectrum intensief campagne gevoerd voor het idee om de ACA in te trekken, en wilde niet zo snel opgeven.

Waarom faalde de AHCA de eerste keer?

Republikeinen hebben een meerderheid in het Huis, maar als meer dan 22 Republikeinen de gelederen met hun partij zouden breken, zou de maatregel niet slagen. Tijdens de confrontatie in maart over de AHCA waren er minstens 33 Republikeinen die de wetgeving niet steunden (de democraten waren universeel tegen).

Maar die 33 Republikeinen waren niet eensgezind in hun standpunten; ze hadden heel verschillende redenen om zich tegen de AHCA te verzetten. Aan de conservatieve kant van het spectrum waren de Freedom Caucus-leden van mening dat de wetgeving niet ver genoeg ging bij het intrekken van de ACA, die ze graag volledig geëlimineerd zouden willen zien (verzoeningswetgeving zou de ACA niet volledig kunnen intrekken, maar Freedom Caucus leden wilden een wetsvoorstel dat minstens zo robuust was als HR3762, dat in 2016 werd geweigerd door president Obama).

En aan de meer gematigde kant van het spectrum maakten wetgevers zich zorgen over de voorspelling van de CBO dat de onverzekerde bevolking in het komende decennium onder de AHCA met 24 miljoen mensen zou groeien, en over de wijzigingen van de AHCA in Medicaid-uitbreiding en federale Medicaid-financiering.

Wat gebeurt er met ronde 2?

Begin april leken House Republikeinen, met sterke betrokkenheid van vice-president Mike Pence, en HHS-secretaris Tom Price, op het punt te staan ​​hun gewijzigde wetgeving vrij te geven, maar waren ze nog in onderhandeling over de wijzigingen die zouden worden opgenomen.

Het probleem vloeide voort uit het feit dat Republikeinse afwijkende meningen in de eerste ronde kwamen van zowel gematigden als mensen aan de uiterst rechtse kant van het politieke spectrum. Veranderingen die zijn geïntroduceerd om leden van Freedom Caucus te sussen, zullen gematigde Republikeinen zeker vervreemden, en vice versa.

Aanvankelijk boden Pence en Republikeinse leiders een voorstel aan om een ​​ontheffingssysteem op te nemen dat staten zouden kunnen gebruiken om de essentiële gezondheidsvereisten van de ACA en het verbod van de ACA om ziektekostenverzekeringspremies te baseren op de medische geschiedenis van de aanvragers te wijzigen. De leden van Freedom Caucus willen dat staten hun eigen essentiële gezondheidsvoordelen kunnen bepalen, om de reikwijdte van wat door de ziektekostenverzekering moet worden gedekt, te verkleinen. Ze willen ook een einde maken aan de huidige praktijk van gezonde en zieke ingeschrevenen die dezelfde premies betalen.

Onder de ACA kunnen premies variëren op basis van leeftijd (met een verhouding van 3: 1 voor oudere ingeschrevenen versus jongere ingeschrevenen), tabaksgebruik (tot een verhouding van 1,5: 1) en postcode. Maar de medische geschiedenis van een aanvrager maakt geen deel uit van de vergelijking.

Vóór 2014 konden zorgverzekeraars in de meeste staten de medische geschiedenis van aanvragers beoordelen en die informatie gebruiken om premies te bepalen. Ze konden aanvragen ook zonder meer afwijzen als de reeds bestaande aandoeningen ernstig genoeg waren. De wijzigingen die voor de AHCA worden voorgesteld, zouden verzekeraars niet toestaan ​​om aanvragers af te wijzen op basis van medische geschiedenis, maar critici merkten op dat als de premies voor zieke aanvragers drastisch zouden kunnen worden verhoogd, dit in wezen de bescherming van de ACA voor mensen met reeds bestaande aandoeningen zou verwijderen. Dat is in het bijzonder het geval als een staat ook de essentiële vereisten voor gezondheidsvoordelen van de ACA zou wijzigen, aangezien een aanvrager zou kunnen ontdekken dat hun reeds bestaande aandoeningen technisch "gedekt" zijn, maar het plan biedt geen voordelen op het benodigde gebied van zorg.

Om gematigde Republikeinen te sussen, is ook een alternatief voorstel ingediend. Het zou staten vrijstellingen geven om essentiële gezondheidsvoordelen en de premie-leeftijdsratio van de ACA te wijzigen (dus oudere aanvragers zouden tot vijf keer zoveel in rekening worden gebracht als jongere aanvragers, in plaats van drie keer), maar het zou niet toestaan ​​dat premies worden gebaseerd op medische geschiedenis van de aanvragers.

Op 5 april had de ongelijkheid tussen de twee voorstellen ervoor gezorgd dat de besprekingen, althans tijdelijk, waren afgebroken. House Freedom Caucus-leden willen niet doorgaan zonder de verzekering dat staten verzekeraars kunnen laten terugkeren naar het gebruik van medische acceptatie om premies vast te stellen, omdat zij geloven dat dit de sleutel is tot het verlagen van premies voor de meerderheid van de bevolking (dwz degenen die geen reeds bestaande aandoeningen hebben).

