Om de beste ziektekostenverzekering voor u en uw gezin te kiezen, moet u het verschil begrijpen tussen een HMO-, PPO-, EPO- en POS-gezondheidsplan. Dat zijn afkortingen voor de verschillende soorten managed care-plannen die in de meeste gebieden beschikbaar zijn.
LWA / Dann Tardif / Getty-afbeeldingenOverzicht
Begin met basisdefinities van de soorten gezondheidsplannen.
Organisatie voor gezondheidsonderhoud (HMO)
HMO's hebben verwijzingen naar eerstelijns zorgverleners (PCP) nodig en betalen niet voor zorg die buiten het netwerk valt, behalve in noodgevallen. Maar ze hebben doorgaans lagere maandelijkse premies dan plannen die vergelijkbare voordelen bieden, maar met minder netwerkbeperkingen.
HMO's die door werkgevers worden aangeboden, hebben vaak lagere kostenverdelingsvereisten (dwz lagere eigen risico's, copays en contante maxima) dan PPO-opties die door dezelfde werkgever worden aangeboden, hoewel HMO's die op de individuele verzekeringsmarkt worden verkocht vaak out-of-of- zakkosten die net zo hoog zijn als de beschikbare PPO's.
Preferred Provider Organization (PPO)
PPO's hebben die naam gekregen omdat ze een netwerk van providers hebbenverkiezen die u gebruikt, maar ze betalen nog steeds voor zorg buiten het netwerk. Aangezien ze minder restrictief zijn dan de meeste andere soorten abonnementen, hebben ze doorgaans hogere maandelijkse premies en vereisen ze soms een hogere kostendeling.
PPO's hebben de afgelopen jaren een deel van hun populariteit verloren doordat gezondheidsplannen de omvang van hun providernetwerken verkleinen en steeds vaker overschakelen naar EPO's en HMO's om de kosten te beheersen. PPO's zijn nog steeds het meest voorkomende type door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken dat u zich niet hoeft te vervelen.
Maar in sommige staten zijn PPO's helemaal verdwenen op de individuele verzekeringsmarkt (individuele verzekeringen zijn de soort die u zelf koopt - ook via de uitwisseling in uw land - in plaats van die van een werkgever).
Exclusieve providerorganisatie (EPO)
EPO's hebben die naam gekregen omdat ze een netwerk van providers hebben die ze gebruikenuitsluitendU moet zich houden aan providers op die lijst, anders betaalt het EPO niet. Een EPO zorgt er over het algemeen echter niet voor dat u een verwijzing krijgt van een huisarts om een specialist te bezoeken. Beschouw een EPO als vergelijkbaar met een PPO, maar zonder dekking voor zorg buiten het netwerk.
Point of Service (POS)
POS-abonnementen lijken op HMO's, maar zijn minder beperkend in die zin dat u onder bepaalde omstandigheden zorg mag krijgen buiten het netwerk, net als bij een PPO. Net als HMO's vereisen veel POS-abonnementen dat u een PCP-verwijzing heeft voor het maakt allemaal uit of het zich binnen of buiten het netwerk bevindt.
Schadeloosstellingsplannen
Ter referentie: niet-beheerde zorgplannen worden vergoedingsplannen genoemd. Dit zijn gezondheidsplannen die geen providernetwerken hebben en die eenvoudigweg een deel van uw kosten vergoeden voor een gedekte medische dienst.
Schadeloosstellingsregelingen (ook bekend als conventionele regelingen) zijn de afgelopen decennia uit de gratie geraakt en zijn zeer zeldzaam (minder dan 1% van de Amerikaanse werknemers met door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering had in 2019 schadevergoedingsregelingen). vrij algemeen, maar vrijwel alle commerciële grote medische plannen maken gebruik van managed care.
