Brons, zilver, goud en platina gezondheidsplannen

Als u zich in de Verenigde Staten bevindt en uw eigen gezondheidsplan koopt of u inschrijft voor een ziektekostenverzekering voor kleine groepen, moet u het metal-tier-systeem begrijpen. Volgens de Affordable Care Act moeten alle gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen met ingangsdatum 2014 of later in een van de vier categorieën passen: brons, zilver, goud of platina (er is een uitzondering voor catastrofale plannen die op de individuele markt worden verkocht) .

De metalen laag vertelt u de actuariële waarde van het gezondheidsplan. Het is een eenvoudige manier om de waarde van het ene gezondheidsplan met het andere te vergelijken, zodat u kunt zien welk plan u het meeste waar voor uw geld geeft. Alle gezondheidsplannen op dezelfde metalen laag hebben ongeveer dezelfde actuariële waarde, hoewel ze enkele procentpunten kunnen variëren.

Wat betekent actuariële waarde?

De actuariële waarde van een plan geeft aan welk percentage van de zorgkosten dat het ziekteverzekeringsplan naar verwachting zal betalen voor de begunstigden. Een plan met een actuariële waarde van 60% zal naar verwachting ongeveer 60% van de gezondheidszorgkosten van de begunstigden betalen. De begunstigden van het plan betalen de overige 40% van hun kosten voor gezondheidszorg in de vorm van eigen risico, co-assurantie en eigen bijdragen.

Actuariële waarde wordt berekend voor het gezondheidsplan als geheel (op basis van een verwachte "standaardpopulatie"), niet voor individuele leden. Dus, gemiddeld over alle abonnees van een gezondheidsplan, beschrijft de actuariële waarde het percentage van de zorgkosten dat door het plan zal worden betaald. Het percentage vanuwde ziektekosten die het plan betaalt, zijn afhankelijk van hoe u uw ziektekostenverzekering gebruikt.

Voorbeelden

Stel dat uw gezondheidsplan een actuariële waarde van 80% heeft, wat betekent dat het een gouden plan is. Als u uw ziektekostenverzekering maar één keer per jaar gebruikt, bijvoorbeeld om een ​​spoedeisende hulpkliniek te bezoeken voor een griepgeval, kan het zijn dat uw ziektekostenverzekering dat jaar helemaal niets betaalt voor uw ziektekosten. Als uw gezondheidsplan spoedeisende zorgbezoeken meetelt voor uw eigen risico, betaalt u de rekening voor spoedeisende zorg uiteindelijk zelf, waarbij het bedrag dat u hebt betaald, wordt bijgeschreven op uw eigen risico (als uw plan copays heeft voor spoedeisende zorgbezoeken, betaalt u de copay en het gezondheidsplan betalen de rest, maar laboratoriumwerk kan in plaats daarvan worden meegeteld voor uw eigen risico). In dit geval betaalde uw gezondheidsplan zeker niet 80% van uw kosten voor gezondheidszorg. U betaalde 100% van uw eigen zorgkosten.

Over het hele lidmaatschap van het plan zouden individuele gevallen zoals het bovenstaande voorbeeld echter worden gecompenseerd door gevallen waarin het gezondheidsplan de overgrote meerderheid van de totale rekeningen van een lid betaalde. Een persoon die bijvoorbeeld de diagnose kanker heeft en voor het jaar $ 400.000 aan medische rekeningen krijgt, betaalt in 2020 slechts maximaal $ 8.150 voor zorg binnen het netwerk (dat is de bovengrens voor contante kosten voor alle niet- plannen met grootvader en niet-grootmoeder in 2020. De ziektekostenverzekering betaalt de rest, die ten minste 98% van de rekening zal bedragen.

En sommige leden die gedurende het jaar helemaal niet ziek worden, zullen profiteren van het feit dat ACA-compatibele plannen 100% van de rekening betalen voor preventieve zorgdiensten zoals jaarlijkse fysieke onderzoeken en anticonceptie. Die mensen betaalden nietietsnaar hun eigen kosten voor gezondheidszorg dat jaar.

