Hoe Utilization Review werkt

Heldenafbeeldingen / Getty-afbeeldingen

Gebruiksbeoordeling is het proces waarbij ervoor wordt gezorgd dat gezondheidsdiensten correct en efficiënt worden gebruikt, wat een belangrijk onderdeel is van een op waarden gebaseerde benadering van het betalen voor gezondheidszorg. Het doel van de gebruiksbeoordeling is om ervoor te zorgen dat patiënten de zorg krijgen die ze nodig hebben, dat deze wordt toegediend via beproefde methoden, wordt geleverd door een geschikte zorgverlener en wordt geleverd in een geschikte omgeving. Dit moet resulteren in kwalitatief hoogwaardige zorg die zo economisch mogelijk wordt verleend en in overeenstemming met de huidige evidence-based zorgrichtlijnen.

Wie beoordeelt het gebruik?

UR wordt gedaan door zorgverzekeraars, maar ook door ziekenhuizen, thuiszorgbedrijven en talloze andere soorten zorgverleners. De overheid eist van ziekenhuizen dat ze een effectief evaluatieprogramma voor het gebruik hebben om deel te nemen aan Medicare en Medicaid. En er zijn ook protocollen voor evaluatie van het gebruik van geneesmiddelen voor zowel Medicare als Medicaid, in een poging om misbruik en misbruik te verminderen. van bepaalde medicijnen, met name opioïden.

Gebruikstoetsing kan plaatsvinden terwijl de zorg wordt gegeven, bekend als gelijktijdige UR, of nadat de zorg is voltooid, bekend als retrospectieve UR. Gebruikscontroles kunnen ook prospectief worden uitgevoerd, als onderdeel van het voorafgaande autorisatieproces, wanneer een patiënt goedkeuring nodig heeft van zijn zorgverzekeraar voordat een test of behandeling kan worden uitgevoerd.

UR wordt vaak, maar niet altijd, gedaan door verpleegkundigen. Gewoonlijk hebben de verpleegkundigen protocollen die bepalen wat hoogwaardige zorg is en door wie en in welke setting deze moet worden toegediend (dit omvat een analyse of een patiënt moet worden opgenomen als intramurale patiënt of onder observatie moet worden gehouden, waardoor de dekking van de ziektekostenverzekering verandert. UR-verpleegkundigen in ziekenhuizen en thuiszorgbedrijven werken nauw samen met hun UR-verpleegsters tegenhangers bij zorgverzekeraars, evenals met het kwaliteitsverbeteringsteam, het maatschappelijk werk, het ontslagplanningsteam en het klinische team. personeel dat voor de patiënt zorgt.

Soms is de UR-verpleegkundige van het ziekenhuis ook ontslagplanner. Wanneer UR- en ontslagplanning worden gecombineerd tot één taak, staat dit bekend als casemanagement.

Een voorbeeld van gebruiksbeoordeling

Sam wordt na een auto-ongeluk midden in de nacht via de eerste hulp op de IC opgenomen. De volgende ochtend bekijkt de UR-verpleegkundige van het ziekenhuis Sams medische dossier en noteert al zijn medische problemen en behandelingen.

Ze raadpleegt haar protocollen om er zeker van te zijn dat de ICU de beste plaats is voor Sam om te worden behandeld. Het kan bijvoorbeeld zijn dat Sam er baat bij zou hebben om overgebracht te worden naar een gespecialiseerde trauma-ICU in het regionale traumacentrum. Als alternatief kan het zijn dat Sams verwondingen niet zo ernstig zijn en dat zijn behandelingen niet zo ingewikkeld zijn dat ze op de IC zouden moeten zijn; hij zou efficiënter en economischer kunnen worden verzorgd in de step-down-unit van de ICU of op een operatievloer.

Meestal zal ze merken dat patiënten op het juiste serviceniveau worden verzorgd, dat Sam op de IC moet zijn waar hij is. Als haar protocollen echter suggereren dat een ander zorgniveau geschikter zou zijn, zou ze dit met Sams arts bespreken.

Soms kan de dokter aanvullende informatie geven die duidelijk maakt dat Sam precies is waar hij moet zijn. Andere keren wordt duidelijk dat Sam beter zou worden verzorgd in een andere setting, bijvoorbeeld de ICU step-down unit of de trauma ICU van het regionale traumacentrum. Als dit het geval is, werkt de UR-verpleegkundige samen met de arts en het verplegende personeel om Sam te krijgen waar hij het beste en meest efficiënt kan worden verzorgd.

De UR-verpleegkundige van het ziekenhuis communiceert met de UR-verpleegkundige van Sams zorgverzekeraar. De UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan vergelijkt de klinische bevindingen en behandelingen van Sam met de protocollen van het gezondheidsplan. Ze deelt dan iets terug aan de UR-verpleegkundige van het ziekenhuis, dat het gezondheidsplan Sams opname en behandeling goedkeurt en toestemming geeft voor vier dagen ziekenhuisopname. Ze kan instructies toevoegen om contact met haar op te nemen als het duidelijk wordt dat Sam meer dan vier dagen ziekenhuisopname nodig heeft.

De UR-verpleegkundige van het ziekenhuis volgt Sam elke dag of twee. Als het haar duidelijk wordt dat Sam niet gezond genoeg zal zijn om te worden ontslagen voordat de vier dagen die zijn goedgekeurd door de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan voorbij zijn, neemt ze contact op met de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan met een update over Sams toestand en behandelingen.

Als het ziekenhuis de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan laat weten dat Sam niet klaar zal zijn om naar huis te gaan wanneer verwacht, zal de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan haar protocollen raadplegen en ofwel meer dagen ziekenhuisopname goedkeuren of een geschiktere alternatieve zorgomgeving voorstellen. Als Sam bijvoorbeeld intensieve fysiotherapie nodig heeft, maar niet de andere medische diensten die ziekenhuizen voor acute zorg bieden, kan de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan voorstellen om Sam over te brengen naar een klinische revalidatiecentrum waar hij de fysiotherapie en verpleging die hij nodig heeft goedkoper kan krijgen. .

Gebruiksbeoordeling in uw gezondheidsplan

UR gedaan volgens uw gezondheidsplan is vergelijkbaar met UR gedaan in een ziekenhuis, maar met een paar verschillen. Als een ziekenhuisopname bijvoorbeeld de UR volgens het gezondheidsplan niet doorstaat, zal het gezondheidsplan de claim waarschijnlijk afwijzen wanneer het ziekenhuis de rekening verzendt. Uw gezondheidsplan betaalt niet voor zorg waarvan het niet gelooft dat deze medisch noodzakelijk is of voor zorg die niet in een geschikte omgeving wordt geleverd.

Een deel van de reden dat ziekenhuizen over dergelijke robuuste protocollen voor intern gebruik beschikken, is om het weigeren van claims in de eerste plaats te vermijden door ervoor te zorgen dat de zorg die ze bieden passend en efficiënt is en gekoppeld is aan betere patiëntresultaten. zijn er beroepsprocedures die u en uw arts of ziekenhuis kunnen gebruiken als uw gezondheidsplan een claim afwijst.