Medische vaste vergoedingsplannen worden beschouwd als uitgezonderde vergoedingen onder de Affordable Care Act, en zijn niet onderworpen aan de regelgeving ervan; dekking onder een vast vergoedingsplan wordt niet als minimale essentiële dekking beschouwd.
Merk op dat een ander vaak gebruikt acroniem, HSA, niet verwijst naar een type managed care. HSA staat voor Health Spaarrekening en HSA-gekwalificeerde plannen kunnen HMO's, PPO's, EPO's of POS-plannen zijn. HSA-gekwalificeerde plannen moeten voldoen aan specifieke planontwerpvereisten die zijn opgesteld door de IRS, maar ze zijn niet beperkt in termen van het type managed care dat ze gebruiken.
Om het beste type gezondheidsplan voor uw situatie te kiezen, moet u de zes belangrijke manieren waarop gezondheidsplannen kunnen verschillen begrijpen en hoe elk van deze u zal beïnvloeden. Vervolgens moet u leren hoe HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen elk werken, in termen van die zes vergelijkingspunten.
Punten van differentiatie
De zes basismanieren waarop HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen verschillen, zijn:
- Of u wel of niet verplicht bent om een huisarts (PCP) te hebben
- Of u al dan niet een verwijzing nodig heeft om een specialist te zien of andere services te krijgen
- Of u al dan niet een pre-autorisatie voor de gezondheidszorg moet hebben
- Of het gezondheidsplan al dan niet betaalt voor de zorg die u buiten het netwerk van de provider krijgt
- Hoeveel kostendeling u moet betalen als u gebruikmaakt van uw ziektekostenverzekering
- Of u al dan niet verzekeringsclaims moet indienen en papierwerk moet doen
Binnen deze categorieën zijn er algemene trends die van toepassing zijn op HKD's, PPO's enz., Die hieronder nader worden toegelicht. Maar er zijn geen vaste regels en de scheidslijnen tussen de verschillende soorten managed care-plannen kunnen behoorlijk vervagen.
Hoe plannen te vergelijken zijn
Ziektekostenverzekeringsregels variëren van staat tot staat en soms houdt een plan niet strikt vast aan een typisch planontwerp. Gebruik deze tabel als een algemene richtlijn, maar lees de kleine lettertjes in de Samenvatting van voordelen en dekking voor elk plan dat u overweegt voordat u zich inschrijft. Op die manier weet u zeker wat elk plan van u verwacht en wat u ervan kunt verwachten.
Vereist verwijzingen
Alleen voor claims buiten het netwerk.
Vereiste arts
Bij sommige soorten ziektekostenverzekeringen moet u een huisarts hebben. In deze gezondheidsplannen is de rol van de PCP zo belangrijk dat het plan u een PCP zal toewijzen als u er niet snel een kiest uit de lijst van het plan. HMO- en POS-plannen vereisen een PCP.
In deze plannen is de PCP uw hoofdarts die ook al uw andere gezondheidsdiensten coördineert. Uw PCP coördineert bijvoorbeeld de diensten die u nodig heeft, zoals fysiotherapie of zuurstof thuis. Hij of zij coördineert ook de zorg die u van specialisten krijgt.
Voor PPO's is geen PCP vereist. In de meeste gevallen hebben EPO's ook geen PCP nodig, maar sommige wel (hier is een voorbeeld van een EPO aangeboden door Cigna in Colorado waarvoor wel een PCP nodig is en verwijzingen van de PCP voor speciale diensten).
Omdat uw PCP beslist of u al dan niet een specialist moet zien of een specifiek type gezondheidszorg of test moet ondergaan, fungeert uw PCP in deze plannen als een poortwachter die uw toegang tot gespecialiseerde gezondheidszorg controleert.
In plannen zonder een PCP-vereiste, is het verkrijgen van toegang tot speciale diensten misschien minder gedoe, maar u hebt meer verantwoordelijkheid voor het coördineren van uw zorg. Voor EPO- en PPO-plannen is over het algemeen geen PCP vereist, maar zoals hierboven vermeld, zijn er uitzonderingen.
