Veel Amerikanen hebben gezondheidsproblemen die verzekeringsmaatschappijen kunnen definiëren als reeds bestaande aandoeningen. Een reeds bestaande aandoening is een gezondheidsprobleem dat bestaatvoordatu vraagt een zorgverzekering aan of schrijft zich in voor een nieuw zorgplan.
Wetenschapsfotobibliotheek - IAN HOOTON / Brand X Pictures / Getty ImagesUiteindelijk zijn particuliere verzekeringsmaatschappijen en ziektekostenverzekeraars bedrijven die gefocust zijn op hun financiële resultaten. Het is daarom in hun beste belang om mensen met reeds bestaande aandoeningen uit te sluiten, een wachttijd in te stellen voordat de dekking begint of hogere premies en contante uitgaven in rekening te brengen om mensen met reeds bestaande aandoeningen te dekken, aangezien die mensen waarschijnlijk kosten zullen maken. de verzekeraar meer in declaratiekosten.
Maar dergelijke bepalingen zijn niet populair en maken het moeilijker voor mensen om een ziektekostenverzekering te krijgen, en daarom hebben verschillende nationale en federale voorschriften dit probleem op de meeste verzekeringsmarkten gereguleerd.
Een reeds bestaande aandoening kan zo vaak voorkomen als hoge bloeddruk of allergieën, of zo ernstig zijn als kanker, diabetes type 2 of astma - chronische gezondheidsproblemen die een groot deel van de bevolking treffen.
Vóór 2014 kon in de meeste staten een individueel marktgezondheidsplan (het soort dat u zelf koopt, in tegenstelling tot het verkrijgen van een werkgever) de dekking weigeren voor alles dat verband houdt met uw reeds bestaande aandoening, u hogere premies in rekening brengen op basis van uw medische geschiedenis , of zelfs uw aanvraag helemaal afwijzen.
Als u zich inschreef voor het plan van een werkgever, had u te maken met mogelijke wachttijden voor reeds bestaande dekking van aandoeningen als u geen doorlopende dekking had behouden voordat u zich inschreef voor het nieuwe plan.
De betaalbare zorgwet en reeds bestaande voorwaarden
Een van de kenmerken van de wet op de bescherming van patiënten en betaalbare zorg die in maart 2010 in de wet werd ondertekend, was de afschaffing van reeds bestaande voorwaarden die door gezondheidsplannen worden opgelegd.
Met ingang van september 2010 konden kinderen onder de 19 jaar met reeds bestaande aandoeningen de toegang tot het gezondheidsplan van hun ouders niet worden ontzegd, en het was verzekeringsmaatschappijen niet langer toegestaan om reeds bestaande aandoeningen uit te sluiten van de ziektekostenverzekering van een kind.
Vanaf januari 2014 moesten alle nieuwe belangrijke medische gezondheidsplannen (inclusief die verkocht in de beurs en plannen die buiten de beurs werden verkocht) een gegarandeerde uitgifte zijn, wat betekent dat reeds bestaande aandoeningen niet langer in aanmerking kunnen worden genomen wanneer een aanvrager schrijft zich in.
Premies kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, postcode, tabaksgebruik en gezinsgrootte. Dus iemand die midden in een kankerbehandeling zit, zal dezelfde premie betalen als zijn buurman van dezelfde leeftijd die volkomen gezond is, en de kankerbehandelingen zullen worden gedekt door het nieuwe gezondheidsplan.
Later in dit artikel zullen we kijken naar de uitbreiding van plannen die geen grote medische dekking hebben (en die reeds bestaande aandoeningen blijven uitsluiten) onder de Trump-administratie. Maar laten we eerst eens kijken hoe reeds bestaande aandoeningen werden behandeld voordat de hervormingen van de ACA van kracht werden:
De pre-ACA bestaande uitsluiting
Pre-ACA kan een reeds bestaande aandoening van invloed zijn op de dekking van uw ziektekostenverzekering. Als u een verzekering voor de individuele markt zou aanvragen, zouden sommige zorgverzekeraars u voorwaardelijk accepteren door een reeds bestaande uitsluitingsperiode voor uitsluiting op de reeds bestaande aandoening.
Hoewel het gezondheidsplan u had geaccepteerd en u uw maandelijkse premies betaalde, zou u geen dekking hebben gehad voor enige zorg of diensten die verband houden met uw reeds bestaande aandoening.
