Hoe uw DRG wordt bepaald

Frank en Helena / Getty Images

Medicare en veel zorgverzekeraars betalen ziekenhuizen met DRG's of diagnostische groeperingen. Dit betekent dat het ziekenhuis wordt betaald op basis van de diagnose en prognose van de opgenomen patiënt, in plaats van op basis van wat het daadwerkelijk heeft besteed aan de zorg voor de in het ziekenhuis opgenomen patiënt.

Als een ziekenhuis een patiënt kan behandelen met minder geld dan de DRG-uitkering voor die ziekte, maakt het ziekenhuis winst. Als het ziekenhuis tijdens de behandeling van de gehospitaliseerde patiënt meer geld uitgeeft dan de DRG-uitkering, verliest het ziekenhuis geld aan de ziekenhuisopname van die patiënt. Dit is bedoeld om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen door de efficiënte zorg van gehospitaliseerde patiënten aan te moedigen.

Waarom het u zou moeten schelen hoe een DRG wordt bepaald

Als u een patiënt bent, kan het begrijpen van de basisprincipes van welke factoren van invloed zijn op uw DRG-toewijzing u helpen uw ziekenhuisfactuur beter te begrijpen, waar uw zorgverzekeraar of Medicare voor betaalt, of waarom u een bepaalde DRG hebt toegewezen gekregen.

Als u een arts bent in plaats van een patiënt, kan het begrijpen van het proces van het toewijzen van een DRG u helpen begrijpen hoe uw documentatie in het medisch dossier van invloed is op de DRG en wat Medicare vergoedt voor de ziekenhuisopname van een bepaalde patiënt. Het zal u ook helpen begrijpen waarom de codeurs en het nalevingspersoneel u de vragen stellen die zij stellen.

Stappen voor het bepalen van een DRG

Dit is een vereenvoudigde opsomming van de basisstappen die de coder van een ziekenhuis gebruikt om de DRG van een in het ziekenhuis opgenomen patiënt te bepalen. Dit is het nietprecieshoe de codeur het doet; in de echte wereld hebben codeerders veel hulp van software.

1. Bepaal de belangrijkste diagnose voor de opname van de patiënt.
2. Bepaal of er al dan niet een chirurgische ingreep heeft plaatsgevonden.
3. Bepaal of er secundaire diagnoses waren die als comorbiditeit zouden worden beschouwd of die complicaties zouden kunnen veroorzaken. Een comorbide aandoening is een bijkomend medisch probleem dat zich tegelijkertijd met het belangrijkste medische probleem voordoet. Het kan een gerelateerd probleem zijn, of helemaal niet gerelateerd.

De DRG zal ook verschillende nuances weergeven die verband houden met de zorgbehoeften van de patiënt, waaronder de ernst van de aandoening, de prognose, hoe moeilijk of intensief de behandeling is en de middelen die nodig zijn om de patiënt te behandelen.

Een voorbeeld

Laten we zeggen dat de oudere mevrouw Gomez naar het ziekenhuis komt met een gebroken dijbeenhals, beter bekend als een gebroken heup. Ze moet geopereerd worden en ondergaat een totale heupprothese. Terwijl ze herstellende is van haar heupoperatie, laait haar chronische hartprobleem op en ontwikkelt ze acuut systolisch congestief hartfalen. Uiteindelijk krijgen haar artsen het hartfalen van mevrouw Gomez onder controle, geneest ze goed en wordt ze ontslagen naar een klinische revalidatiecentrum voor intensieve fysiotherapie voordat ze weer naar huis gaat.

De belangrijkste diagnose van mevrouw Gomez zou een fractuur van de hals van het dijbeen zijn. Haar chirurgische ingreep houdt verband met haar hoofddiagnose en is een totale heupprothese. Bovendien heeft ze een ernstige comorbide aandoening: acuut systolisch congestief hartfalen.

Wanneer de codeur al deze informatie in de software steekt, spuugt de software een DRG van 469 uit, getiteld "Grote gewrichtsvervanging of heraanhechting van onderste extremiteit met MCC." De "MCC" staat voor "ernstige complicatie of comorbiditeit" en is in dit geval van toepassing vanwege de cardiovasculaire problemen die mevrouw Gomez ondervond tijdens haar verblijf in het ziekenhuis.

Meer over stap 1: hoofddiagnose

Het belangrijkste onderdeel van het toewijzen van een DRG is het verkrijgen van de juiste hoofddiagnose. Dit lijkt eenvoudig maar kan moeilijk zijn, vooral wanneer een patiënt verschillende medische problemen tegelijkertijd heeft. Volgens de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS): "De belangrijkste diagnose is de aandoening die na de studie is vastgesteld om voornamelijk verantwoordelijk te zijn voor de opname."

