Wat is een gegarandeerd probleem in de ziektekostenverzekering?

In de ziektekostenverzekering verwijst gegarandeerde uitgifte naar een omstandigheid waarin een gezondheidszorgpolis wordt aangeboden aan alle in aanmerking komende aanvragers, ongeacht hun gezondheidstoestand. Gegarandeerd probleem stelt personen met langdurige, reeds bestaande medische problemen in staat een ziektekostenverzekering te krijgen, aangezien hun medische geschiedenis niet in aanmerking wordt genomen.

Gegarandeerd probleem volgens de Affordable Care Act (ACA)

Volgens de Affordable Care Act moeten alle individuele ziektekostenverzekeringen met ingangsdatum januari 2014 of later worden verkocht op basis van gegarandeerde uitgifte. Verzekeraars kunnen het recht op dekking niet langer baseren op de medische geschiedenis van de aanvrager, en reeds bestaande aandoeningen kunnen niet langer worden uitgesloten van nieuwe plannen.

Voor de Affordable Care Act was dat zeker niet het geval. Vanaf 2012 hadden zes staten een gegarandeerde uitgifte voor alle producten en alle ingezetenen, terwijl vijf staten een Blue Cross Blue Shield-koerier hadden aangewezen als een uitgever van laatste redmiddel (wat betekent dat ze dekking verlenen aan iedereen die een aanvraag indient), en vier staten hadden een gegarandeerde uitgifte alleen voor HIPAA-in aanmerking komende personen, terwijl nog eens 4 gegarandeerde uitgifte boden aan HIPAA-in aanmerking komende en bepaalde andere ingezetenen met voorafgaande doorlopende dekking. In de overige 32 staten keken verzekeraars naar de medische dossiers van elke aanvrager, en degenen met significante, of soms relatief kleine, reeds bestaande aandoeningen kregen geen dekking.

Behalve dat het een gegarandeerde uitgifte is, wordt de dekking in de individuele en kleine groep markt nu ook uitgegeven met een gewijzigde community rating als resultaat van de ACA. Dat betekent dat premies niet op medische geschiedenis kunnen worden gebaseerd; ze kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, tabaksgebruik en postcode. Gegarandeerd probleem en aangepaste gemeenschapsclassificatie zijn zeker goed nieuws voor mensen met reeds bestaande medische aandoeningen.

Het is echter nog steeds belangrijk om uw reeds bestaande voorwaarden te bespreken met een makelaar, inschrijvingsassistent of de persoon die de personeelsafdeling van uw werkgever beheert, voordat u een plan kiest. Dat komt omdat de netwerken van aanbieders en de formules voor geneesmiddelen op recept aanzienlijk zullen verschillen van het ene plan tot het andere. Als u een reeds bestaande aandoening heeft, moet u ervoor zorgen dat het plan dat u kiest, indien mogelijk, uw artsen in zijn netwerk opneemt en de medicijnen dekt die u gebruikt. De details van de kostendeling van het plan (eigen risico, co-assurantie en copays) zullen ook belangrijk zijn als u reeds bestaande voorwaarden heeft, omdat u een goed begrip wilt hebben van hoeveel u waarschijnlijk zult moeten betalen. out-of-pocket kosten gedurende het jaar.

Gegarandeerd probleem als u een ziektekostenverzekering koopt voor een klein bedrijf

De federale wet vereist dat alle zorgplannen die op de markt worden gebracht aan bedrijven met twee tot 50 werknemers, op een gegarandeerde uitgiftebasis worden aangeboden. Dit is het geval sinds HIPAA in 1997 van kracht werd - twee decennia lang zijn verzekeraars niet in staat geweest om kleine werkgevers dekking te weigeren op basis van de gezondheidstoestand van hun werknemers.

HIPAA weerhield verzekeraars er echter niet van om premies voor kleine groepen te baseren op de algemene medische geschiedenis van de groep. Dat betekende dat verzekeraars kortingen konden aanbieden aan gezonde groepen, en hogere premies in rekening konden brengen voor groepen met minder gezonde werknemers en / of personen ten laste, tenzij een staat het niet toestond. dat werknemersverzekeringen (in tegenstelling tot de ziektekostenverzekering voor werknemers) on-the-job-letsels dekt.