Afhankelijk van de polis en de verzekeringsregels van uw staat, kan deze uitsluitingsperiode variëren van zes maanden tot een permanente uitsluiting.
Individuele marktplannen: Lori was bijvoorbeeld een 48-jarige freelanceschrijver die gezondheidsdekking kreeg op de pre-ACA individuele markt. Ze heeft een hoge bloeddruk die goed onder controle was met twee medicijnen. Ze besloot haar eigen ziektekostenverzekering af te sluiten met dekking voor medicijnen.
Het enige betaalbare gezondheidsplan dat ze kon vinden, had een uitsluitingsperiode van 12 maanden voor haar hoge bloeddruk. Gedurende de eerste 12 maanden van haar polis werden al haar claims (inclusief doktersbezoeken en medicijnen) met betrekking tot haar hoge bloeddruk afgewezen. Binnen dat eerste jaar van dekking kreeg ze echter ook griep en een urineweginfectie, die beide volledig waren gedekt omdat het geen reeds bestaande aandoeningen waren.
Hoewel reeds bestaande tijdelijke uitsluitingen van aandoeningen werden gebruikt, was het ook gebruikelijk om reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen op de individuele ziekteverzekeringsmarkt te zien. Onder die uitsluitingen zou de reeds bestaande aandoening nooit door het plan worden gedekt.
Een persoon die in zijn tienerjaren een arm brak bij een snowboardongeluk en uiteindelijk een titanium staaf in zijn arm had, kreeg misschien later een plan aangeboden op de individuele markt, maar met een permanente uitsluiting van alles wat te maken had met de 'interne fixatie' (dwz de staaf en eventuele extra hardware) in zijn arm.
Tegen de tijd dat de ACA van kracht werd, kwamen reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen minder vaak voor en namen de verzekeringstarieven vaker hun plaats in. Dus in het voorbeeld van Lori hierboven, zou een zorgverzekeraar kunnen zijn overeengekomen om Lori te vergoeden. volledig (inclusief haar hoge bloeddruk), maar met een premie die 25 of 50 procent hoger was dan het standaardtarief voor iemand van haar leeftijd.
Sinds de ACA is geïmplementeerd, zijn reeds bestaande voorwaarden niet langer een factor bij de prijsstelling of geschiktheid, en wordt bij verzekeringsaanvragen niet langer gevraagd naar medische geschiedenis wanneer mensen zich inschrijven.
Door werkgevers gesponsorde plannen: als u op uw werk een verzekering kreeg, kan het zijn dat u, afhankelijk van uw werkgever en de aangeboden gezondheidsplannen, een reeds bestaande uitsluitingsperiode heeft gehad. De uitsluitingsperiode was echter beperkt tot 12 maanden (18 maanden als u zich laat inschreef voor het gezondheidsplan) en was alleen van toepassing op gezondheidsaandoeningen waarvoor u behandeling zocht in de 6 maanden voordat u zich inschreef voor het gezondheidsplan (deze verbeterde bescherming onder werkgever - gesponsorde gezondheidsplannen waren te wijten aan HIPAA, hieronder besproken).
De 34-jarige Mike kreeg bijvoorbeeld een nieuwe baan nadat hij bijna een jaar werkloos en onverzekerd was geweest. Zijn nieuwe bedrijf stond werknemers toe om aan het einde van de eerste loonperiode deel te nemen aan het gezondheidsplan. Mike had lichte astma en liep een knieblessure op tijdens het basketballen toen hij in de twintig was.
In de zes maanden voorafgaand aan de tijd dat hij zich inschreef voor het gezondheidsplan van zijn werkgever, had hij geen doktersbezoeken en nam hij geen medicatie. Hij was daarom niet onderworpen aan enige uitsluitingsperiode voor zijn reeds bestaande voorwaarden.
Kort nadat hij begon te werken, verslechterde zijn astma, maar hij was volledig verzekerd voor al zijn astma-gerelateerde zorg omdat het niet als een reeds bestaande aandoening werd beschouwd, aangezien hij er in de zes maanden voorafgaand aan de inschrijving geen behandeling voor had gekregen. in het plan van zijn werkgever.