Wanneer de uitgaven van alle abonnees van het plan aan het einde van het jaar zijn opgeteld, zal een plan met een actuariële waarde van 80% ongeveer 80% van de kosten voor gezondheidszorg van al zijn begunstigden samen hebben betaald.

Berekeningen van de actuariële waarde omvatten geen premies voor de ziektekostenverzekering of zaken die niet onder het gezondheidsplan vallen. Als uw ziektekostenverzekering bijvoorbeeld geen afslankoperaties dekt, worden de kosten van een afslankoperatie niet meegerekend bij het bepalen van de waarde van het gezondheidsplan.

Hoe verhouden metalen lagen zich tot actuariële waarde?

• Bronzen gezondheidsplannen hebben een actuariële waarde van ongeveer 60%
• Silver-tier-gezondheidsplannen hebben een actuariële waarde van ongeveer 70% (voor mensen die in aanmerking komen voor verlagingen van de kostendeling en die een Silver-tier-plan selecteren, zal de actuariële waarde van het zilveren plan uiteindelijk hoger zijn dan 70%).
• Gold-tier gezondheidsplannen hebben een actuariële waarde van ongeveer 80%
• Platinum-tier gezondheidsplannen hebben een actuariële waarde van ongeveer 90%

Door het metal-tier-systeem te gebruiken, begrijpen mensen die niet precies begrijpen hoe actuariële waarde werkt, toch intuïtief dat een gold-tier-plan meer voordelen biedt dan een bronzen-tier-plan (maar zoals hieronder wordt beschreven, kunnen mensen met een bescheiden inkomen die een Silver-plan zou uiteindelijk voordelen op goud- of platina-niveau kunnen krijgen, als gevolg van een ACA-subsidie ​​die de contante kosten verlaagt en de actuariële waarde verhoogt).

Moet ik brons, zilver, goud of platina kiezen?

Baseer uw keuze voor een metalen laag op een balans tussen hoeveel u bereid bent te betalen aan premies en hoeveel dekking u nodig heeft. Plannen met een hogere waarde hebben hogere premies, maar ze betalen een hoger percentage van uw ziektekosten dan goedkopere plannen met een lagere waarde (maar een ziektekostenverzekering is nooit eenvoudig: in sommige gevallen zijn zilveren plannen nu duurder dan gouden plannen, vanwege aan de manier waarop verzekeraars hebben omgegaan met het feit dat de federale overheid hen niet langer de kosten van kostendelende reducties vergoedt).

Elk van de onderstaande artikelen bevat secties over wie die specifieke metalen laag moet overwegen en wie moet vermijden. Als u een gezondheidsplan kiest, zorg er dan voor dat u, nadat u het metalen niveau van het plan heeft bepaald, niet op de lijst staat van mensen die dat niveau zouden moeten vermijden.

• Bronzen plan
• Zilveren plan
• Gouden plan
• Platinaplan (merk op dat in veel gebieden geen platinaplannen beschikbaar zijn voor mensen die hun eigen ziektekostenverzekering op de individuele markt kopen)

Of u in aanmerking komt voor overheidssubsidies, kan van invloed zijn op uw keuze van metaallagen. Als u in aanmerking komt voor een overheidssubsidie ​​voor kostendeling (ook bekend als verlaging van de kosten of CSR) om u te helpen betalen voor uw eigen risico's, copays en co-assurantie, krijgt u de subsidie ​​niet als u geen Silver-tier gezondheidsplan met behulp van de ziektekostenverzekering van uw staat.

Als u in aanmerking komt voor een subsidie ​​voor kostendeling en u koopt een zilverplan, kunt u voor de prijs van een zilverplan de dekking krijgen die gelijk is aan een goud- of platinaplan. Het is dus belangrijk om aandacht te besteden aan de details van elk plan dat beschikbaar is, in plaats van aan te nemen dat het ene metaalniveau een betere optie is dan het andere.

