De Patient Protection and Affordable Care Act, algemeen bekend als de Affordable Care Act of ACA, werd in 2010 door president Barack Obama ondertekend en is verantwoordelijk voor de meest ingrijpende hervormingen van het gezondheidszorgsysteem in de Verenigde Staten sinds de passage van Medicare en Medicaid in 1965 .
Adam Berry / Getty ImagesAchtergrond
Republikeinen, fel bestreden langs partijlijnen, waren tegen de Affordable Care Act, waarbij ze de term Obamacare spottend gebruikten om de wet te beschrijven. Maar er moet worden opgemerkt dat, hoewel er geen Republikeinen voor het laatste wetsvoorstel stemden, het proces van het creëren van de ACA erg tweeledig was. In 2012 had president Obama de term Obamacare omarmd, en deze wordt nu veel gebruikt door zowel voor- als tegenstanders van de wet. Maar de controverse over de ACA ging door na de passage ervan, met talloze gerechtelijke uitdagingen tegen de wet.
WatZijnde hervormingen?
De ACA heeft een breed scala aan hervormingen doorgevoerd. Sommige zijn meer achter de schermen, waaronder betalingshervormingen, efficiëntie in het Medicare-systeem en een focus op op waarden gebaseerde zorg. Maar veel van de hervormingen hebben het landschap van ziektekostenverzekeringen in Amerika aanzienlijk veranderd, inclusief dekking, toegang en betaalbaarheid. Het merendeel van deze op de consument gerichte hervormingen heeft betrekking op de individuele markt en tot op zekere hoogte op de markt voor kleine groepen. Maar er zijn ook veranderingen in de markt voor grote groepen en voor Medicare en Medicaid. Hier is een samenvatting van enkele van de belangrijkste wijzigingen (merk op dat grootmoeder- en grootvaderplannen zijn vrijgesteld van veel, maar niet alle, vereisten van de ACA):
Gegarandeerde uitgiftedekking op de individuele markt
Alle individuele grote medische gezondheidsplannen die sinds 2014 zijn aangeschaft, zijn gegarandeerd uitgegeven. De ACA voorkomt dat verzekeraars weigeren om mensen met een reeds bestaande aandoening te vergoeden, of om hen hogere premies in rekening te brengen vanwege een reeds bestaande aandoening. Dit geldt zowel op als buiten de beurzen en vertegenwoordigt een aanzienlijke verandering ten opzichte van hoe de individuele markt vóór 2014 in bijna elke staat functioneerde. [Merk op dat, hoewel gezondheidsplannen op korte termijn soms grote medische plannen worden genoemd, ze niet worden gereguleerd door de ACA en dat ze nog steeds gebruikmaken van medische acceptatie.]
Uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen
De oprichting van uitwisselingen voor ziektekostenverzekeringen, of marktplaatsen, waar individuen en gezinnen - en in sommige staten kleine bedrijven - gezondheidsverzekeringsplannen met gegarandeerde afgifte kunnen kopen. Merk op dat er in elke staat slechts één officiële beurs is. In de meeste staten is het HealthCare.gov, maar DC en 12 staten hebben volledig door de staat gerunde uitwisselingen en gebruiken hun eigen websites voor inschrijving. Individuele grote medische plannen kunnen ook rechtstreeks bij de verzekeringsmaatschappijen worden gekocht (met uitzondering van DC, waar alle plannen via de beurs worden verkocht), en de dekking is nog steeds gegarandeerd.
Beperkte inschrijving Windows
Ongeacht of een individuele medische dekking via de beurs of rechtstreeks bij een verzekeraar wordt gekocht, deze is alleen beschikbaar tijdens open inschrijving of een speciale inschrijvingsperiode (met uitzondering van Nevada, waar het het hele jaar door kan worden gekocht, maar met een wachttijd ervoor). het treedt in werking). Voorafgaand aan de ACA kon op elk moment individuele medische dekking worden gekocht, maar aanvragers waren in bijna elke staat onderworpen aan een medische verzekering.
Premiesubsidies
De ACA geeft kopers met een laag en middeninkomen subsidies (premieheffing) om het kopen van een zorgverzekering betaalbaarder te maken. Om in aanmerking te komen voor deze premiesubsidies, mogen ingeschreven personen geen inkomen hebben dat hoger is dan 400% van het armoedeniveau, of $ 103.000 voor een gezin van vier personen in 2020. Er is geen financiële ondersteuning beschikbaar boven 400% van het armoedeniveau (tenzij u in Californië bent) , waar een staatsprogramma de federale subsidies aanvult), dus de betaalbaarheid van ziektekostenverzekering is veel subjectiever voor mensen met een inkomen boven dat niveau.
