Ziektekostenverzekeringsplannen bieden alleen dekking voor gezondheidsgerelateerde diensten die zij omschrijven of vaststellen als medisch noodzakelijk. Medicare definieert bijvoorbeeldmedisch noodzakelijkzoals: "Diensten of benodigdheden die nodig zijn om uw medische aandoening te diagnosticeren of te behandelen en die voldoen aan de geaccepteerde normen van de medische praktijk." Medische noodzaak verwijst naar een beslissing in uw gezondheidsplan dat uw behandeling, test of procedure noodzakelijk is voor uw gezondheid of om een gediagnosticeerd medisch probleem te behandelen.
De meeste gezondheidsplannen betalen niet voor gezondheidszorg die zij medisch niet noodzakelijk achten. Het meest voorkomende voorbeeld is een cosmetische ingreep, zoals het injecteren van medicijnen (zoals Botox) om rimpels in het gezicht te verminderen of een buikwandcorrectie. Maar 'cosmetische' ingrepen die worden uitgevoerd voor herstellende doeleinden, worden over het algemeen gedekt door een ziektekostenverzekering, zoals borstreconstructie na een borstamputatie, plastische chirurgie na een verwonding of reparatie van aangeboren afwijkingen zoals een gespleten gehemelte. Veel zorgverzekeraars vergoeden ook geen dekking. procedures waarvan zij vaststellen dat ze experimenteel zijn of waarvan niet bewezen is dat ze werken.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Criteria om de medische noodzaak te bepalen
Medicare en particuliere verzekeraars hebben verschillende criteria om te bepalen of een bepaalde procedure medisch noodzakelijk is op basis van de omstandigheden van de patiënt. Medicare maakt gebruik van nationale dekkingsbepalingen en particuliere Medicare-plannen (d.w.z. Medicare Advantage) gebruiken lokale dekkingsbepalingen om ervoor te zorgen dat aan de criteria voor medische noodzaak wordt voldaan.
Particuliere verzekeraars die niet-Medicare-plannen aanbieden, kunnen hun eigen criteria bepalen (die al dan niet de criteria van Medicare weerspiegelen), hoewel ze verplicht zijn om dekking te bieden die in overeenstemming is met de nationale en federale uitkeringsmandaten. Voor individuele en kleine groepsgezondheidsplannen met ingangsdatum januari 2014 of later, omvat dit dekking voor de essentiële gezondheidsvoordelen zoals gedefinieerd door de Affordable Care Act (maar staten bepalen aan de exacte normen waaraan plannen moeten voldoen om te voldoen aan de essentiële gezondheidsvoordelen). vereisten voor gezondheidsvoordelen).
Medisch gebruik van marihuana
Het gebruik van marihuana om medische redenen is een prominent geval van 'medische noodzaak'. Cannabis is een plant met actieve ingrediënten waarvan algemeen wordt gezegd dat ze effectief zijn bij pijnbestrijding voor verschillende aandoeningen, meestal neuropathisch van aard, waar gewone pijnstillers niet goed hebben gewerkt.
Medicinale marihuana werd voor het eerst legaal onder het statuut van de staat met de passage van Proposition 215 van Californië in 1996. Vanaf medio 2020 is het medicinale gebruik van cannabis legaal in 33 staten en het District of Columbia, evenals in Guam, Puerto Rico, en Amerikaanse Maagdeneilanden.
Als een Schedule I-medicijn onder de Controlled Substance Act is marihuana echter illegaal volgens de federale wetgeving. Schedule I-medicijnen worden door de Drug Enforcement Administration gedefinieerd als "momenteel geen geaccepteerd medisch gebruik en een hoog potentieel voor misbruik". Interessant is dat cocaïne en methamfetamine beide geclassificeerd zijn als Schedule II-medicijnen, waardoor ze één trede zijn.lagerover het systeem van de DEA voor het classificeren van "aanvaardbaar medisch gebruik en het potentieel van misbruik of afhankelijkheid van de drug".