Verwijzingsvereiste
Over het algemeen vereisen gezondheidsplannen waarvoor u een PCP moet hebben, ook een verwijzing van uw PCP voordat u een specialist bezoekt of een ander type niet-spoedeisende zorg krijgt.
Een verwijzing vereisen is de manier waarop de zorgverzekeraar de kosten onder controle houdt door ervoor te zorgen dat u die specialist echt moet zien of die dure service of test moet krijgen.
Nadelen van deze vereiste zijn onder meer vertragingen bij het zien van een specialist en de mogelijkheid dat u het niet eens bent met uw PCP over het al dan niet nodig hebben van een specialist. Bovendien kan de patiënt extra kosten hebben vanwege de copay die nodig is voor het PCP-bezoek en het bezoek aan een specialist.
Voordelen van de vereiste zijn onder meer de verzekering dat u naar het juiste type specialist gaat en deskundige coördinatie van uw zorg. Als u veel specialisten heeft, weet uw PCP wat elke specialist voor u doet en zorgt hij ervoor dat de specialiteitsspecifieke behandelingen niet met elkaar in strijd zijn.
Hoewel het typisch is voor HMO- en POS-plannen om verwijzingsvereisten te hebben, zijn sommige managed care-plannen die traditioneel PCP-verwijzingen vereisten, overgeschakeld naar een "open access" -model waarmee leden specialisten binnen het netwerk van het plan kunnen zien zonder verwijzing.
En zoals we hierboven hebben gezien, vereisen sommige EPO-plannen verwijzingen, ook al is dat niet de norm voor dat soort plannen. Dus hoewel er algemeenheden zijn over managed care-plannen, is er geen vervanging voor het lezen van de kleine lettertjes van uw eigen plan of de plannen die u overweegt.
Pre-autorisatie
Een pre-autorisatie of voorafgaande autorisatie-eis houdt in dat de zorgverzekeraar vereist dat u van hen toestemming krijgt voor bepaalde soorten gezondheidszorg voordat u die zorg mag krijgen. Als u het niet vooraf geautoriseerd krijgt, kan het gezondheidsplan weigeren voor de service te betalen.
Gezondheidsplannen houden de kosten onder controle door ervoor te zorgen dat u de services die u krijgt echt nodig heeft. In plannen waarvoor u een PCP moet hebben, is die arts er primair verantwoordelijk voor dat u de diensten die u krijgt echt nodig hebt.
Plannen waarvoor geen PCP nodig is (inclusief de meeste EPO's en PPO-plannen) gebruiken pre-autorisatie als een mechanisme om hetzelfde doel te bereiken: het gezondheidsplan betaalt alleen voor zorg die medisch noodzakelijk is.
De plannen verschillen wat voor soort diensten vooraf moeten worden geautoriseerd, maar bijna universeel is vereist dat niet-spoedeisende ziekenhuisopnames en operaties vooraf worden geautoriseerd.
Velen hebben ook pre-autorisatie nodig voor zaken als magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of computertomografie (CT) -scans, dure geneesmiddelen op recept en medische apparatuur zoals zuurstof voor thuis en ziekenhuisbedden.
Neem bij twijfel contact op met uw verzekeringsmaatschappij voordat u een medische ingreep plant, om te zien of een pre-autorisatie nodig is.
Pre-autorisatie gaat soms snel en u heeft de autorisatie al voordat u de spreekkamer verlaat. Vaker duurt het een paar dagen. In sommige gevallen kan het weken duren.
Zorg buiten het netwerk
HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen hebben allemaal providernetwerken. Dit netwerk omvat artsen, ziekenhuizen, laboratoria en andere zorgverleners die ofwel een contract hebben met het gezondheidsplan of, in sommige gevallen, in dienst zijn van het gezondheidsplan. Plannen verschillen naargelang u dekking krijgt voor zorgdiensten van providers die geen deel uitmaken van hun netwerk.
