Hoe voorafgaande autorisatie werkt

Voorafgaande toestemming is een vereiste dat uw arts toestemming heeft gekregen van uw zorgverzekeraarvoordathet voorschrijven van een bepaald medicijn aan u of voor het uitvoeren van een bepaalde operatie. Zonder deze voorafgaande toestemming mag uw zorgverzekeraar uw medicatie of operatie niet vergoeden, maar blijft u met de rekening.

Waarom zorgverzekeraars voorafgaande toestemming vereisen

Er zijn verschillende redenen waarom een ​​zorgverzekeraar vooraf toestemming nodig heeft. Uw zorgverzekeraar hanteert een voorafgaande toestemmingsvereiste om de zorgkosten onder controle te houden. Het wil ervoor zorgen dat:

• De dienst of het medicijn dat u aanvraagt, is echt medisch noodzakelijk.
• De dienst of het medicijn volgt de up-to-date aanbevelingen voor het medische probleem waarmee u te maken heeft.
• Het medicijn is de meest economische behandelingsoptie die beschikbaar is voor uw aandoening. Medicijn C (goedkoop) en Medicijn E (duur) behandelen bijvoorbeeld beide uw aandoening. Als uw arts medicijn E voorschrijft, wil uw gezondheidsplan misschien weten waarom medicijn C niet zo goed werkt. Als u kunt aantonen dat Medicijn E een betere optie is, is er mogelijk een pre-autorisatie voor. Als er geen medische reden is waarom Drug E werd verkozen boven de goedkopere Drug C, kan het zijn dat uw gezondheidsplan weigert om Drug E goed te keuren.Sommige verzekeringsmaatschappijen hebben in situaties als deze staptherapie nodig, wat betekent dat ze pas na je hebt Drug C zonder succes geprobeerd.
• De service wordt niet gedupliceerd. Dit is een zorg als er meerdere specialisten bij uw zorg betrokken zijn. Uw longarts kan bijvoorbeeld een CT-scan van de borst bestellen, zonder te beseffen dat u slechts twee weken geleden een CT-scan van de borst heeft laten uitvoeren door uw kankerarts. In dit geval zal uw verzekeraar de tweede scan pas pre-autoriseren als hij zeker weet dat uw longarts de scan heeft gezien die u twee weken geleden had en van mening is dat een aanvullende scan nodig is.
• Een lopende of terugkerende service helpt u eigenlijk. Als u bijvoorbeeld al drie maanden fysiotherapie krijgt en u vraagt ​​toestemming voor nog eens drie maanden, helpt de fysiotherapie dan echt? Als u langzame, meetbare vooruitgang boekt, is het heel goed mogelijk dat de extra drie maanden vooraf worden geautoriseerd. Als u helemaal geen vooruitgang boekt, of als de PT u echt slechter doet voelen, geeft uw gezondheidsplan mogelijk geen toestemming voor verdere PT-sessies totdat deze met uw arts heeft gesproken om beter te begrijpen waarom hij of zij nog eens drie maanden denkt PT zal je helpen.

In feite is een pre-autorisatieplicht een manier om de gezondheidszorg te rantsoeneren. Uw gezondheidsplan rantsoeneert de betaalde toegang tot dure medicijnen en diensten, en zorgt ervoor dat de enige mensen die deze medicijnen of diensten krijgen, de mensen zijn voor wie het medicijn of de dienst geschikt is. Het idee is ervoor te zorgen dat de gezondheidszorg kosteneffectief, veilig, noodzakelijk en passend is voor elke patiënt.

Maar de vereisten voor voorafgaande toestemming zijn ook omstreden, omdat ze vaak kunnen leiden tot vertragingen in de behandeling en een obstakel kunnen vormen tussen patiënten en de zorg die ze nodig hebben. Met name voor patiënten met aanhoudende, complexe aandoeningen die uitgebreide behandeling en / of dure medicatie vereisen, kunnen voortdurende voorafgaande autorisatieverplichtingen de voortgang van de patiënt belemmeren en extra administratieve lasten voor artsen en hun personeel met zich meebrengen.

De ACA (Obamacare) en voorafgaande autorisatie

De Affordable Care Act, die in 2010 in de wet is ondertekend, staat verzekeraars meestal toe om voorafgaande toestemming te blijven gebruiken als een manier om de kosten te beheersen en ervoor te zorgen dat patiënten een effectieve behandeling krijgen.

Maar het verbiedt niet-grootvaderlijke gezondheidsplannen om voorafgaande toestemming te vereisen om een ​​OB-GYN te zien en stelt patiënten in staat om hun eigen huisarts te kiezen (inclusief kinderartsen of OB-GYN's). Het verbiedt ook dat gezondheidsplannen voorafgaande toestemming vereisen voor spoedeisende zorg in een ziekenhuis buiten het netwerk.

De ACA verleent ook ingeschreven personen in gezondheidsplannen zonder grandfathering toegang tot een interne en externe beroepsprocedure. Verzekeraars hebben 15 dagen (of minder, naar goeddunken van de staat) om te reageren op een niet-dringend verzoek om voorafgaande toestemming. Als de verzekeraar het verzoek afwijst, kan de patiënt (meestal in samenwerking met zijn arts) beroep indienen en heeft de verzekeraar 30 dagen om het beroep in behandeling te nemen.

Bovendien verbiedt de Mental Health Parity and Addiction Equity Act van 2008, die werd uitgebreid onder de Affordable Care Act, gezondheidsplannen om onevenredig voorafgaande autorisatievereisten toe te passen op geestelijke gezondheidszorg, vergeleken met hun vereisten voor medische / chirurgische voordelen.

Veel staten hebben ook hun eigen wetten opgelegd die de tijdsduur beperken die verzekeraars hebben om voorafgaande autorisatiebeoordelingen te voltooien. En sommige staten hebben elektronische voorafgaande autorisatievereisten voor medicijnen, bedoeld om het proces sneller en efficiënter te maken. Maar de voorschriften van de nationale ziektekostenverzekering zijn niet van toepassing op zelfverzekerde door de werkgever gesponsorde plannen, omdat deze in plaats daarvan op federaal niveau onder ERISA worden gereguleerd.