Een overzicht van de geneesmiddelenverzekering op recept

Tom Werner / Getty Images

De dekking van geneesmiddelen op recept is een belangrijk onderdeel van een alomvattend ziekteverzekeringsplan. Maar naarmate de prijzen van geneesmiddelen stijgen, hebben veel verzekeringsmaatschappijen meer beperkingen opgelegd aan wat ze wel en niet vergoeden. Dat betekent dat zelfs Amerikanen die zijn ingeschreven in een plan met dekking van geneesmiddelen op recept, aanzienlijke contante kosten kunnen maken.

Volgens de CDC heeft 48,4% van de volwassenen de afgelopen 30 dagen ten minste één voorgeschreven medicijn gebruikt, 24% heeft er drie of meer gebruikt en 12,6% heeft er vijf of meer gebruikt.

Per hoofd van de bevolking zijn de voor inflatie gecorrigeerde uitgaven voor geneesmiddelen op recept in de VS de afgelopen zes decennia explosief gestegen, van $ 90 in 1960 tot $ 1.025 in 2017.

Hervorming van de gezondheidszorg

Vóór de Affordable Care Act (ACA) dekte bijna 20% van de individuele / familiale ziektekostenverzekeringen geen geneesmiddelen op recept, volgens een HealthPocket-analyse. De ACA stelde een norm vast voor essentiële gezondheidsvoordelen, waaronder de dekking van geneesmiddelen op recept op alle nieuwe gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen sinds 2014 - het jaar waarin de wet van kracht werd.

Plannen voor grote groepen - die met ten minste 51 (in de meeste staten) of 101 werknemers (in een paar staten) - zijn niet vereist om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, behalve preventieve zorg. De overgrote meerderheid van deze plannen biedt echter dekking voor geneesmiddelen op recept.

Hoe verzekering recepten dekt

Er is een grote variatie in de manier waarop gezondheidsplannen betrekking hebben op geneesmiddelen op recept en regels kunnen van staat tot staat verschillen. Er zijn verschillende voordelenontwerpen die gezondheidsplannen kunnen gebruiken om geneesmiddelen op recept te dekken:

• Copays: Copays voor recepten zijn een vast bedrag dat u vanaf het begin voor recepten betaalt. Copays worden meestal in lagen ingedeeld volgens het formularium van het plan. Een abonnement kan bijvoorbeeld $ 10 / $ 25 / $ 50 in rekening brengen voor respectievelijk Tier 1 / Tier 2 / Tier 3-medicijnen, zonder aftrekbare of andere kostendeling.
• Muntenverzekering: bij co-assurantie betaalt u een percentage van de receptkosten en de verzekering dekt de rest.Dit is meestal een 80/20 of 70/30 verdeling, wat betekent dat u 20% of 30% betaalt en uw verzekering de rest dekt. Bij veel plannen met co-assurantie moet u de volledige prijs betalen totdat u uw eigen risico hebt bereikt, en vervolgens slechts een percentage van de volledige kosten betalen. Sommige co-assurantieplannen vereisen echter alleen het percentage totdat aan het eigen risico is voldaan, en dekken vervolgens de voorschriften voor 100%.
• Eigen risico op recept: Een eigen risico op recept staat los van een medisch eigen risico en moet worden voldaan voordat de dekking van kracht wordt. Zodra aan het eigen risico is voldaan, is er een copay van toepassing, meestal vastgesteld op basis van het medicijnniveau. Een plan kan bijvoorbeeld een eigen risico van $ 500 op recept hebben, naast een medisch eigen risico van $ 3.500.
• Geïntegreerd eigen risico: Een geïntegreerd eigen risico omvat zowel medische kosten als receptkosten. Zodra aan het volledige eigen risico is voldaan, is copays op recept of co-assurantie van toepassing.
• Het contante maximum omvat voorschriften: zolang het plan niet grootmoeder of grootvader is, zal het de totale contante uitgaven in het netwerk moeten beperken tot niet meer dan een niveau dat elk jaar wordt bepaald door de federale overheid ( voor 2021 is het $ 8.550 voor een alleenstaande en $ 17.100 voor een gezin); zowel receptkosten als medische kosten moeten bij deze limiet worden meegerekend. De regels zijn echter anders voor Medicare Advantage-plannen, omdat geïntegreerde medicijndekking op die plannen niet meetelt voor de out-of-pocket-limiet van het plan.