Als u een arts ziet die buiten het netwerk ligt of uw bloedtest laat doen in een laboratorium buiten het netwerk, zijn sommige gezondheidsplannen niet rendabel. U hoeft niet de hele rekening te betalen voor de zorg die u buiten het netwerk heeft ontvangen.
De uitzondering hierop is spoedeisende zorg. Plannen voor beheerde zorg zullen spoedeisende zorg omvatten die wordt ontvangen in een buiten het netwerk gelegen eerstehulpafdeling, zolang het gezondheidsplan erkent dat de zorg echt noodzakelijk was en een noodgeval vormde.
Houd er rekening mee dat hulpverleners buiten het netwerk u nog steeds kunnen factureren voor het verschil tussen wat zij in rekening brengen en wat uw verzekeraar betaalt, en dit kan u voor een aanzienlijk bedrag aan de haak laten.
Bij andere plannen betaalt de verzekeraar voor zorg buiten het netwerk. U moet echter een hoger eigen risico en / of een groter percentage van de kosten betalen dan u zou hebben betaald als u dezelfde zorg in het netwerk zou hebben ontvangen.
Ongeacht het planontwerp zijn providers buiten het netwerk niet gebonden aan contracten met uw zorgverzekeraar. Zelfs als uw POS- of PPO-verzekering een deel van de kosten betaalt, kan de medische zorgverlener u het verschil in rekening brengen tussen hun normale kosten en wat uw verzekering betaalt.
Als ze dat doen, bent u verantwoordelijk voor het betalen ervan. Dit wordt saldofacturering genoemd. Meer dan de helft van de staten heeft wetgeving aangenomen om consumenten te beschermen tegen saldofacturen in noodsituaties en in situaties waarin de patiënt onbewust een behandeling krijgt van een provider buiten het netwerk terwijl hij zich in een netwerkfaciliteit bevindt.
Maar u wilt er zeker van zijn dat u de regels van uw staat begrijpt en of deze van toepassing zijn op uw gezondheidsplan.
Kosten delen
Bij kostendeling betaalt u een deel van uw eigen kosten voor gezondheidszorg - u deelt de kosten van uw gezondheidszorg met uw zorgverzekeraar. Eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie zijn allemaal soorten kostendeling.
Gezondheidsplannen verschillen in welk type en hoeveel kostendeling ze vereisen.Historisch gezien hadden gezondheidsplannen met restrictievere netwerkregels lagere kostenverdelingsvereisten, terwijl gezondheidsplannen met meer tolerante netwerkregels leden verplichten om een groter deel van de rekening op te halen via hogere eigen risico's, co-assurantie of copayments.
Maar dit is in de loop van de tijd aan het veranderen. In de jaren 80 en 90 was het gebruikelijk om HMO's te zien zonder helemaal geen eigen risico. Tegenwoordig zijn HMO-plannen met $ 1.000 + eigen risico gebruikelijk (in de individuele markt zijn HMO's op veel gebieden de overheersende plannen geworden en worden ze vaak aangeboden met eigen risico's van $ 5.000 of meer).
In plannen die een deel van uw kosten betalen, zullen uw contante kosten over het algemeen een stuk hoger zijn (meestal het dubbele) als u niet-netwerkaanbieders ziet dan wanneer u artsen in het netwerk zou zien. Als uw plan bijvoorbeeld een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 heeft, kan het een aftrekbaar bedrag van $ 2.000 hebben voor zorg buiten het netwerk.
De bovengrens voor wat u aan contante kosten moet betalen (inclusief co-assurantie) zal waarschijnlijk aanzienlijk hoger zijn wanneer u buiten het netwerk van uw plan gaat. Het is ook belangrijk om te beseffen dat sommige PPO- en POS-abonnementen zijn overgeschakeld naar een onbeperkte limiet voor contante kosten wanneer leden hulp zoeken buiten het netwerk.
