Hoe u binnen het netwerk tarieven betaalt voor zorg buiten het netwerk

Wilt u zorg krijgen van een arts, kliniek of ziekenhuis buiten het netwerk? U zou veel meer kunnen betalen dan wanneer u in het netwerk zou blijven. Met HMO's en EPO's betaalt uw ziektekostenverzekering zelfs helemaal niets voor zorg buiten het netwerk. Zelfs als uw ziektekostenverzekering een PPO- of POS-plan is dat bijdraagt ​​aan uw zorg buiten het netwerk, zal uw deel van de rekening veel groter zijn dan u gewend bent te betalen voor zorg binnen het netwerk.

Onder bepaalde omstandigheden betaalt uw gezondheidsplan echter voor zorg buiten het netwerk hetzelfde tarief als voor zorg binnen het netwerk, waardoor u veel geld bespaart. Je moet gewoon weten wanneer en hoe je het moet vragen.

Wanneer uw gezondheidsplan tarieven binnen het netwerk betaalt voor zorg buiten het netwerk

Ziektekostenverzekering wordt gereguleerd door staatswetten. Elke staat verschilt van zijn buren, dus wat volgt zijn algemene richtlijnen die van toepassing zijn op het grootste deel van het land. Als uw staatswetten echter verschillen, kan uw gezondheidsplan enigszins andere regels volgen.

Gezondheidsplannen kunnen in de volgende omstandigheden overwegen om te betalen voor zorg die u buiten het netwerk raakt alsof u deze van een in-netwerkprovider krijgt:

Noodsituaties

Het was een noodgeval en u ging naar de dichtstbijzijnde eerste hulpafdeling die uw aandoening kon behandelen. Volgens de Affordable Care Act, die landelijk van toepassing is, zijn verzekeraars verplicht om buiten het netwerk gelegen spoedeisende zorg te vergoeden alsof het in-netwerkzorg betreft, wat betekent dat uw eigen risico en co-assurantie niet hoger kunnen zijn dan de reguliere in-netwerkbedragen. Het is echter belangrijk om te begrijpen dat de meldkamer buiten het netwerk geen contract heeft met uw verzekeraar en niet verplicht is om hun betaling als volledige betaling te accepteren. Als de verzekeraar minder betaalt dan de rekeningen van de meldkamer buiten het netwerk, kan de meldkamer u een saldorekening sturen voor het verschil, bovenop de aftrekbare bedragen en co-assurantiebedragen die u betaalt. Uw gezondheidsplan zal waarschijnlijk weigeren bij een "noodgeval" zoals oorpijn, een zeurende hoest of een enkele episode van braken. Maar uw plan moet betrekking hebben op noodhulp buiten het netwerk voor zaken als vermoedelijke hartaanvallen, beroertes of levensbedreigende en ledemaatbedreigende verwondingen.

Er zijn geen in-netwerkproviders beschikbaar

Er zijn geen in-netwerk providers waar u zich bevindt. Dit kan betekenen dat u de stad uit bent wanneer u ziek wordt en ontdekt dat het netwerk van uw gezondheidsplan de stad die u bezoekt niet dekt. Het kan ook betekenen dat u zich binnen het normale territorium van uw gezondheidsplan bevindt, maar het netwerk van uw gezondheidsplan bevat niet het type specialist dat u nodig heeft, of de enige specialist in het netwerk bevindt zich op 200 mijl afstand. In beide gevallen dekt uw gezondheidsplan eerder zorg buiten het netwerk tegen een tarief binnen het netwerk als u contact opneemt met het gezondheidsplan voordat u de zorg krijgt en de situatie uitlegt (in niet-noodsituaties moet dit altijd wees uw benadering).