Nu de ACA is geïmplementeerd, maakt het niet langer uit of Mike dekking had voordat hij bij het plan van zijn nieuwe werkgever kwam, of dat hij in de maanden voordat hij aan het plan begon, behandeling voor medische aandoeningen zocht - zijn reeds bestaande aandoeningen zijn hoe dan ook gedekt. .
HIPAA en verdienstelijke dekking
In 1996 keurde het Congres de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) goed, een wet die u en uw gezinsleden aanzienlijke bescherming biedt, vooral wanneer u zich inschrijft voor een plan dat door een werkgever wordt aangeboden. Deze beveiligingen zijn onder meer:
- Beperkingen op het gebruik van reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen in door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen.
- Voorkomt dat door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen u discrimineren door u de dekking te ontzeggen of u meer in rekening te brengen voor dekking op basis van de gezondheidsproblemen van u of een familielid.
- Garandeert meestal dat als u een ziektekostenverzekering aanschaft, u uw dekking kunt verlengen, ongeacht de gezondheidstoestand in uw gezin.
Hoewel HIPAA niet in alle situaties van toepassing is, maakte de wet het gemakkelijker voor mensen om over te schakelen van het ene door de werkgever gesponsorde gezondheidsplan naar het andere, ongeacht de reeds bestaande omstandigheden.
En hoewel HIPAA-bescherming zich niet uitstrekte tot de dekking van de particuliere markt, hadden sommige staten voorschriften aangenomen die het voor HIPAA-in aanmerking komende personen mogelijk maakten om gegarandeerde uitgiftedekking op de individuele markt te kopen (HIPAA-in aanmerking komend betekent dat de persoon ten minste 18 maanden verdienstelijke dekking had zonder een onderbreking van meer dan 63 dagen, en de meest recente verdienstelijke dekking viel onder een door de werkgever gesponsord plan, een overheidsplan of een kerkplan; ook moet het individu COBRA hebben uitgeput als het beschikbaar was en kan hij niet in aanmerking komen voor Medicare of Medicaid).
Maar in de meeste staten, vóór 2014, als HIPAA-in aanmerking komende personen hun eigen ziektekostenverzekering moesten kopen en reeds bestaande aandoeningen hadden, was hun enige gegarandeerde uitgiftemogelijkheid de door de staat gerunde hoogrisicopool.
Hoewel de Trump-regering en de Republikeinen in het Congres (tevergeefs) probeerden de ACA in 2017 in te trekken en te vervangen, zou de ACA-intrekking geen gevolgen hebben gehad voor HIPAA, die bijna twee decennia ouder is dan de ACA.
Schuldbare dekking
Een belangrijk kenmerk van HIPAA staat bekend als verdienstelijke dekking. Een verdienstelijke dekking is de dekking van de ziektekostenverzekering die u had voordat u zich inschreef voor uw nieuwe gezondheidsplan, zolang deze niet werd onderbroken door een periode van 63 of meer dagen.
De hoeveelheid tijd dat u een “verdienstelijke” ziektekostenverzekering had, zou kunnen worden gebruikt om een reeds bestaande uitsluitingsperiode voor aandoeningen in uw nieuwe door de werkgever gesponsorde gezondheidsplan te compenseren voordat de ACA reeds bestaande uitsluitingsperioden voor aandoeningen heeft geëlimineerd.
Waar het op neerkomt: als u ten minste 18 maanden ziektekostenverzekering had bij uw vorige baan en u zich inschreef voor uw nieuwe door de werkgever gesponsorde gezondheidsplan zonder een onderbreking van 63 dagen of meer, zou uw nieuwe gezondheidsplan u niet kunnen onderwerpen aan een pre- bestaande uitsluiting van voorwaarden. Deze consumentenbescherming bestond al vóór de ACA, en pogingen om de ACA in te trekken en te vervangen (in 2017 maar ook mogelijke toekomstige inspanningen) zouden geen invloed hebben op deze bepaling, aangezien deze deel uitmaakt van HIPAA en niet van de ACA .
Greg besloot bijvoorbeeld van baan te veranderen om betere promotiekansen te krijgen. Hij werkte met een recruiter en vond een nieuwe baan, die hij twee weken na ontslag uit zijn vorige functie begon. Zijn nieuwe baan bood een vergelijkbare ziektekostenverzekering, beschikbaar na de eerste maand van het werk, en hij schreef zich in voor een gezinsabonnement. Hoewel Greg in goede gezondheid verkeerde, had zijn vrouw diabetes type 2 en had een van zijn kinderen astma.