Dat kan uiteindelijk erg duur worden voor consumenten die niet weten dat de limiet van het plan op contante kosten (zoals vereist door de ACA) alleen van toepassing is binnen het providernetwerk van het plan.
Claims indienen
Als u zorg krijgt buiten het netwerk, bent u meestal verantwoordelijk voor het indienen van de claimpapieren bij uw verzekeringsmaatschappij. Als u in het netwerk blijft, zal uw arts, ziekenhuis, laboratorium of andere provider over het algemeen de nodige claims indienen.
In plannen die geen dekking bieden voor zorg buiten het netwerk, is er meestal geen reden om een claim in te dienen voor zorg buiten het netwerk, tenzij het een noodsituatie betreft, aangezien uw verzekeraar u niet vergoedt voor de kosten.
Het is echter nog steeds belangrijk om bij te houden wat u heeft betaald, aangezien u uw medische kosten mogelijk kunt aftrekken van uw belastingaangifte. Praat met een fiscalist of accountant voor meer informatie.
Of, als u een HSA heeft, kunt u uzelf (op het moment van de service of in de toekomst) terugbetalen met middelen vóór belasting van uw HSA, ervan uitgaande dat u uw medische kosten niet aftrekt op uw belastingaangifte (u kunt niet allebei; dat zou dubbel dippen zijn).
Hoe uw arts wordt betaald
Als u begrijpt hoe uw arts wordt betaald, kan dit u waarschuwen voor situaties waarin meer diensten worden aanbevolen dan nodig, of situaties waarin u mogelijk moet aandringen op meer zorg dan wordt aangeboden.
In een HKD is de dokter meestal een werknemer van het HKD of wordt hij betaald via een methode die wordt genoemdcapitatieCapitatie betekent dat de dokter elke maand een bepaald bedrag krijgt voor elk van de HMO-leden waarvoor hij verplicht is te zorgen. De dokter krijgt voor elk lid hetzelfde bedrag, ongeacht of dat lid die maand diensten nodig heeft of niet.
Hoewel gecapiteerde betalingssystemen het bestellen van tests en behandelingen die niet nodig zijn, ontmoedigen, is het probleem met capitulatie dat er niet veel reden is om te bestellennoodzakelijkdegenen, ofwel. In feite zou de meest winstgevende praktijk veel patiënten hebben, maar geen van hen diensten verlenen.
Uiteindelijk zijn de prikkels voor het verstrekken van de nodige zorg in een HKD een oprechte wens om goede patiëntenzorg te bieden, een verlaging van de langetermijnkosten door de HKD-leden gezond te houden, de publieke kwaliteit en klanttevredenheid, en de dreiging van een aanklacht wegens wanpraktijken.
In EPO's en PPO's worden artsen doorgaans betaald elke keer dat ze een dienst verlenen. Hoe meer patiënten ze per dag zien, hoe meer geld ze verdienen.
Bovendien, hoe meer dingen een arts tijdens elk bezoek doet, of hoe ingewikkelder de medische besluitvorming voor een bezoek vereist, hoe meer de dokter voor dat bezoek wordt betaald. Dit type betalingsregeling staat bekend als fee-for-service.
De keerzijde van een fee-for-service-betalingsregeling is dat deze de arts financieel stimuleert om meer zorg te verlenen dan nodig kan zijn. Hoe meer vervolgbezoeken u nodig heeft, hoe meer geld de dokter verdient.
Omdat de arts meer wordt betaald voor complexe bezoeken, is het ook geen verrassing dat patiënten veel bloedonderzoeken, röntgenfoto's en een lange lijst met chronische problemen hebben.
Omdat mensen mogelijk meer zorg krijgen dan nodig is, kunnen vergoedingsregelingen voor service mogelijk leiden tot oplopende zorgkosten en hogere ziektekostenverzekeringspremies.