Marihuana is ook niet goedgekeurd door de FDA, deels omdat de classificatie volgens Schedule 1 het voor de FDA moeilijk heeft gemaakt om adequate onderzoeken uit te voeren om de veiligheid en werkzaamheid vast te stellen. In de afgelopen vier decennia zijn er herhaaldelijk voorstellen gedaan om de Schema 1 classificatie voor marihuana. En hoewel de DEA tot dusver heeft geweigerd om de classificatie van marihuana te wijzigen, heeft het bureau bepaalde zaken naar beneden bijgesteldFDA-goedgekeurdCBD-producten (met een THC-gehalte van minder dan 0,1%) van schema 1 tot schema 5 in 2018.
De DEA kwam in 2016 ook overeen om het aantal door DEA goedgekeurde faciliteiten die marihuana verbouwen voor onderzoeksdoeleinden te verhogen. Er is nog maar één zo'n faciliteit (aan de Universiteit van Mississippi), maar de DEA merkte in 2019 op dat ze "vooruitgang boeken. in het programma om extra marihuanatelers te registreren voor federaal geautoriseerd onderzoek, en zal samenwerken met andere relevante federale agentschappen om de noodzakelijke volgende stappen te bespoedigen. "
Voorlopig echter, vanwege de classificatie van marihuana als een Schedule I-medicijn (met 'momenteel geen geaccepteerd medisch gebruik'), de illegaliteit ervan volgens federale wetten en het ontbreken van enige goedkeuring door de FDA, dekken ziekteverzekeringsplannen geen medische marihuana, ongeacht of de staatswet het legaal acht, en ongeacht of een arts het medisch noodzakelijk acht. Maar bepaalde FDA keurde het goedsynthetischTHC kan worden opgenomen in de gedekte geneesmiddelenlijst van een ziektekostenverzekering.
Voorafgaande autorisatie, verwijzingen en netwerkregels: neem contact op met uw gezondheidsplan
Het is belangrijk om te onthouden dat wat u of uw arts als medisch noodzakelijk definieert, mogelijk niet in overeenstemming is met de dekkingsregels van uw gezondheidsplan. Voordat u een procedure ondergaat, vooral een procedure die mogelijk duur is, moet u uw handboek over vergoedingen raadplegen om er zeker van te zijn dat deze wordt gedekt. Als u het niet zeker weet, bel dan de klantenservice van uw gezondheidsplan.
Het is ook belangrijk om te weten welke regels uw gezondheidsplan mogelijk heeft met betrekking tot pre-autorisatie. Uw plan kan vereisen dat u en uw arts goedkeuring krijgen van het gezondheidsplan voordat een niet-spoedeisende procedure wordt uitgevoerd - zelfs als dit medisch noodzakelijk wordt geacht en wordt gedekt door het plan - of anders kan het plan de claim afwijzen.
En afhankelijk van de regels van uw gezondheidsplan, moet u mogelijk een verwijzing krijgen van uw huisarts en / of uw behandeling krijgen van een medische zorgverlener binnen het netwerk van het gezondheidsplan. Als u de regels van uw plan niet volgt, kunnen zij de claim weigeren, zelfs als de behandeling medisch noodzakelijk is.
Begrijp uw recht om in beroep te gaan
Gezondheidsplannen hebben beroepsprocedures (robuuster gemaakt onder de Affordable Care Act) waardoor patiënten en hun artsen in beroep kunnen gaan wanneer een pre-autorisatieverzoek wordt afgewezen of een claim wordt afgewezen. Hoewel er geen garantie is dat het beroep zal slagen, de ACA garandeert uw recht op een externe beoordeling als uw beroep niet slaagt via het interne beoordelingsproces van uw zorgverzekeraar, ervan uitgaande dat u geen grootvadergezondheidsplan heeft.
.jpg)
