Inzicht in de dekkingskloof van Medicare Part D

Het gat in de donut, of dekkingskloof, is lange tijd een van de meest controversiële onderdelen van het Medicare Part D-medicijnvoordeel geweest en van zorg voor veel mensen die zich hebben aangesloten bij een Part D-medicatieplan. Het goede nieuws is dat de Affordable Care Act het donutgat vanaf 2020 heeft gesloten, na een aantal jaren van langzaam krimpen. Het donutgat werd in 2019 gesloten voor merkgeneesmiddelen (een jaar eerder, dankzij de Bipartisan Budget Act van 2018) en in 2020 voor generieke geneesmiddelen. Maar vanwege de manier waarop Medicare Part D-plannen zijn ontworpen, speelt het concept van de donutgat nog steeds een belangrijke rol in hoeveel mensen moeten betalen voor hun medicijnen.

Als u bent ingeschreven voor een Medicare Part D-plan, betaalt u nu maximaal 25% van de kosten van uw medicijnen zodra u voldoet aan het eigen risico van uw plan (als u er een heeft). Sommige plannen zijn ontworpen met copays die minder dan 25% van de kosten van de medicatie bedragen, maar nadat aan het eigen risico is voldaan, kunnen deel D-plannen geen kostendeling opleggen die hoger is dan 25% van de kosten van de medicatie.

Hoe het donutgat werkte vóór 2020

Voordat de ACA het donutgat sloot, zorgde het ervoor dat sommige senioren aanzienlijk hogere kosten voor hun medicijnen betaalden nadat ze gedurende het jaar een bepaald niveau van uitgaven aan medicijnen hadden bereikt. Die hogere kosten zouden doorgaan totdat de persoon een andere drempel bereikte, waarna de kosten weer zouden dalen.

Toen de plannen van Deel D in 2006 voor het eerst beschikbaar kwamen, betaalden de begunstigden 100% van hun medicijnkosten terwijl ze in dit uitgavenvenster zaten (bekend als de dekkingskloof, of vaker als het "donutgat"). Met andere woorden, ze zouden een eigen risico betalen, en dan zou het Deel D-plan een aanzienlijk deel van hun medicijnkosten betalen - maar alleen totdat hun uitgaven hoog genoeg waren om het donutgat te betreden. Op dat moment zou de ingeschrevene beginnen met het betalen van 100% van hun medicijnkosten, en zou dit moeten blijven doen totdat ze het zogenaamde catastrofale dekkingsniveau bereikten. De kosten van de ingeschrevene zouden op dat moment dalen, hoewel ze nooit dalen tot $ 0, aangezien Medicare Part D geen bovengrens heeft voor de totale contante kosten.

Sectie 3301 van de Affordable Care Act, die in 2010 van kracht werd, begon geleidelijk het percentage van de medicatiekosten te verlagen die Deel D-ingeschrevenen moesten betalen terwijl ze in het donutgat zaten. Tegen 2020 was het gedaald tot 25%, wat hetzelfde is als hoe een "standaard" Deel D-plan de medicijnkosten dekt tijdens de initiële dekkingsperiode (na het eigen risico, maar voordat het donutgat begint). Dus volgens een standaardplan betaalt de ingeschreven persoon nu het eigen risico en betaalt vervolgens 25% van de kosten van medicijnen tot aan de catastrofale dekkingslimiet, zonder verandering tijdens het donutgat.

Maar de meeste Deel D-plannen gebruiken het standaardplanontwerp niet. In plaats daarvan hebben ze de neiging copays te gebruiken tijdens de initiële dekkingsperiode, in plaats van dat ingeschrevenen 25% van de kosten van hun medicijnen betalen. Deze copays bedragen vaak minder dan 25% van de kosten van een medicijn, wat betekent dat de medicijnkosten van een persoon nog steeds kunnen stijgen zodra ze de bestedingsdrempel bereiken waar het aanvankelijke dekkingsniveau eindigt en het donutgat begint.

Dus hoewel het donutgat nu 'gesloten' is, moeten begunstigden nog steeds een deel van hun medicijnkosten betalen terwijl ze in het donutgat zijn, en het kan een groter deel zijn dan ze betaalden tijdens de initiële dekkingsperiode (dwz na het eigen risico). en voor het donutgat).