Greg had twee jaar voor zijn vorige bedrijf gewerkt, gedurende welke tijd zijn gezin onder het plan van die werkgever viel. Hij had geen dekking tijdens de twee weken dat hij tussen de banen zat, en gedurende de eerste maand van zijn nieuwe baan, maar zijn onverzekerde duur was minder dan 63 dagen. Dus ondanks de reeds bestaande gezondheidsproblemen in zijn familie, was het gezondheidsplan van Greg niet in staat om een reeds bestaande uitsluitingsperiode voor aandoeningen op te leggen.
Nu de ACA is geïmplementeerd, kan de werkgever van Greg geen reeds bestaande wachttijden voor aandoeningen opleggen aan nieuwe ingeschreven personen, ongeacht hun medische geschiedenis of ziekteverzekering. Maar zelfs zonder de ACA zou de familie van Greg dankzij HIPAA zijn beschermd tegen reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen en wachttijden.
Reeds bestaande voorwaarden en de Trump-administratie
In 2016 voerde de voormalige president Trump campagne met de belofte om de ACA in te trekken en te vervangen. Hij trad aan met een Republikeinse meerderheid in zowel het Huis als de Senaat, en Republikeinse wetgevers hadden aangedrongen op intrekking van de ACA gedurende de ambtsperiode van de regering-Obama.
Maar toen de realiteit van de intrekking binnen bereik was, waren de Republikeinse leiders in het Congres niet in staat genoeg steun te krijgen om een van de ACA-intrekkingsrekeningen die in 2017 werden overwogen, goed te keuren. Het Huis keurde de American Health Care Act goed om delen van de ACA in te trekken, maar verschillende versies van het wetsvoorstel zijn niet aangenomen in de Senaat, dus de maatregel is nooit doorgevoerd.
De ACA is niet ingetrokken: vanaf 2021 was de enige bepaling van de ACA die was ingetrokken de individuele mandaatboete, met intrekking van kracht vanaf 2019. Mensen die in 2018 niet verzekerd waren, zijn nog steeds onderworpen aan een boete, maar degenen die in 2019 en daarna niet verzekerd waren, krijgen geen boete, tenzij hun staat er een implementeert. (Massachusetts had al een individueel mandaat voorafgaand aan de ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Californië en Vermont hebben allemaal individuele mandaten vanaf 2020.)
Sommige belastingen van de ACA (de belasting op medische hulpmiddelen, de belasting op Cadillac en de ziekteverzekeringstaks) werden in 2019 door het Congres ingetrokken, met de intrekkingen van kracht in 2020 en 2021.
En alle consumentenbeschermingen van de ACA, inclusief de bepalingen met betrekking tot reeds bestaande aandoeningen, zijn vanaf 2018 intact. met miljoenen mensen die contact opnemen met wetgevers en hun bezorgdheid uiten dat het verzwakken of intrekken van de ACA ons zou terugbrengen naar de dagen van reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen en indringende medische geschiedenisvragen over ziekteverzekeringstoepassingen.
Plannen die reeds bestaande aandoeningen uitsluiten, komen steeds vaker voor als gevolg van nieuwe federale regelgeving. Voorlopig is de ACA intact en zijn grote wetgevende inspanningen om deze in te trekken en te vervangen grotendeels opgeschort. Dat zal waarschijnlijk de komende jaren zo blijven, aangezien de Democraten bij de verkiezingen van 2020 opnieuw de controle over het Huis van Afgevaardigden kregen.
De Trump-administratie heeft nieuwe voorschriften geïmplementeerd die niet-ACA-conforme gezondheidsdekking toegankelijker hebben gemaakt. Dit omvat gezondheidsplannen van verenigingen voor kleine bedrijven en eenmanszaken, en kortetermijngezondheidsplannen voor individuen.
Gezondheidsplannen van de verenigingen: met uitgebreide toegang tot gezondheidsplannen van de verenigingen, voorgesteld door de Trump-administratie begin 2018 en afgerond in juni 2018, kunnen kleine groepen en zelfstandigen dekking krijgen onder de regels voor grote groepen, die veel meer ontspannen zijn dan een kleine groep en individuele marktregels in termen van naleving van de ACA.