En in een andere contra-intuïtieve wending zijn premies voor gouden plannen in sommige gebieden, voor sommige ingeschreven personen, zelfs lager dan premies voor zilveren plannen. Dit komt omdat de Trump-administratie eind 2017 stopte met het terugbetalen van verzekeringsmaatschappijen voor de kosten van MVO, en verzekeraars in de meeste staten hebben de kosten van MVO toegevoegd aan de premies voor zilverplannen. Dat resulteert in veel grotere premiesubsidies in sommige gebieden en prijzen op metaalniveau die niet de verwachte patronen volgen (d.w.z. hogere metaallagen zijn duurder). Als je een premiumsubsidie ​​krijgt, zou je kunnen ontdekken dat een gouden plan minder duur is dan een zilveren plan, en je zou kunnen ontdekken dat een bronzen plan erg goedkoop of zelfs gratis is.

Waarom kies je niet gewoon de goedkoopste?

Hoewel alle plannen op een bepaald niveau dezelfde actuariële waarde hebben, zullen ze op andere manieren verschillen. Houd bij het kiezen van een plan rekening met die verschillen; kies een plan dat goed werkt voor uw situatie.

Een gouden plan kan bijvoorbeeld een eigen risico hebben van $ 1.500 en een co-assurantie van 15%. Een ander goudplan kan een laag eigen risico hebben in combinatie met een hogere co-assurantie en receptplichtige copays. Als u het grotere eigen risico niet kunt betalen voordat uw ziektekostenverzekering van kracht wordt, kunt u kiezen voor het plan met het lagere eigen risico, zelfs als het iets hogere premies heeft. U weet dat de actuariële waarde van alle goudplannen ongeveer hetzelfde is, dus uw keuze wordt gemaakt op basis van een meer gedetailleerde kijk op hoe u het plan gedurende het jaar waarschijnlijk zult gebruiken.

Een ander vergelijkingspunt is het netwerk van het gezondheidsplan. Is uw arts verbonden met alle gezondheidsplannen die u vergelijkt? Is het netwerk van providers van elk plan groot genoeg om u een goede keuze aan providers te bieden als u besluit dat u een bepaalde arts of ziekenhuis niet leuk vindt en naar een andere wilt overstappen?

Formularia van receptgeneesmiddelen (gedekte geneesmiddelenlijsten) zullen ook van verzekeraar tot verzekeraar verschillen. U kijkt dus misschien naar drie verschillende zilverplannen, maar slechts één ervan heeft betrekking op een bepaald medicijn dat u gebruikt.

Biedt het ene plan u meer keuzevrijheid dan het andere? Zorginstellingen betalen over het algemeen niet voor de zorg die u buiten het netwerk krijgt. PPO's betalen echter voor zorg buiten het netwerk, maar tegen een lager tarief dan wanneer u in het netwerk was gebleven. PPO's zijn niet in alle gebieden beschikbaar, maar als ze beschikbaar zijn, behoren ze vaak tot de duurdere opties. Bent u bereid om hogere premies te betalen voor een plan waarmee u desgewenst zorg buiten het netwerk kunt krijgen? Of geeft u liever die keuzevrijheid op, maar betaalt u lagere premies?

Zijn de kwaliteitsscores voor één plan veel beter dan voor een concurrerend plan? Zijn de premies voor één plan aanzienlijk lager dan voor concurrerende plannen met vergelijkbare kwaliteitsscores?

Als u van plan bent veel gebruik te maken van uw ziektekostenverzekering, vergelijk dan de contante maxima van de plannen. Als het ene plan een aanzienlijk lager out-of-pocket-maximum heeft dan de andere plannen op hetzelfde niveau, kunt u geld besparen door het plan te kiezen met het lagere out-of-pocket-maximum.