Omdat zoveel van de bepalingen van de Affordable Care Act (ACA) van toepassing zijn op de individuele markt, wordt de door de werkgever gesponsorde verzekeringsmarkt soms buiten de discussie gelaten. Maar door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering is verreweg de meest voorkomende vorm van dekking. in de Verenigde Staten. Slechts ongeveer 6% van de Amerikanen had dekking gekocht op de individuele markt in 2018, in tegenstelling tot ongeveer 50% die dekking had van een werkgever.
De markt voor individuele ziektekostenverzekeringen is tegenwoordig enorm anders dan voordat de ACA (ook bekend als Obamacare) werd geïmplementeerd. En hoewel de veranderingen niet zo uitgesproken waren in de door de werkgever gesponsorde markt voor ziektekostenverzekeringen (met name de markt voor grote groepen), zijn er tal van aspecten van de ACA die van toepassing zijn op de gezondheidsplannen die werkgevers hun werknemers aanbieden.
Luis Alvarez / Getty Images
Grote werkgevers zijn verplicht om dekking te bieden
Vóór 2014 was er geen vereiste dat werkgevers een ziektekostenverzekering voor hun werknemers aanboden. De overgrote meerderheid van de grote werkgevers bood wel dekking, maar dat was hun keuze. De regeling voor gedeelde verantwoordelijkheid van de werkgever (werkgeversmandaat) van de ACA vereist dat werkgevers met 50 of meer fulltime equivalente werknemers een betaalbare ziektekostenverzekering aanbieden aan hun werknemers die minstens 30 uur per week werken. Als ze dat niet doen, worden ze geconfronteerd met een straf.
Hoewel de individuele mandaatboete van de ACA niet langer van toepassing is (vanaf 2019), zullen grote werkgevers die geen betaalbare, minimale waardedekking bieden aan hun fulltime werknemers, nog steeds met boetes worden geconfronteerd.
Dit werkgeversmandaat houdt in dat grote werkgevers een dekking moeten bieden die een minimale waarde biedt en als betaalbaar wordt beschouwd voor de werknemer. Werkgevers zijn echter niet verplicht ervoor te zorgen dat de dekking betaalbaar is voor echtgenoten en personen ten laste, en de 'gezinsprobleem' betekent dat in sommige gevallen is er misschien geen haalbare weg om een betaalbare dekking te krijgen voor de gezinsleden van een werknemer. (De meeste grote werkgevers betalen wel het leeuwendeel van de premies, ook voor gezinsleden. Maar dat is niet altijd het geval).
Alle plannen moeten de contante kosten beperken
In 2021 moeten alle gezondheidsplannen zonder grootvader en niet-grootmoeder de contante kosten beperken tot $ 8.550 voor een individu en $ 17.100 voor een gezin. En gezinsplannen moeten individuele contante maxima bevatten die het toegestane individuele eigen risico niet overschrijden, ongeacht of het plan een gezinsaftrek heeft.
De out-of-pocket-limiet is alleen van toepassing op zorg binnen het netwerk (als u buiten het netwerk van het plan gaat, kunnen de contante kosten veel hoger of zelfs onbeperkt zijn).
De bepaling om out-of-pocket kosten te beperken is van toepassing op collectieve (door de werkgever gesponsorde) plannen en op individuele plannen, zolang er geen grandfathering op is (plannen die al van kracht waren toen de ACA op 23 maart in de wet werd ondertekend). , 2010) of grootmoeder (plannen die vóór eind 2013 van kracht waren).
Geen dollarlimieten voor essentiële gezondheidsvoordelen
De ACA definieerde tien "essentiële gezondheidsvoordelen" die moeten worden gedekt door alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen (in de meeste staten wordt een kleine groep gedefinieerd als maximaal 50 werknemers).
Als u werkt voor een werkgever met niet meer dan 50 werknemers en uw werkgever is sinds januari 2014 ingeschreven voor het plan, uw gezondheidsplan dekt de essentiële gezondheidsvoordelen zonder dollarlimieten voor hoeveel het plan in een jaar of langer voor die voordelen zal betalen de hele tijd dat u de dekking heeft. (Merk op dat de details van wat er precies onder elke uitkeringscategorie valt, per staat verschilt, aangezien het is gebaseerd op het benchmarkplan van elke staat.)
Als u voor een grote werkgever werkt (in de meeste staten meer dan 50 werknemers; maar in Californië, Colorado, New York of Vermont meer dan 100 werknemers), dekt uw gezondheidsplan mogelijk niet alle essentiële gezondheidsmaatregelen. voordelen, aangezien het niet verplicht is om dit te doen onder de ACA (zoals hieronder besproken, is preventieve zorg een uitzondering; alle niet-grandfathered plannen zijn vereist om bepaalde preventieve diensten te dekken zonder kostendeling, en dit geldt voor grote groepsplannen).Maar voor wat voor essentiële gezondheid ook het plan ten goede komtdoetdekking, kan het geen jaarlijkse of levenslange dollarlimiet opleggen aan hoeveel het plan voor die voordelen zal betalen. En de meeste plannen voor grote groepen dekken de meeste essentiële gezondheidsvoordelen, vooral nu plannen voor grote groepen een minimumwaarde moeten bieden.
