Voorafgaande goedkeuring vindt plaats wanneer uw ziektekostenverzekeraar ermee instemt dat een medische dienst die u krijgt medisch noodzakelijk is en wordt gedekt onder de voorwaarden van uw polis.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesMaar voorafgaande goedkeuring, wat ook wel voorafgaande autorisatie, pre-autorisatie of precertificering kan worden genoemd, betekent niet dat uw verzekeraar garandeert dat ze voor de service zullen betalen - er moet nog steeds een claim worden ingediend nadat de service is verleend, en claims worden niet gegarandeerd betaald.
Als uw verzekeraar voorafgaande goedkeuring nodig heeft voor bepaalde diensten en u heeft een van die diensten zonder voorafgaande goedkeuring, kan uw verzekeraar de claim weigeren vanwege het ontbreken van voorafgaande goedkeuring - zelfs als ze anders de kosten zouden hebben gedekt.
Dit betekent dat u of uw arts contact moet opnemen met uw verzekeraar om hun goedkeuring te krijgenvoorafgaand om zorg te ontvangen. Regels voor voorafgaande goedkeuring verschillen van zorgverzekeraar tot zorgverzekeraar, maar in het algemeen geldt: hoe duurder de service, hoe groter de kans dat de verzekeraar een voorafgaande goedkeuring nodig heeft. Voor zaken als een operatie of ziekenhuisbezoek is dus waarschijnlijker voorafgaande goedkeuring nodig dan voor een eenvoudig kantoorbezoek. Maar als u twijfelt, kunt u het beste contact opnemen met uw verzekeringsmaatschappij voordat u enige vorm van gezondheidszorg krijgt.
Als u zorg krijgt van een arts of instelling in het netwerk, kan deze meestal namens u het proces van voorafgaande goedkeuring afronden. Maar als u zich buiten het netwerk van uw plan begeeft (en ervan uitgaande dat uw plan een deel van de kosten van zorg buiten het netwerk dekt), moet u wellicht zelf het goedkeuringsproces vooraf organiseren. In beide situaties is het het beste om uw verzekeringsplan te controleren voordat u zorg ontvangt, om er zeker van te zijn dat alles met betrekking tot uw voorafgaande goedkeuring is voltooid zoals vereist, aangezien u degene bent die uiteindelijk aan de rekening zou blijven hangen. als een claim wordt afgewezen omdat er geen voorafgaande goedkeuring is verkregen.
Ook bekend als: precertificering of voorafgaande autorisatie.
Er zijn verschillende redenen waarom een zorgverzekeraar voorafgaande goedkeuring nodig heeft. Ze willen ervoor zorgen dat:
1. De dienst of het medicijn dat u aanvraagt, is echt medisch noodzakelijk (voor geneesmiddelen die doorgaans worden gebruikt om cosmetische aandoeningen te behandelen, kunnen bijvoorbeeld hogere percentages voorafgaande toestemming vereist zijn, waarbij de verzekeraar ervoor moet zorgen dat het medicijn wordt gebruikt). voorgeschreven om een medische, in plaats van cosmetische, aandoening te behandelen).
2. De dienst of het medicijn volgt de actuele aanbevelingen voor het medische probleem waarmee u te maken heeft en heeft geen negatieve invloed op een andere behandeling of medicatie die u krijgt.
3. De procedure of het medicijn is de meest economische behandelingsoptie die beschikbaar is voor uw aandoening. Medicijn C (goedkoop) en Medicijn E (duur) behandelen bijvoorbeeld beide uw aandoening. Als uw arts medicijn E voorschrijft, wil uw gezondheidsplan misschien weten waarom medicijn C niet zo goed werkt. Als u en uw arts kunnen aantonen dat Geneesmiddel E een betere optie is, hetzij in het algemeen, hetzij voor uw specifieke omstandigheden, kan er een pre-autorisatie voor worden aangevraagd. Als er geen medische reden is waarom Drug E werd gekozen boven de goedkopere Drug C, kan het zijn dat uw gezondheidsplan weigert om Drug E goed te keuren, of dat u eerst Drug C moet proberen om te zien of het werkt. Als dat niet het geval is, zouden ze overwegen om medicijn E goed te keuren. Deze methode van proberen-de-goedkopere-medicijn-eerst staat bekend als staptherapie.