Formularia

Het formularium is de lijst met medicijnen die in uw gezondheidsplan zullen worden behandeld. Het is zorgverzekeraars toegestaan ​​om hun eigen formularia te ontwikkelen en deze indien nodig aan te passen, hoewel ze moeten voldoen aan verschillende staats- en federale regels.

Binnen het formularium zijn medicijnen onderverdeeld in niveaus, waarbij de minst dure medicijnen doorgaans in niveau 1 zitten en de duurste medicijnen op een hoger niveau.

Geneesmiddelen van het hoogste niveau zijn meestal speciale medicijnen, waaronder injectables en biologische geneesmiddelen. Voor deze medicijnen zal de consument meestal een co-assurantie moeten betalen. Sommige staten hebben beperkingen op hoeveel een gezondheidsplan leden kan verplichten om te betalen voor speciale medicijnen in een poging om medicijnen betaalbaar te houden.

Voorwaarden

Onder de ACA is het formularium van een plan vereist om het volgende te dekken:

• Ten minste één medicijn in elke categorie en klasse van de Amerikaanse farmacopee
• Hetzelfde aantal medicijnen in elke categorie en klasse als het benchmarkplan dat door de staat is geselecteerd

Een apotheek- en therapeutische commissie (P&T) moet er ook voor zorgen dat het formularium alomvattend en conform is.

Hoewel elke algemene categorie medicatie moet worden gedekt, hoeven specifieke medicijnen niet door elk plan te worden gedekt.

Een voorbeeld is insuline. Elk plan moet betrekking hebben op snelwerkende insuline. Een plan kan echter betrekking hebben op het voorkeursmerk, zoals Novo Nordisk's NovoLog (insuline aspart), maar niet op Lilly's Humalog (insuline lispro).

Hetzelfde concept is van toepassing op anticonceptie. Hoewel de ACA gezondheidsplannen vereist om alle soorten door de FDA goedgekeurde anticonceptie voor vrouwen volledig te dekken (dwz zonder copays, co-assurantie of eigen risico), kan elk gezondheidsplan beslissen welke specifieke anticonceptie ze binnen elk type dekken, en kunnen kosten met zich meebrengen. -delen voor de anderen (of ze helemaal niet dekken).

Als uw medicatie niet wordt vergoed en u en uw arts denken dat het een onmisbaar medicijn is voor uw gezondheid, kunt u in beroep gaan.

Beperkingen

De meeste formulieren hebben procedures om bepaalde medicijnen te beperken of te beperken. Veel voorkomende beperkingen zijn onder meer:

• Voorafgaande toestemming: voordat u aan bepaalde recepten voldoet, heeft u mogelijk voorafgaande toestemming nodig, wat betekent dat uw arts het recept bij uw verzekering moet indienen voordat de dekking wordt goedgekeurd.
• Kwaliteitszorgdosering: uw gezondheidsplan kan uw voorschriften controleren om ervoor te zorgen dat de hoeveelheid en dosering in overeenstemming zijn met de aanbevelingen van de FDA voordat de dekking wordt goedgekeurd.
• Staptherapie: bij sommige plannen moet u mogelijk eerst een minder duur medicijn proberen voordat u de dekking van een duurder medicijn goedkeurt.

Medicare

In tegenstelling tot particuliere ziektekostenverzekeringen, dekt Original Medicare (Medicare Parts A en B) geen geneesmiddelen op recept. Medicare Part D werd in 2003 opgericht om receptdekking te bieden voor Medicare-ingeschrevenen en vereist het kopen van een privéreceptplan.