De hoofddiagnose moet een probleem zijn dat aanwezig was bij opname in het ziekenhuis; het kan niet iets zijn dat zich heeft ontwikkeld na uw toelating. Dit kan lastig zijn, aangezien uw arts somsweet niet wat er werkelijk mis ismet u mee als u in het ziekenhuis wordt opgenomen. U wordt bijvoorbeeld met buikpijn in het ziekenhuis opgenomen, maar de dokter weet niet wat de pijn veroorzaakt. Het kost haar wat tijd om vast te stellen dat u darmkanker heeft en dat darmkanker de oorzaak is van uw pijn. Aangezien de darmkanker bij opname aanwezig was, hoewel de arts niet wist wat de pijn veroorzaakte toen u werd opgenomen, kan darmkanker worden toegewezen als uw hoofddiagnose.

Meer over stap 2: chirurgische procedure

Hoewel dit gesneden en droog lijkt, zoals de meeste dingen over ziektekostenverzekeringen en Medicare, is het dat niet. Er zijn een aantal regels die bepalen of en hoe een chirurgische ingreep een DRG beïnvloedt.

Ten eerste definieert Medicare wat telt als een chirurgische procedure voor het toewijzen van een DRG, en wat niet telt als een chirurgische procedure. Sommige dingen die voor de patiënt een chirurgische ingreep lijken, tellen niet mee als een chirurgische ingreep bij het toewijzen van uw DRG.

Ten tweede is het belangrijk om te weten of de betreffende chirurgische ingreep in dezelfde hoofddiagnosecategorie valt als de hoofddiagnose. Elke hoofddiagnose maakt deel uit van een grote diagnostische categorie, grofweg gebaseerd op lichaamssystemen. Als Medicare van mening is dat uw chirurgische procedure binnen dezelfde belangrijke diagnostische categorie valt als uw hoofddiagnose, zal uw DRG anders zijn dan wanneer Medicare van mening is dat uw chirurgische procedure geen verband houdt met uw hoofddiagnose. In het bovenstaande voorbeeld met mevrouw Gomez beschouwt Medicare de heupvervangende operatie en de gebroken heup als in dezelfde belangrijke diagnostische categorie.

Meer over stap 3: comorbide aandoeningen en complicaties

Omdat het meer middelen gebruikt en waarschijnlijk meer kost om voor een patiënt als mevrouw Gomez te zorgen, die zowel een gebroken heup heeft als acuut congestief hartfalen, dan om voor een patiënt met een gebroken heup en geen andere problemen te zorgen, nemen veel DRG's dit rekening mee houden.

Een comorbiditeit is een aandoening die bestond vóór opname, en een complicatie is elke aandoening die optrad na opname, niet noodzakelijkerwijs een complicatie van de zorg. Medicare maakt zelfs onderscheid tussen belangrijke comorbide aandoeningen zoals acuut congestief hartfalen of sepsis, en niet-zo - belangrijke comorbide aandoeningen zoals een acute opflakkering van chronische COPD. Dit komt doordat ernstige comorbide aandoeningen meer middelen nodig hebben om te behandelen dan niet zo ernstige comorbide aandoeningen. In dergelijke gevallen kunnen er drie verschillende DRG's zijn, ook wel een DRG-triplet genoemd:

1. Een lagerbetaalde DRG voor de hoofddiagnose zonder enige comorbide aandoeningen of complicaties.
2. Een gemiddeld betalende DRG voor de hoofddiagnose met een niet zo ernstige comorbide aandoening. Dit staat bekend als een DRG met een CC of een comorbide aandoening.
3. Een beterbetaalde DRG voor de hoofddiagnose met een ernstige comorbide aandoening, bekend als een DRG met een MCC of ernstige comorbide aandoening.

Als u als arts vragen krijgt van de coder of de compliance-afdeling, zijn veel van deze vragen bedoeld om te bepalen of de patiënt tijdens zijn of haar ziekenhuisverblijf werd behandeld voor een CC of MCC, naast de behandeling voor de directeur. diagnose.

Als u een patiënt bent die naar uw factuur of toelichting op uitkeringen kijkt en uw zorgverzekeraar betaalt ziekenhuisopnames op basis van het DRG-betalingssysteem, dan ziet u dit terug in de titel van de DRG die u heeft gekregen. Een DRG-titel met "met MCC" of "met CC" betekent dat het ziekenhuis, naast de behandeling van de hoofddiagnose waarvoor u werd opgenomen, ook zijn middelen gebruikte om een ​​comorbide aandoening te behandelen tijdens uw ziekenhuisopname. De comorbide aandoening verhoogde waarschijnlijk de middelen die het ziekenhuis moest gebruiken om u te behandelen.Daarom kreeg het ziekenhuis meer betaald dan het zou hebben gekregen als u maar één diagnose had gehad en geen comorbide aandoeningen.