4. De service wordt niet gedupliceerd. Dit is een zorg als er meerdere specialisten bij uw zorg betrokken zijn. Uw longarts kan bijvoorbeeld een CT-scan van de borst bestellen, zonder te beseffen dat u slechts twee weken geleden een CT-scan van de borst heeft laten uitvoeren door uw kankerarts. In dit geval zal uw verzekeraar de tweede scan pas pre-autoriseren als hij zeker weet dat uw longarts de scan heeft gezien die u twee weken geleden had en van mening is dat een aanvullende scan nodig is.
5. Een lopende of terugkerende dienst helpt u eigenlijk. Als u bijvoorbeeld al drie maanden fysiotherapie krijgt en u vraagt toestemming voor nog eens drie maanden, helpt de fysiotherapie dan echt? Als u langzame, meetbare vooruitgang boekt, is het heel goed mogelijk dat de extra drie maanden vooraf worden geautoriseerd. Als u helemaal geen vooruitgang boekt, of als de PT u echt slechter doet voelen, geeft uw gezondheidsplan mogelijk geen toestemming voor verdere PT-sessies totdat deze met uw arts heeft gesproken om beter te begrijpen waarom hij of zij nog eens drie maanden denkt PT zal je helpen.
Goedkeuring vooraf en consumentenbescherming
Voorafgaande goedkeuring is een belangrijk onderdeel van kostenbeheersing en wordt gebruikt door de meeste zorgverzekeraars, inclusief openbare programma's zoals Medicaid en Medicare. Maar er zijn voorschriften om ervoor te zorgen dat gezondheidsplannen tijdig ingaan op verzoeken om goedkeuring vooraf. Volgens federale regels (die van toepassing zijn op alle niet-grandfathered plannen), moeten gezondheidsplannen beslissingen vooraf nemen binnen 15 dagen voor niet-spoedeisende zorg, en binnen 72 uur voor procedures of diensten die als urgent worden beschouwd.
En veel staten hebben nog sterkere consumentenbescherming met betrekking tot pre-goedkeuringsregels voor gezondheidsplannen. Kentucky heeft bijvoorbeeld in 2019 wetgeving aangenomen die verzekeraars verplicht om binnen 24 uur te reageren op verzoeken om voorafgaande goedkeuring voor dringende medische behoeften en binnen vijf dagen voor niet-urgente situaties.
Maar de American Medical Association heeft lang opgemerkt dat vereisten voorafgaand aan goedkeuring "omslachtig zijn en een belemmering vormen voor de levering van de noodzakelijke patiëntenzorg". In 2018 heeft de AMA samen met verschillende andere organisaties, waaronder America's Health Insurance Plans (AHIP), een consensusverklaring gepubliceerd over hervormingen van het systeem van voorafgaande toestemming. Maar uit een onderzoek onder artsen dat eind 2018 werd gehouden, bleek dat de meeste bepalingen in de consensusverklaring op dat moment nog niet op grote schaal waren geïmplementeerd.
En volgens een andere recentere AMA-verklaring bleef dit vanaf medio 2020 het geval. In de verklaring van de AMA werd het Congres gevraagd actie te ondernemen om de transparantie en standaardisatie van voorafgaande toestemming te verbeteren, maar de wetgeving die de AMA noemde, H.R.3107, kwam niet uit de commissie tijdens de wetgevende zitting van 2020.
Het verbeteren van het proces van voorafgaande toestemming blijft een probleem waar de AMA en haar artsen aan werken. Er bestaat bezorgdheid dat vereisten voorafgaand aan goedkeuring belastend zijn voor patiënten en artsen, verstoring van de patiëntenzorg veroorzaken en niet altijd eenduidig zijn (de meerderheid van de artsen meldde dat het 'moeilijk was om te bepalen' of voor een bepaalde behandeling voorafgaande toestemming vereist was. ).
Maar aan de andere kant moeten zorgverzekeraars over mechanismen beschikken om de uitgaven onder controle te houden, en het volledig afschaffen van vereisten voor voorafgaande goedkeuring kan mogelijk leiden tot oplopende kosten, met name voor diensten als beeldvorming en speciale medicijnen. Belanghebbenden werken aan het vinden van een solide middenweg waarbij patiëntenzorg op de eerste plaats komt, maar voorlopig is voorafgaande goedkeuring een belangrijk onderdeel van het Amerikaanse ziekteverzekeringssysteem.