In termen van reeds bestaande voorwaarden, hoeven plannen voor grote groepen niet alle essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, en grote groepsverzekeraars kunnen premies baseren op de medische geschiedenis van de groep, wat niet is toegestaan op de individuele of kleine groepsmarkten. .
Kortetermijngezondheidsplannen: Bovendien bieden de nieuwe regelgeving voor kortetermijngezondheidsplannen, die in augustus 2018 werden afgerond en in oktober 2018 van kracht werden, verzekeraars de mogelijkheid om kortetermijnplannen aan te bieden met een initiële looptijd van maximaal 364 dagen. , en de totale duur, inclusief verlengingen, van maximaal drie jaar.
Staten kunnen nog steeds strengere regels opleggen, en ongeveer de helft van de staten doet dat (u kunt op een staat op deze kaart klikken om te zien hoe kortetermijngezondheidsplannen binnen de staat worden gereguleerd). Maar in staten die geen eigen regelgeving hebben, kunnen kortetermijnplannen mogelijk worden gezien als een alternatief voor een grote medische ziektekostenverzekering - zij het een alternatief dat veel minder robuuste dekking biedt, maar tegen een lagere prijs.
De definitie van tot 364 dagen werd al vóór 2017 op federaal niveau gebruikt, maar de regering-Obama veranderde de definitie zodat kortetermijnplannen niet langer dan drie maanden konden duren (de Obama Admin-regel werd afgerond). in 2016, maar trad pas in 2017 in werking). Maar de nieuwe regel waardoor kortetermijnplannen een totale looptijd van maximaal drie jaar hebben, was nieuw onder de regering-Trump.
Dit is belangrijk omdat kortetermijnplannen altijd zijn uitgezonderd van de regels van de ACA. Ze kunnen en zullen de geschiktheid baseren op medische geschiedenis, en ze hebben de neiging om algemene uitsluitingen te hebben voor alles wat verband houdt met een reeds bestaande aandoening.
Mensen toestaan deze plannen maximaal drie jaar te behouden (in staten waar verzekeraars die optie aanbieden) betekent dat meer mensen dekking zullen hebben onder plannen die geen betrekking hebben op reeds bestaande voorwaarden.
Die plannen zullen uiteraard alleen gezonde mensen aanspreken, waardoor ziekere mensen in de ACA-compliant verzekeringspool achterblijven. Dat zal op zijn beurt de premies op de ACA-conforme markt opdrijven (dit was een duidelijk gedefinieerde factor die de tariefstijgingen voor de individuele markt voor ziektekostenverzekeringen van 2019 in het hele land veroorzaakte). Maar de ACA-compatibele plannen zullen de reeds bestaande voorwaarden blijven dekken.
Zelfs voordat de regering-Obama kortetermijnplannen beperkte tot drie maanden, stonden sommige staten ze helemaal niet toe, en andere staten beperkten ze tot zes maanden (het aantal staten met beperkingen op de duur van kortetermijnplannen toegenomen in 2018, waarbij verschillende staten zich terugtrokken tegen de nieuwe federale regels). Maar ongeacht de beschikbaarheid worden mensen die een kortlopende verzekering afsluiten in de ogen van de ACA niet als verzekerd beschouwd.
Kortlopende ziektekostenverzekeringen waren onderworpen aan de individuele mandaatboete van de ACA. Maar die boete is niet langer van toepassing vanaf 2019, omdat deze prospectief werd ingetrokken als onderdeel van de GOP-belastingaanslag. Dus hoewel sommige mensen misschien vóór 2017 terugschrokken voor kortetermijnplannen omdat ze de ACA's wilden vermijden individuele mandaatboete, geldt die prikkel vanaf 2019 niet meer.
Voor alle duidelijkheid: mensen zullen nog steeds toegang hebben tot individuele marktdekking, inclusief de reeds bestaande conditiebeschermingen van de ACA. Maar toen wetgevende pogingen om de ACA in te trekken niet succesvol waren, begon de Trump-regering te werken aan versoepeling van de regels door middel van regelgevende maatregelen. En wanneer plannen die geen betrekking hebben op reeds bestaande aandoeningen en / of essentiële gezondheidsvoordelen op grotere schaal beschikbaar worden gesteld, is het aan de consumenten om ervoor te zorgen dat ze het plan dat ze kopen volledig begrijpen.