En aan de andere kant van het spectrum geloven gematigde Republikeinen dat een terugkeer naar premies op basis van medische geschiedenis in wezen een einde zou maken aan de bescherming van de ACA voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, wat een van de meest populaire bepalingen van de wet is.

Wetgevers hebben voorgesteld om geld te gebruiken dat in de AHCA was toegewezen aan staten om hun verzekeringsmarkten te stabiliseren, en in plaats daarvan het te gebruiken voor de recreatie van risicovolle pools. Deze pools met een hoog risico zouden betrekking hebben op mensen met reeds bestaande aandoeningen die uit de particuliere markt worden geprijsd als de premies afhankelijk worden van de gezondheidsstatus van de ingeschreven personen. Voorafgaand aan de ACA hadden 35 staten pools met een hoog risico en deze waren doorgaans ondergefinancierd. Een terugkeer naar pools met een hoog risico als oplossing is controversieel en zou veel meer financiering vergen dan die pools in het verleden hebben ontvangen.

Wat gaan we nu doen?

Hoewel Trump en Pence hebben laten doorschemeren dat er binnenkort een deal komt, lijken de onderhandelingen nog lang niet voorbij en zijn er geen publiekelijk beschikbare wijzigingen in de tekst van de AHCA. De onderhandelingen kunnen worden voortgezet, maar het kan zijn dat er simpelweg niet genoeg middenweg is voor beide uiteinden van de Republikeinse delegatie om het eens te worden over een pad voorwaarts.

Als er geen wetgeving wordt aangenomen om de ACA in te trekken of te wijzigen, blijft het de wet van het land. De toekomst is echter sterk afhankelijk van de maatregelen die de regering-Trump kan nemen.

Verzekeraars merken al maanden op dat ze een aantal marktstabilisatiemaatregelen nodig hebben om in 2018 dekking te kunnen blijven bieden. Twee verzekeraars - Humana en Iowa's Wellmark - hebben al aangekondigd dat ze niet zullen deelnemen aan de ACA- Volgend jaar volgen de individuele markt, en anderen zouden dit voorbeeld kunnen volgen als ze vinden dat er te veel onzekerheid bestaat over wat er daarna gebeurt.

Huis versus prijs: de rechtszaak over kostendelende subsidies

De subsidies voor kostendeling van de ACA zijn momenteel het onderwerp van een rechtszaak (House v. Price, voorheen House v. Burwell), ingediend door House Republicans in 2014. De wetgevers (waaronder ironisch genoeg Tom Price, die het 6e district van Georgië vertegenwoordigde in het House te zijn genomineerd door Trump om HHS te leiden, waar hij nu de beklaagde is in de zaak) beweren dat de subsidies voor kostendeling illegaal worden gefinancierd, omdat het geld niet door de wetgeving werd toegewezen. Hun rechtszaak had verdienste, en een districtsrechtbank oordeelde in mei 2016 in hun voordeel.

De regering-Obama ging in beroep, waardoor de subsidies voor kostendeling in de tussentijd naar verzekeraars bleven stromen. Nadat Trump de verkiezingen had gewonnen, vroegen House Republikeinen om de zaak in de wacht te zetten terwijl ze de toekomst van de ACA regelden.

Als Huisrepublikeinen de zaak laten vallen, of als het Congres besluit wetgeving aan te nemen voor passende financiering voor kostendelende subsidies, zou de kwestie Huis versus Prijs verdwijnen. Aan de andere kant, als de Trump-regering het beroep zou laten vallen dat de regering-Obama had gelanceerd, zou de individuele markt op grote schaal instorten (verzekeraars hebben een ontsnappingsclausule in hun contracten met HealthCare.gov waarmee ze de uitwisseling kunnen verlaten als het kosten. -sharing-subsidies worden afgeschaft).

Inspanningen voor marktstabilisatie

In februari 2017 stelde HHS een verscheidenheid aan regelwijzigingen voor om de individuele markt te stabiliseren. Maar tegelijkertijd heeft Trumps uitvoerend bevel op dag één dat federale agentschappen opdraagt ​​milder te zijn in hun handhaving van de ACA het tegenovergestelde effect.

De IRS was bijvoorbeeld van plan om strikter te zijn in de manier waarop ze belastingaangiften voor 2016 verwerkt met betrekking tot het individuele mandaat van de ACA. Maar in navolging van het uitvoerend bevel hebben ze dat van koers veranderd en verwerken ze de aangiften op dezelfde manier als in voorgaande jaren. Alles wat dient om het individuele mandaat te verzwakken, verzwakt uiteindelijk de stabiliteit van de verzekeringsmarkten, aangezien minder gezonde mensen zich inschrijven voor dekking.