Overzicht grote medische ziektekostenverzekering

Een grote ziektekostenverzekering is een soort ziektekostenverzekering die de kosten dekt die verband houden met een ernstige ziekte of ziekenhuisopname.

Grote medische ziektekostenverzekering is de terminologie die in het verleden werd gebruikt om uitgebreide gezondheidsplannen te beschrijven die de meest noodzakelijke zorg dekten. Sinds de Affordable Care Act werd geïmplementeerd, wordt in plaats daarvan de term "minimale essentiële dekking" vaak gebruikt, hoewel ze niet volledig uitwisselbaar zijn.

Minimale essentiële dekking is wat u moest hebben tussen 2014 en 2018 om de boete van de ACA voor onverzekerdheid te voorkomen. Hoewel het individuele mandaat van de ACA nog steeds bestaat, werd de federale boete voor het niet hebben van een minimale essentiële dekking eind 2018 afgeschaft (sommige staten hebben hun eigen sancties). Maar het concept van minimale essentiële dekking is nog steeds belangrijk omdat verschillende kwalificerende levensgebeurtenissen alleen een speciale inschrijvingsperiode activeren als u al een minimale essentiële dekking had vóór de kwalificerende gebeurtenis.

Met uitzondering van kortlopende ziektekostenverzekeringen (hieronder besproken), gelden alle belangrijke ziektekostenverzekeringen als minimale essentiële dekking.

"Echte" ziektekostenverzekering

Een grote medische ziektekostenverzekering in termen van leken is wat mensen over het algemeen als 'echte' ziektekostenverzekering beschouwen. Het omvat geen plannen voor beperkte vergoedingen, vaste vergoedingsplannen, tandheelkundige / visuele plannen, ongevalsupplementen of plannen voor kritieke ziekten, die geen van allen worden gereguleerd door de Affordable Care Act.

Grote medische plannen hebben meestal een vast bedrag, of aftrekbaar, dat de patiënt zelf moet betalen. Zodra dat eigen risico is betaald, dekt het plan doorgaans het grootste deel van de resterende zorgkosten; er is meestal co-assurantie nadat aan het eigen risico is voldaan, waarbij de patiënt een percentage van de rekening betaalt (20% is een gebruikelijk bedrag) en de verzekeringsmaatschappij de rest. Zodra het totale aandeel van de patiënt in de in-netwerkkosten (inclusief het eigen risico, co-assurantie en alle toepasselijke copays) de maximale out-of-pocket-limiet van het plan bereikt, betaalt het gezondheidsplan 100% van de gedekte in-netwerkzorg van de patiënt voor de rest van het jaar.

In 2020 moeten alle ACA-compatibele plannen de in-netwerk out-of-pocket-kosten (voor essentiële gezondheidsvoordelen) beperken tot niet meer dan $ 8.150 voor een individu en $ 16.300 voor een gezin. In 2021 is deze bovengrens voor out-of-pocket-kosten (voor essentiële gezondheidsvoordelen) de eigen kosten zullen oplopen tot $ 8.550 voor een individu en $ 17.100 voor een gezin.

Dat zijn belangrijke medische plannennietvolledig ACA-compliant (dwz grootmoeder- en grootvaderplannen) kunnen hogere out-of-pocket-limieten hebben, maar het zou hoogst ongebruikelijk zijn dat zelfs deze plannen onbeperkte contante kosten hebben (merk op dat traditionele Medicare, zonder een Medigap supplement, heeft geen limiet op de contante kosten, maar dit is niet het model dat particuliere verzekeringen doorgaans volgen).

Grote medische plannen kunnen zeer robuust zijn, met lage contante kosten, maar ze omvatten ook hoog aftrekbare gezondheidsplannen die HSA-compatibel zijn, en catastrofale plannen zoals gedefinieerd door de ACA.

Grote medische versus plannen datNietGrote medische dekking

Er is geen officiële definitie voor grote medische dekking. Maar het is algemeen aanvaard dat plannen met een minimale essentiële dekking (die is gedefinieerd) een grote medische dekking bieden.