Kostenbesparende reducties
Er zijn ook subsidies om de contante kosten te verlagen voor in aanmerking komende ingeschreven personen die zilveren plannen in de uitwisseling selecteren (inkomen mag niet hoger zijn dan 250 procent van het armoedeniveau of $ 64.375 voor een gezin van vier in 2019). Deze subsidies helpen de toegang tot gezondheidszorg te verbeteren door het bedrag dat ingeschrevenen moeten betalen wanneer ze medische zorg ontvangen, te verminderen.
Individueel mandaat
Voor belastingjaren 2014 tot en met 2018 legde de ACA ook een belastingboete op aan degenen die onverzekerd bleven; de boete werd van kracht in 2014 en liep geleidelijk op tot het maximale niveau in 2016. Maar hoewel er nog steeds een wet is die de meeste Amerikanen verplicht om een minimale essentiële ziektekostenverzekering te behouden, werd de boete voor niet-naleving vanaf januari 2019 verlaagd tot $ 0 , onder de voorwaarden van de Tax Cuts and Jobs Act (HR1) die eind 2017 van kracht werd. Mensen zijn niet langer onderworpen aan boetes omdat ze niet verzekerd zijn, tenzij ze in een van de staten wonen waar op de staat gebaseerde individuele mandaten (en sancties) zijn geïmplementeerd.
Eliminatie van levensduur- en jaarlimieten
De ACA heeft jaarlijkse en levenslange dollarmaps geëlimineerd voor hoeveel een verzekeringsmaatschappij zal betalen voor de gedekte gezondheidszorg van een verzekerde (essentiële gezondheidsvoordelen), en beperkt eigen maxima. Gezondheidsplannen voor grote groepen zijn niet vereist om alle essentiële gezondheidsvoordelen te dekken (de meeste wel), maar voor alle essentiële gezondheidsvoordelen die ze wel dekken, kunnen ze geen dollarlimieten opleggen aan hoeveel ze voor die diensten zullen betalen.
Essentiële gezondheidsvoordelen
De ACA vereist ziektekostenverzekeringsplannen in de individuele en kleine groepsmarkten om tien essentiële gezondheidsvoordelen te dekken. Een van de essentiële categorieën van gezondheidsvoordelen is preventieve zorg, en een breed scala aan preventieve zorgdiensten moet worden vergoed zonder kostendeling. Hoewel plannen voor grote groepen niet vereist zijn om de volledige lijst van essentiële gezondheidsvoordelen te dekken, zijn plannen voor grote groepen zonder grandfather vereist om preventieve zorg te dekken zonder kostendeling.
Actuariële waarde-eisen
In de individuele en kleine groepsmarkten moeten alle plannen die sinds 2014 zijn uitgegeven (met uitzondering van catastrofale plannen in de individuele markt) passen in een van de vier "metalen" niveaus die worden bepaald op basis van actuariële waarde.
Werkgeversmandaat
De ACA vereist dat grote werkgevers - die met 50 of meer fulltime equivalente werknemers - een betaalbare ziektekostenverzekering met een minimale waarde aanbieden aan alle fulltime (meer dan 30 uur per week) werknemers, of een boete riskeren onder de bepaling van de gedeelde verantwoordelijkheid van de werkgever. Werkgevers moeten ervoor zorgen dat de dekking als betaalbaar wordt beschouwd voor de werknemer, maar er is geen betaalbaarheidstest voor de kosten van het dekken van gezinsleden onder het plan. Vanwege hoe dit werkt en hoe de beschikbaarheid van subsidie wordt bepaald in de uitwisselingen, kunnen sommige mensen geen betaalbare dekking krijgen vanwege wat wordt aangeduid als de 'gezinsprobleem'.
Uitbreiding van Medicaid en overgang naar op MAGI gebaseerde geschiktheid
Medicaid heeft historisch gezien gedekt Amerikanen met een laag inkomen en een laag vermogen die ook zwanger waren, kinderen, ouders van minderjarige kinderen, gehandicapten of ouderen. De ACA riep op tot een uitbreiding van Medicaid tot volwassenen van 19-64 jaar (inclusief degenen die geen kinderen hebben en niet zwanger of gehandicapt zijn) met een inkomen dat oploopt tot 138% van het armoedeniveau (133% plus een inkomensveronachtzaming van 5%). ). De wet heeft ook sommige Medicaid-populaties overgezet naar een subsidiabiliteitssysteem dat alleen rekening houdt met inkomen, zonder rekening te houden met activa. Maar een uitspraak van het Hooggerechtshof in 2012 maakte de uitbreiding van Medicaid optioneel voor elke staat, en er zijn nog steeds 14 staten (vanaf 2019) die geen actie hebben ondernomen om Medicaid uit te breiden. Als gevolg hiervan zitten 2,5 miljoen Amerikanen vast in het dekkingsgat van Medicaid - hun inkomen is te laag voor premiesubsidies, maar ze komen ook niet in aanmerking voor Medicaid.