Hoe het donutgat werkt in 2020

Elk jaar stelt de federale overheid een maximaal eigen risico vast voor deel D-plannen en stelt ze de dollarbedragen vast voor de drempels waar het donutgat begint en eindigt. Dit is hoe die cijfers werken in 2020 (houd er rekening mee dat al deze bedragen elk jaar worden geïndexeerd, zodat ze in de loop van de tijd toenemen):

• Aftrekbaar: als u bent ingeschreven in een Medicare-geneesmiddelenplan op recept, moet u mogelijk tot de eerste $ 435 van uw medicijnkosten betalen, afhankelijk van uw plan. Dit staat bekend als het eigen risico. Sommige plannen hebben geen eigen risico of hebben een kleiner eigen risico, maar geen deel D-plan kan een eigen risico hebben dat hoger is dan dit bedrag.
• Initieel dekkingsniveau: tijdens de initiële dekkingsfase (nadat aan het eigen risico is voldaan, ervan uitgaande dat het plan een eigen risico heeft), betaalt u een nabetaling of co-assurantie, en uw deel D-medicijnplan betaalt zijn deel voor elk gedekt medicijn totdat uw gecombineerde bedrag (inclusief uw eigen risico) bereikt $ 4.020.
• Het donutgat betreden: zodra jij en je drugsplan van Deel D $ 4.020 hebben uitgegeven voor gedekte medicijnen, ben je in het donutgat. Vóór 2011 had u op dit moment de volledige kosten van uw geneesmiddelen op recept moeten betalen. Maar nu de ACA het donutgat heeft gesloten, betaalt u 25% van de kosten van uw medicijnen terwijl u zich in het donutgat bevindt. Nogmaals, het donutgat is "gesloten" omdat 25% van de kosten hetzelfde is als wat u zou betalen in het aanvankelijke dekkingsniveau met een standaardplanontwerp. Maar aangezien de meeste plannen geen standaardontwerpen hebben, is het zeer waarschijnlijk dat 25% van de kosten van uw medicijnen (terwijl u in het donutgat zit) meer zal bedragen dan u betaalde voordat u het donutgat betrad.
• Het donutgat verlaten: het donutgat gaat door totdat uw totale contante kosten $ 6.350 bedragen (een aanzienlijke stijging ten opzichte van het $ 5.100-niveau dat van toepassing was in 2019). Dit jaarlijkse contante bestedingsbedrag omvat uw jaarlijkse eigen risico, eigen betaling en co-assurantiebedragen,en het omvat ook de korting van de fabrikant op de medicijnen die u krijgt terwijl u in het dekkingsgat zit.Dit betekent dat hoewel u slechts 25% van de kosten van uw medicijnen betaalt terwijl u zich in het donutgat bevindt, 95% van de kosten van uw merkgeneesmiddelen wordt meegeteld om u naar het $ 6.350-niveau te brengen waar u uit de donutgat en betreed het catastrofale dekkingsniveau. Maar voor generieke medicijnen telt alleen de 25% die u betaalt mee om uw uitgaven op dat niveau van $ 6.350 te krijgen, waar u het donutgat verlaat, aangezien er geen fabrikantkorting is voor die medicijnen.
• Catastrofaal dekkingsniveau: wanneer uw medicijnuitgaven in 2020 $ 6.350 bedragen, eindigt het dekkingsgat en betaalt uw medicijnplan het grootste deel van de kosten van uw gedekte medicijnen voor de rest van het jaar. U bent dan verantwoordelijk voor een kleine nabetaling ($ 3,60 of $ 8,95, afhankelijk van of het medicijn een generiek / geprefereerd merk of niet-geprefereerd merk is) of co-assurantie (5% van de kosten), welke van beide het grootst is. ( Het is belangrijk op te merken dat voor zeer dure medicijnen 5% van de kosten elke maand nog steeds een aanzienlijk bedrag kan zijn.) Dit niveau, wanneer u slechts een heel klein deel van uw medicijnkosten betaalt, staat bekend als catastrofale dekking (deze term is specifiek voor Medicare Part D en is niet hetzelfde als catastrofale ziektekostenverzekering).

De hierboven beschreven kosten omvatten alleen de kosten van voorgeschreven medicijnen. Ze zijn exclusief de maandelijkse premie die u betaalt voor het geneesmiddelenplan op recept.

De dekking kan verschillen, afhankelijk van uw plan

Het is belangrijk om te begrijpen dat uw plan voor geneesmiddelen op recept van Deel D alleen kan verschillen van het standaard Medicare-plan als het plan u een beter voordeel biedt. Uw plan kan bijvoorbeeld het bedrag van het eigen risico elimineren of verlagen, of uw kosten in het aanvankelijke dekkingsniveau instellen op iets minder dan 25% van de totale kosten van het medicijn.

Medicare Deel D Voorbeelden

Om beter te begrijpen hoeveel geneesmiddelen op recept u op Medicare D kunnen kosten, volgen hier enkele voorbeelden:

Charley Smith
Charley Smith neemt drie medicijnen om zijn hoge bloeddruk en hoog cholesterol te behandelen. Deze medicijnen kosten ongeveer $ 1.200 in 2020. Charley schreef zich in voor een Medicare-geneesmiddelenplan op recept dat een lage premie heeft en het standaard Medicare-medicijnvoordeel biedt, inclusief een aftrekbare en standaard medicijndekking in het donutgat.