Maar de ACA maakte een einde aan de praktijk om premies te baseren op de medische geschiedenis van kleine groepen of het soort industrie. Behalve dat het een gegarandeerd probleem is, volgt de dekking voor kleine groepen nu dezelfde aangepaste beoordelingsregels voor de gemeenschap die in de individuele markt worden gebruikt: premies kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, tabaksgebruik en postcode.

Gegarandeerd probleem voor grote werkgeversgroepen

Grote werkgevers zijn verplicht om dekking te bieden aan hun werknemers onder de ACA. Om dit mogelijk te maken mogen verzekeraars geen minimale deelnamevereisten meer stellen aan grote werkgevers die dekking zoeken voor hun werknemers, maar de meeste zeer grote collectieve zelfverzekering maken dit een betwistbaar punt.

Hoewel verzekeraars dekking voor grote groepen op een gegarandeerde uitgiftebasis moeten bieden (dwz de groep kan niet helemaal worden afgewezen), hoeft de dekking van grote groepen niet te voldoen aan de gewijzigde communautaire beoordelingsregels die van toepassing zijn op kleine groeps- en individuele plannen. Dat betekent dat tarieven voor grote groepen nog steeds kunnen worden gebaseerd op de algehele claimervaring van de groep, met kortingstarieven voor gezondere groepen en hogere tarieven voor minder gezonde groepen.

Ter vergelijking: "grote groep" betekent doorgaans meer dan 50 werknemers, hoewel het in een paar staten van toepassing is op groepen met meer dan 101 werknemers.

Dekking die is vrijgesteld van ACA-regels

Er zijn nog steeds verschillende soorten dekking die niet worden gereguleerd door de ACA en die niet op basis van gegarandeerde uitgifte hoeven te worden verkocht. Dit omvat zaken als kortlopende ziektekostenverzekering, plannen voor kritieke ziekten, dekking van het ministerie van gezondheidszorg en individuele levensverzekeringen. Kandidaten voor dit soort dekking moeten doorgaans bewijzen dat ze gezond zijn om te worden geaccepteerd en kunnen worden geweigerd of hogere premies in rekening worden gebracht als ze reeds bestaande medische aandoeningen hebben.

Medicare, Medicaid en CHIP

Door de overheid uitgegeven ziektekostenverzekering, inclusief Medicare, Medicaid en het Children's Health Insurance Program (CHIP), is een gegarandeerde uitgifte. Aanvragers moeten anders in aanmerking komen voor de dekking, maar hun medische geschiedenis speelt geen rol. Hetzelfde geldt voor de meeste particuliere aanvullende dekking die wordt aangeboden aan Medicare-begunstigden.

Maar Medigap-plannen die buiten de initiële inschrijvingsperiode worden verkocht, vormen een uitzondering. Wanneer een persoon 65 wordt en zich inschrijft voor Medicare Parts A en B, is er een periode van zes maanden waarin elk Medigap-plan dat in dat gebied wordt verkocht, een gegarandeerd probleem is. Maar nadat dat venster is gesloten, kunnen Medigap-plannen in de meeste staten medische acceptatie gebruiken (dwz kijken naar de medische geschiedenis van de persoon) om te bepalen of een aanvrager in aanmerking komt voor dekking en welke prijs deze in rekening moet worden gebracht. periodes waarin Medigap-plannen een gegarandeerde uitgifte zijn, en sommige staten hebben jaarlijkse gegarandeerde uitgiftevensters voor Medigap-plannen ingesteld. Maar in de meeste staten is er geen jaarlijkse inschrijvingsperiode voor Medigap zoals die voor Medicare Advantage- en Medicare Part D-plannen.

Gegarandeerde uitgifte buiten de Verenigde Staten

Hoewel de Affordable Care Act het verkrijgen van een ziektekostenverzekering in de Verenigde Staten een stuk gemakkelijker heeft gemaakt voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, heeft het zijn beperkingen. De Affordable Care Act heeft alleen gevolgen voor ziektekostenverzekeringen in de Verenigde Staten. Landen buiten de Verenigde Staten hebben verschillende regels voor de verkoop van ziektekostenverzekeringen.