Maar toch zijn er geen vaste regels die van toepassing zijn op de minimale essentiële dekking, in termen van wat er onder het plan moet vallen. ACA-compatibele plannen zijn veel duidelijker gedefinieerd, maar ACA-compatibele plannen zijn slechts een subset van de minimale essentiële dekking (en van een grote medische dekking).

Concreet zijn gezondheidsplannen met grootvader en grootmoeder een belangrijke medische dekking en een minimale essentiële dekking, maar ze zijn niet verplicht om alle dingen te dekken die ACA-conforme plannen moeten dekken.

En zelfs voor ACA-compatibele plannen, zijn de regels anders voor plannen voor grote groepen dan voor individuele en kleine groepsplannen. Plannen voor grote groepen zijn bijvoorbeeld niet vereist om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, terwijl plannen voor individuele en kleine groepen dat wel zijn. Maar ze tellen allemaal als minimale essentiële dekking. In bijna alle gevallen zouden ze ook als een grote medische dekking worden beschouwd, hoewel sommige grote werkgevers "magere" gezondheidsplannen aanbieden in een poging om de zwaardere straffen van het werkgeversmandaat te omzeilen. Deze "magere" polissen bieden geen alomvattende dekking en kunnen niet worden beschouwd als een grote medische dekking. Werkgevers krijgen nog steeds een boete onder het werkgeversmandaat als ze deze plannen aanbieden, maar het kan een lagere boete zijn dan degene die ze zouden krijgen als ze helemaal geen dekking zouden bieden.

Zaken als beperkte vergoedingsplannen, vaste vergoedingsplannen, ongevalsupplementen, tandheelkundige / visuele plannen en plannen voor kritieke ziekten, zijn daarentegen heel anders. Ze zijn over het algemeen bedoeld als aanvulling op een belangrijk medisch plan, in plaats van als primaire dekking van een persoon. Dus ze zullen helpen om een ​​deel van de contante kosten te dekken die een persoon zou kunnen maken met een groot medisch plan, of bieden enige dekking voor zaken die niet worden gedekt door grote medische plannen, zoals tandheelkundige zorg en oogzorg, of een deel van de kosten die gepaard gaan met het moeten reizen naar een verre locatie voor medische behandeling. Maar iemand die volledig op een van die plannen vertrouwt - zonder dat er een belangrijk medisch plan is - zou jammerlijk onderverzekerd zijn in het geval van een ernstige ziekte of verwonding.

De premies voor uitgezonderde pensioenregelingen zijn meestal veel lager dan die van grote medische premies, maar dat komt omdat ze zoveel minder dekken. (Houd er rekening mee dat de premiesubsidies van de ACA een grote medische dekking voor miljoenen mensen veel betaalbaarder maken dan wanneer ze de volledige prijs zouden moeten betalen. En werkgevers dekken het grootste deel van de kosten van door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering.)

Sommige staten beschouwen gezondheidsplannen op korte termijn als een belangrijke medische dekking

Kortlopende ziektekostenverzekering wordt ook niet gereguleerd door de ACA, maar wordt niet als een uitgezonderd voordeel beschouwd. Het verschilt van de uitgezonderde voordelen doordat sommige staten hun individuele belangrijke medische verzekeringswetten toepassen op kortetermijnplannen (sommige maken echter expliciet onderscheid tussen een grote medische dekking en een kortetermijndekking). Hoewel een kortdurende ziektekostenverzekering door sommige overheidsinstanties als een belangrijke medische dekking wordt beschouwd en soms wordt aangeduid als "belangrijke medische op korte termijn", wordt het nooit als een minimale essentiële dekking beschouwd.

Kortlopende ziektekostenverzekeringen lijken meer op de "echte" ziektekostenverzekering dan uitgezonderde vergoedingen. Ze lijken in veel opzichten op de grote medische plannen met grootvader en grootmoeder die werden verkocht voordat de ACA werd uitgevaardigd en geïmplementeerd, en ze zijn nog steeds beschikbaar voor verkoop (in tegenstelling tot plannen met grootvader en grootmoeder, die niet meer zijn verkocht sinds 2010 en 2013, respectievelijk). In 2018 versoepelde de regering-Trump de regels voor kortetermijnplannen, waardoor ze een initiële looptijd hebben van maximaal 364 dagen en een totale duur, inclusief verlengingen, tot 36 maanden. Staten kunnen echter strengere regels opleggen. en velen hebben dat gedaan, wat betekent dat er talloze staten zijn waar kortetermijnplannen beperkt zijn tot veel kortere looptijden.