Medicare en Medicaid
Ongeveer 34% van de Amerikaanse bevolking is ingeschreven in Medicaid of Medicare. Dit zijn door de overheid beheerde gezondheidsplannen. Traditioneel betaalde de overheid (federaal voor Medicare; federaal en staat voor Medicaid) zorgverleners eenvoudigweg rechtstreeks wanneer ingeschrevenen zorg kregen.
Maar de afgelopen decennia is er een omschakeling geweest naar managed care in Medicaid en Medicare. Meer dan tweederde van alle Medicaid-begunstigden ontvangt de meeste of alle zorg van gecontracteerde managed care-organisaties (de staat sluit een contract met een of meer gezondheidsplannen; ingeschreven personen kunnen dus een Blue Cross Blue Shield ID-kaart ontvangen, in tegenstelling tot een ID-kaart van het Medicaid-programma van de staat).
En vanaf medio 2020 zat ongeveer 40% van de Medicare-begunstigden in managed care-plannen (bijna volledig Medicare Advantage, maar ook enkele Medicare Cost-plannen).
Welke is het beste?
Het hangt ervan af hoe comfortabel u bent met beperkingen en hoeveel u bereid bent te betalen. Hoe meer een gezondheidsplan uw keuzevrijheid beperkt, bijvoorbeeld door niet te betalen voor zorg buiten het netwerk of door te eisen dat u een verwijzing van uw arts heeft voordat u naar een specialist gaat, des te minder kost het doorgaans aan premies en in kostendeling.
Hoe meer keuzevrijheid het plan toestaat, hoe meer u waarschijnlijk voor die vrijheid betaalt. Het is jouw taak om de balans te vinden waarmee je je het prettigst voelt.
Als u uw kosten laag wilt houden en het niet erg vindt dat u in het netwerk moet blijven en toestemming van uw PCP moet krijgen om een specialist te zien, dan is een HMO misschien iets voor u.
Als u de kosten laag wilt houden, maar het irriteert u om een verwijzing voor een specialist te moeten krijgen, overweeg dan een EPO (houd er rekening mee dat sommige EPO's PCP's en verwijzingen vereisen; controleer altijd de details van het plan dat u overweegt) .
Als u het niet erg vindt om meer te betalen, zowel in maandelijkse premies als in kostendeling, geeft een PPO u zowel de flexibiliteit om uit het netwerk te gaan als om specialisten te zien zonder verwijzing. Maar PPO's komen met het extra werk dat ze een pre-autorisatie van de verzekeraar moeten krijgen voor dure diensten, en ze zijn meestal de duurste optie.
Als u uw eigen dekking koopt (in plaats van deze van uw werkgever te krijgen), heeft u mogelijk geen PPO-opties, aangezien individuele marktplannen in toenemende mate zijn overgeschakeld naar het HMO- of EPO-model.
En als u dekking krijgt van uw werkgever, hangt de omvang van uw planopties over het algemeen af van de grootte van uw werkgever. Grotere werkgevers hebben de neiging om meer planopties aan te bieden, terwijl een kleine werkgever misschien maar één plan beschikbaar heeft dat werknemers kunnen accepteren of weigeren.
Een woord van Verywell
Vrijwel alle moderne ziektekostenverzekeringsplannen zijn managed care-plannen, maar er is aanzienlijke variatie in termen van de omvang van het netwerk van providers en de vereisten die de plannen stellen aan het gebruik van leden.
Er is geen perfect type gezondheidsplan. Elk ervan is gewoon een ander balanspunt tussen voordelen versus beperkingen en tussen veel uitgeven versus minder uitgeven. Het verschil begrijpen tussen PPO, EPO, HMO en POS is de eerste stap om te beslissen hoe u het ziekteverzekeringsplan kiest dat het beste werkt voor u en uw gezin.
.jpg)