Het verbod op maxima voor levenslange uitkeringen voor essentiële gezondheidsvoordelen is zelfs van toepassing op plannen met een grandfather, en het verbod op jaarlijkse maxima voor uitkeringen voor essentiële gezondheidsvoordelen is van toepassing op door de werkgever gesponsorde grandfather-plannen.
Geen medische acceptatie voor plannen voor kleine groepen
Vóór 2014 konden verzekeraars de premie van een kleine groep baseren op de algemene medische geschiedenis van de groep, hoewel sommige staten deze praktijk beperkten of verboden. De ACA heeft zorgverzekeraars verboden de medische geschiedenis van een kleine groep te gebruiken om premies vast te stellen, ook hier geldt in de meeste staten voor werkgevers met 50 of minder werknemers.
Reeds bestaande aandoeningen worden gedekt zonder wachttijden
Voorafgaand aan de ACA konden door de werkgever gesponsorde plannen wachttijden opleggen voor reeds bestaande voorwaarden als de ingeschreven persoon geen doorlopende dekking had behouden voordat hij zich inschreef voor het plan (volgens de voorwaarden van HIPAA, ingeschreven personen die een doorlopende verdienstelijke dekking hadden behouden voorafgaand aan de inschrijving waren niet onderworpen aan wachttijden voor hun reeds bestaande aandoeningen).
Dat betekende dat de dekking van een nieuwe werknemer van kracht kon zijn (waarbij de werknemer premies betaalde), maar reeds bestaande voorwaarden waren nog niet gedekt. De ACA heeft dat veranderd. Door werkgevers gesponsorde gezondheidsplannen kunnen geen reeds bestaande wachttijden voor aandoeningen opleggen aan nieuw ingeschreven personen, ongeacht of ze doorlopende dekking hadden voordat ze zich inschreven voor het plan.
Alle plannen zijn inclusief zwangerschapsdekking
Sinds 1978 moeten door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen in de VS zwangerschapsdekking omvatten als de werkgever 15 of meer werknemers had en ervoor koos een ziektekostenverzekering aan te bieden. En in 18 staten waren er vóór de ACA voorschriften van kracht die vereiste zwangerschapsdekking bij plannen voor kleine groepen, zelfs als de werkgever minder dan 15 werknemers had.
Maar kraamzorg is een van de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA, wat betekent dat het is opgenomen in alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen die sinds 2014 zijn verkocht. Dat vulde de hiaten in staten waar zeer kleine groepsplannen (minder dan 15 werknemers) dat niet deden. ' Kraamzorg hoeft niet vergoed te worden vóór 2014. Voor werkgevers met minder dan 50 werknemers geldt geen werkgeversmandaat. Maar als kleine groepen ervoor kiezen om dekking te bieden aan hun werknemers, omvat het plan voortaan kraamzorg in elke staat.
Wachttijden mogen niet langer zijn dan 90 dagen
Zodra is vastgesteld dat een werknemer in aanmerking komt voor dekking onder een door de werkgever gesponsord plan, mag de wachttijd voordat de dekking begint niet langer zijn dan 90 dagen (andere regels zijn van toepassing in gevallen waarin werknemers een bepaald aantal uren moeten werken of een bepaald aantal uren moeten ontvangen). functieclassificatie om te worden bepaald in aanmerking komend voor dekking).
Merk op dat dit verschilt van de reeds bestaande wachttijden voor condities die hierboven zijn beschreven. Een werkgever kan een in aanmerking komende werknemer nog steeds tot 90 dagen laten wachten voordat de dekking begint. Maar als het eenmaal begint, kan er geen extra wachttijd zijn voordat de dekking van kracht wordt voor reeds bestaande aandoeningen.
Kinderen kunnen tot de leeftijd van 26 jaar op het plan van de ouders blijven
Sinds 2010 zijn alle gezondheidsplannen verplicht om kinderen toe te staan op het plan van een ouder te blijven tot ze 26 worden. Dit geldt zowel voor door de werkgever gesponsorde plannen als voor individuele plannen, en het geldt ook voor plannen met een grootvader. Er is geen vereiste dat jonge volwassenen student zijn of financieel afhankelijk zijn van hun ouders om op hun ziektekostenverzekering te blijven.
Preventieve zorg wordt gratis vergoed
Preventieve zorg is een van de essentiële gezondheidsvoordelen die worden gedekt door alle individuele en kleine groepsplannen onder de ACA. Maar het moet ook worden gedekt door plannen voor grote groepen en plannen met eigen verzekering (plannen met een grandfather zijn vrijgesteld van het mandaat voor preventieve zorg). U kunt een uitgebreide lijst vinden van preventieve gezondheidsdiensten die kosteloos worden gedekt door de patiënt onder het mandaat voor preventieve zorg van de ACA op de website van de Amerikaanse Centers for Medicare & Medicaid Services: HealthCare.gov.