Wanneer een kortetermijnplan in potentie tot 36 maanden kan duren en vergelijkbaar is met sommige van de grootvader- en grootmoeder-gezondheidsplannen die nog steeds van kracht zijn, is het gemakkelijk in te zien hoe het kan worden beschouwd als een grote medische dekking. Uitgezonderde vergoedingen worden daarentegen nooit als een grote medische dekking beschouwd.

Waar kunt u een grote medische dekking krijgen?

De dekking die u van uw werkgever krijgt, is waarschijnlijk een grote medische ziektekostenverzekering. Als u voor een grote werkgever werkt, moeten zij dekking bieden die een minimumwaarde biedt om te voldoen aan het werkgeversmandaat van de ACA. Een plan dat een minimale waarde biedt, wordt over het algemeen ook als een grote medische dekking beschouwd, aangezien het vrij uitgebreid zal zijn. Zoals hierboven opgemerkt, kiest een kleine minderheid van de grote werkgevers - met name die met laagbetaalde arbeidskrachten met een hoog personeelsverloop - ervoor om plannen aan te bieden die geen minimumwaarde bieden en die niet als een grote medische dekking kunnen worden beschouwd.Deze werkgevers krijgen te maken met een boete (zij het een mogelijk kleinere dan die ze zouden krijgen als ze helemaal geen dekking zouden bieden), maar hun werknemers hebben het alternatief om een ​​grote medische dekking te krijgen in de uitwisseling, en kunnen premiesubsidies ontvangen als hun inkomen maakt ze geschikt.

Elk plan dat u op de beurs in uw land koopt, wordt beschouwd als een grote medische dekking. Plannen buiten de beurs (rechtstreeks gekocht bij een verzekeraar, in plaats van bij de zorgverzekeringsbeurs in uw land) zijn ook belangrijke medische plannen, zolang ze volledig in overeenstemming zijn met de ACA. Alle nieuwe grote medische plannen moeten sinds 2014 ACA-compatibel zijn, ook de plannen die buiten de beurzen worden verkocht. Maar aanvullende dekking, beperkte vergoedingsplannen en kortetermijnplannen kunnen nog steeds buiten de beurzen worden verkocht; deze plannen worden niet gereguleerd door de ACA en worden niet beschouwd als een grote medische dekking.

Als u dekking koopt op de beurs in uw land, komt u mogelijk in aanmerking voor premiesubsidies om de kosten van het kopen van een grote medische dekking te compenseren. Voor 2020 strekt de subsidiabiliteit voor een gezin van vier zich uit tot een gezinsinkomen tot $ 103.000 (de subsidiabiliteit is beperkt tot 400% procent van het armoedeniveau van het voorgaande jaar; aan de lage kant zijn er geen subsidies beschikbaar als uw inkomen lager is dan de armoede. niveau, of als u in aanmerking komt voor Medicaid).

Medicare en de meeste Medicaid-plannen gelden ook als minimale essentiële dekking en kunnen dus worden beschouwd als belangrijke medische plannen (sommige mensen komen in aanmerking voor Medicaid-dekking met beperkte voordelen - Medicaid die alleen betrekking heeft op zwangerschapsgerelateerde diensten, bijvoorbeeld - en dit zou niet als minimum worden beschouwd. essentiële dekking of grote medische dekking).

Gezondheidsplannen voor grootmoeder en grootvader tellen als een grote medische dekking, hoewel ze niet langer kunnen worden gekocht. Maar als u nog steeds dekking hebt onder deze plannen, heeft u een minimale essentiële dekking (en een grote medische dekking). Grootvaderplannen kunnen voor onbepaalde tijd van kracht blijven, zolang ze niet wezenlijk worden gewijzigd. Grootmoederplannen kunnen momenteel van kracht blijven tot 31 december 2021 (een deadline die mogelijk opnieuw wordt verlengd), naar goeddunken van staten en verzekeraars.