Er zijn een paar manieren om een ​​receptdekking te krijgen als u eenmaal in aanmerking komt voor Medicare, dat doorgaans 65 jaar oud is (of jonger als u voldoet aan de handicapkwalificaties). De mogelijkheden zijn:

• Een op zichzelf staand Medicare Part D-receptgeneesmiddelplan, dat in combinatie met Original Medicare kan worden gebruikt
• Een Medicare Advantage-plan met dekking van deel D-geneesmiddelen op recept (deze Medicare Advantage-plannen staan ​​bekend als MAPD)
• Aanvullende dekking van Medicaid (de dekking vindt plaats via Deel D) of uw werkgever of de werkgever van een echtgenoot (inclusief dekking voor gepensioneerden die als vergelijkbaar wordt beschouwd met dekking van Deel D).

Medicaid

Medicaid is een gezamenlijk federaal staatsprogramma dat medische hulp betaalt voor individuen en gezinnen met een laag inkomen en relatief weinig activa. Geneesmiddelen op recept zijn in elke staat bedekt met Medicaid, waarbij de ontvangers een kleine copay of niets betalen.

Mensen die dubbel in aanmerking komen voor Medicaid en Medicare krijgen echter dekking voor geneesmiddelen op recept via Medicare Part D. Medicare biedt een Extra Help-programma, dat de premie en het grootste deel van de kostendeling voor het receptplan voor Medicaid-deelnemers betaalt.

Andere opties

Als u een grootmoeder- of grootvaderplan heeft dat geen geneesmiddelen op recept dekt, of als u niet verzekerd bent, zijn er zelfstandige geneesmiddelenverzekeringen en kortingsplannen beschikbaar.

Deze plannen kunnen worden aangeboden door verzekeringsmaatschappijen, apotheken, geneesmiddelenfabrikanten of belangenbehartigings- / lidmaatschapsorganisaties zoals AARP.

Stand-alone medicatiedekking

Geneesmiddelenverzekering op recept is beschikbaar als een op zichzelf staand plan. Het werkt vergelijkbaar met een ziektekostenverzekering: u betaalt een jaarlijkse premie en heeft vervolgens een copay- of co-assurantiekost bij de apotheek.

Deze plannen worden vaak aangeboden via grote werkgevers, of u kunt zelf een polis kopen. Het meest bekende type op zichzelf staand plan is Medicare Part D, hoewel er particuliere plannen bestaan. Als u dit soort plannen overweegt, lees dan de kleine lettertjes heel zorgvuldig door, zodat u weet wat er wordt gedekt.

Kortingsplan voor medicijnen

Hoewel het geen verzekeringen zijn, zijn kortingsplannen voor geneesmiddelen in deze context de moeite waard om over te weten, omdat ze u kunnen helpen de kloof te overbruggen als het gaat om contante kosten.

Plannen worden vaak aangeboden door ketenapotheken en medicijnfabrikanten. Bij een kortingsplan krijgt u een percentage van de totale kosten, vergelijkbaar met het gebruik van een kortingsbon. U betaalt doorgaans een maandelijks of jaarlijks bedrag en ontvangt een kaart om aan uw apotheker te presenteren. Sommige abonnementen, zoals Refill Wise, zijn gratis te gebruiken, maar zijn alleen goed bij bepaalde apotheken.

Als u een duur recept nodig heeft, kijk dan op de website van de fabrikant voor een kortingsplan voor geneesmiddelen. Sommige kortingsbonnen zijn alleen beschikbaar voor gebruikzonderverzekering, terwijl andere de kosten van copay of co-assurantie kunnen dekken.

Zelfs met een kortingsplan kunt u nog steeds een aanzienlijk bedrag betalen voor dure medicijnen.

Een woord van Verywell

Recepten zijn duur en voldoende dekking kan het verschil maken tussen het kunnen betalen van uw medicijnen of het zonder te moeten doen. Als u moeite heeft om voor uw recepten te betalen, zijn er hulpprogramma's voor recepten beschikbaar om u te helpen.

Zorg er altijd voor dat u duidelijk weet waarom u een bepaald recept nodig heeft en of een meer betaalbare optie een geschikt alternatief kan zijn. Praat met uw arts over uw mogelijkheden.