Verbeteringen aan Medicare
De ACA heeft het donutgat van Medicare Part D geleidelijk gesloten en nieuwe preventieve zorgvoordelen aan Medicare toegevoegd.
Sommige onderdelen van de betaalbare zorgwet zijn vertraagd of geëlimineerd
Sommige delen van de ACA zullen nooit worden geïmplementeerd: zoals hierboven vermeld, heeft het Hooggerechtshof een bepaling afgewezen die de federale Medicaid-financiering zou hebben ingetrokken aan staten die Medicaid niet aan meer mensen aanboden. De meeste staten hebben Medicaid sowieso uitgebreid, maar sommigen blijven zich verzetten tegen uitbreiding, waardoor 2,5 miljoen mensen in 14 staten in wezen geen realistische toegang tot dekking hebben.
Bovendien heeft het Congres in januari 2013 de langdurige zorgverlening van de ACA, bekend als de CLASS Act, ingetrokken nadat het Department of Health and Human Services had vastgesteld dat het onwerkbaar was.
Tal van aspecten van de ACA liepen vertraging op, waaronder de bepaling van de gedeelde verantwoordelijkheid van de werkgever (deze werd van kracht in 2015, in plaats van in 2014, en werd pas in 2016 volledig ingevoerd), de Cadillac-belasting (die nu van kracht wordt in 2022, maar waarschijnlijk vóór die tijd worden ingetrokken), en de beëindiging van plannen die niet aan de grandfather zijn onderworpen en niet aan de ACA voldoen die vóór 2014 zijn uitgegeven (deze plannen zijn tijdelijk of 'grootmoeder', en ze mogen van kracht blijven tot eind 2020, ter beoordeling van staten en zorgverzekeraars).
En hoewel het individuele mandaat (bepaling van individuele gedeelde verantwoordelijkheid) werd geïmplementeerd en nog steeds bestaat, werd de belasting die door de IRS werd geheven wegens niet-naleving na eind 2018 afgeschaft onder de voorwaarden van de GOP's Tax Cuts and Jobs Act. Dit resulteerde in hogere premies voor de ziektekostenverzekering in 2019, aangezien verzekeraars wisten dat de mensen die het meest geneigd zouden zijn hun dekking te laten vallen degenen zijn die gezond waren - dat wil zeggen, de mensen die het meest nodig zijn om de algehele gezondheid van de patiënt in evenwicht te brengen. risicopool.
Lopende juridische uitdagingen
De ACA heeft door de jaren heen talloze juridische uitdagingen doorstaan. In 2018 werd een rechtszaak aangespannen (Texas v.Azar) die dreigde de hele wet omver te werpen. De rechtszaak vloeide voort uit het feit dat een eerdere rechtszaak (die waarin het Hooggerechtshof in 2012 oordeelde dat de ACA constitutioneel was maar dat staten niet konden worden gedwongen om Medicaid uit te breiden of hun federale Medicaid-financiering kwijt te raken) bepaalde dat het handhavingsmechanisme voor de individueel mandaat vormde eerder een belasting dan een boete.
Die belasting werd afgeschaft (met ingang van januari 2019) door de GOP-belastingaanslag die eind 2017 werd aangenomen. Kort daarna klaagde een groep van 20 door de GOP geleide staten aan om de ACA ongedaan te maken, met het argument dat de rest van de wet zonder de belasting niet langer als constitutioneel worden beschouwd. Juridische wetenschappers waren het er over het algemeen over eens dat dit een hele klus was, maar in december 2018 oordeelde een federale rechter dat de ACA inderdaad moest worden vernietigd.
Onder de regering van Trump weigerde het ministerie van Justitie de ACA te verdedigen en ging het akkoord met de uitspraak van de rechter - dat de ACA volledig moest worden vernietigd. De mondelinge argumenten in het beroep zijn in juli 2019 gehoord.Later dat jaar oordeelde een federaal hof van beroep dat de wet die een ziektekostenverzekering verplichtte ongrondwettig was zonder een fiscale boete, maar stopte met het ongeldig maken van de rest van de wet, maar stuurde deze terug naar de lagere rechtbank.
Onder de regering-Biden veranderde het ministerie van Justitie zijn standpunt over de ACA en verdedigde het het vermogen van de ACA om stand te houden zonder het mandaat. De Hoge Raad hoorde in november 2020 pleidooien en zal naar verwachting in juni 2021 een beslissing teruggeven.
.jpg)