Dit is wat zijn voorgeschreven medicijnen zullen kosten in het plan dat hij heeft geselecteerd:

• Charley betaalt een eigen risico van $ 435.
• Hij betaalt dan 25% (co-assurantie) van de resterende $ 765 kosten van zijn medicijnen ($ 1200 - $ 435 = $ 765). Zijn extra contante kosten tijdens deze initiële dekkingsperiode bedragen $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Omdat Charley de aanvankelijke dekkingslimiet van $ 4.020 niet heeft bereikt, zal hij het donutgat niet betreden.

Charley's totale geschatte jaarlijkse contante kosten van geneesmiddelen op recept met zijn Medicare Part D-plan bedragen $ 435 (aftrekbaar) + $ 191 (zijn aandeel van 25% van zijn medicijnkosten) = $ 626 (plus zijn maandelijkse premies voor het Medicare Part D-plan) .

Mary Jones
Mary Jones neemt drie medicijnen om haar type 2 diabetes, hoge bloeddruk en hoog cholesterol te behandelen - allemaal merkgeneesmiddelen. Deze medicijnen kosten ongeveer $ 5.500 in 2020. Mary sloot zich aan bij een Medicare-geneesmiddelenplan dat het standaard Medicare-medicijnvoordeel biedt, inclusief een eigen risico en standaarddekking in het donutgat.

Dit is wat haar voorgeschreven medicijnen zullen kosten in het plan dat ze heeft geselecteerd:

• Mary betaalt een eigen risico van $ 435.
• Ze zal dan 25% van de kosten van haar medicijnen betalen voor de volgende $ 3.585 aan medicijnen (dat is de $ 4.020 limiet minus $ 435 aftrekbaar) totdat ze het dekkingsgat bereikt. Haar extra contante kosten tijdens deze initiële dekkingsperiode zullen ongeveer $ 896 bedragen (aangezien 25% van $ 3.585 $ 851,25 is).
• Aangezien Mary $ 4.020 aan drugsuitgaven heeft bereikt ($ 435 + $ 3.585 = $ 4.020), zal ze het donutgat binnengaan. Vóór 2011 zou Mary op dit punt verantwoordelijk zijn geweest voor 100 procent van haar kosten. Maar in 2020 is ze slechts verantwoordelijk voor 25% van haar medicijnkosten als ze in het donutgat zit. Ze blijft in het donutgat totdat haar totale medicijnkosten $ 6.350 bedragen. Dit bedrag is inclusief haar aftrekbaar bedrag van $ 435, de $ 896 die ze betaalde tijdens het aanvankelijke dekkingsniveau, plus 95% van de kosten van haar merkgeneesmiddelen in het donutgat (hoewel ze slechts 25% van de kosten betaalt). Ze zal dus $ 5.019 aan extra medicijnkosten moeten verzamelen - terwijl ze in het donutgat zit - om het catastrofale dekkingsniveau te bereiken, maar het grootste deel daarvan zal worden gedekt door de 70% fabriekskorting die van toepassing is op merkgeneesmiddelen. de persoon zit in het donutgat. Omdat de totale kosten van Mary's medicijnen in 2020 slechts ongeveer $ 5.500 bedragen, zal ze het catastrofale dekkingsniveau niet bereiken. In plaats daarvan zal ze de rest van het jaar in het donutgat blijven en 25% van haar medicijnkosten betalen. Dat komt neer op ongeveer $ 370, wat 25% is van de resterende kosten van haar medicijnen (totale kosten van $ 5.500, minus de $ 4.020 aan medicijnkosten die zich opstapelden voordat Mary het donutgat bereikte).
• Hoewel het donutgat is gesloten voor merkgeneesmiddelen (wat betekent dat de ingeschrevene slechts 25% van de kosten betaalt terwijl hij zich in het donutgat bevindt), is het concept van het donutgat nog steeds belangrijk in termen vanuitstappenvan het donutgat en het verschuiven naar catastrofale dekking. Als Mary in de loop van het jaar extra dure medicijnen zou krijgen en haar medicijnuitgaven drastisch zouden stijgen, zou de bovenste drempel van het donutgat financiële bescherming bieden, waardoor ze ervoor zou zorgen dat ze slechts een bescheiden copay of 5% van de kosten van haar medicijnen zou betalen na het bereiken van het catastrofale dekkingsniveau. Met andere woorden, ze zou niet voor onbepaalde tijd 25% van haar medicatiekosten hoeven te betalen. Maar nogmaals, het is belangrijk op te merken dat zelfs 5% van een erg duur medicijn nog steeds een aanzienlijk bedrag kan zijn dat sommige mensen moeten betalen als ze eenmaal in het catastrofale dekkingsniveau zijn.

Mary's totale geschatte jaarlijkse contante kosten voor geneesmiddelen op recept voor het jaar met haar Medicare Part D-plan zijn $ 435 (aftrekbaar) + $ 896 (haar aandeel van 25% van haar medicijndekking vóór het donutgat) + $ 370 (wat ze moet betalen terwijl in het donutgat) = $ 1.701 (plus haar maandelijkse premies voor het Medicare Part D-plan).