Uw leverancier verandert van status tijdens een complexe behandeling

U bevindt zich midden in een complexe behandelingscyclus (denk aan chemotherapie of orgaantransplantatie) wanneer uw leverancier plotseling van in-netwerk naar niet-netwerk gaat. Dit kan gebeuren omdat uw provider is verwijderd uit het netwerk of ervoor heeft gekozen om het netwerk te verlaten. Het kan ook gebeuren omdat uw ziektekostenverzekering is gewijzigd. Misschien heeft u bijvoorbeeld dekking op basis van een baan en heeft uw werkgever het plan dat u jarenlang had niet meer aangeboden, waardoor u gedwongen werd om over te schakelen naar een nieuw plan. In sommige gevallen stelt uw huidige gezondheidsplan u in staat om uw behandelingscyclus af te ronden met de provider buiten het netwerk, terwijl u die zorg dekt tegen het tarief binnen het netwerk. Dit wordt gewoonlijk "overgang van zorg" of "continuïteit van zorg" genoemd. U moet dit met uw verzekeraar bespreken kort nadat u zich hebt aangemeld voor het plan, en als de overgangsperiode wordt goedgekeurd, is deze voor een tijdelijke periode - een uitkering voor de overgang van zorgtoeslag geeft u geen onbepaalde dekking binnen het netwerk. voor een provider buiten het netwerk. Hier zijn voorbeelden van hoe dit werkt met Cigna en UnitedHealthcare.

Natuurramp

Een natuurramp maakt het voor u bijna onmogelijk om zorg binnen het netwerk te krijgen. Als uw gebied net een overstroming, orkaan, aardbeving of natuurbrand heeft doorgemaakt die ernstige gevolgen heeft gehad voor de netwerkfaciliteiten in uw gebied, is uw gezondheidsplan mogelijk bereid om uw zorg buiten het netwerk te dekken tegen tarieven in het netwerk, omdat de - netwerkfaciliteiten kunnen niet voor je zorgen.

Hoe u uw gezondheidsplan kunt krijgen om zorg buiten het netwerk te dekken tegen tarieven binnen het netwerk

Om dit te doen, moet u eerst uw gezondheidsplan vragen; het gezondheidsplan is niet alleen vrijwillig. Met de mogelijke uitzondering van spoedeisende zorg, zullen de meeste gezondheidsplannen niet echt enthousiast zijn over het dekken van zorg buiten het netwerk tegen tarieven binnen het netwerk. Het betekent dat het gezondheidsplan meer betaalt voor uw zorg of dat het de tijd en energie van een werknemer zal moeten besteden aan het onderhandelen over kortingstarieven voor uw behandeling met een provider buiten het netwerk. Dit betekent echter niet dat het gezondheidsplan geen tarieven voor het netwerk betaalt. U hoeft alleen maar overtuigend te argumenteren waarom u zorg buiten het netwerk nodig heeft en waarom het gebruik van een netwerkprovider niet werkt.

U heeft een grotere kans op succes als u van tevoren plant. Als dit niet-spoedeisende zorg is, moet u uw gezondheidsplan met dit verzoek benaderen ruim voordat u van plan bent om zorg buiten het netwerk te krijgen. Dit proces kan weken duren. Maak je huiswerk zodat je je argumentatie kunt versterken met feiten, niet alleen met meningen. Roep de hulp in van uw huisarts in het netwerk om een ​​brief te schrijven voor uw gezondheidsplan of spreek met de medisch directeur van uw gezondheidsplan over waarom uw verzoek moet worden gehonoreerd. Geldgesprekken, dus als u kunt laten zien hoe het gebruik van een niet-netwerkaanbieder uw zorgverzekeraar op de lange termijn geld kan besparen, zal dat uw doel helpen.

Houd een professionele, beleefde houding aan wanneer u met uw gezondheidsplan bezig bent. Wees assertief, maar niet grof. Als u een telefoongesprek voert, vraag dan de naam en titel op van de persoon met wie u spreekt. Schrijf alles op. Overweeg na telefoongesprekken een brief of e-mail te schrijven waarin u het telefoongesprek samenvat en deze naar de persoon met wie u hebt gesproken of zijn of haar leidinggevende te sturen als herinnering aan de details van het gesprek. Maak eventuele afspraken schriftelijk.

Bij het onderhandelen over dekking buiten het netwerk tegen tarieven binnen het netwerk, zijn er ten minste twee dingen die moeten worden onderhandeld: kostendeling en de redelijke en gebruikelijke vergoeding.

• Onderhandelingen over kostendeling: Wanneer u zorg buiten het netwerk krijgt via een PPO- of POS-plan, hebt u mogelijk een hoger eigen risico voor zorg buiten het netwerk dan voor zorg binnen het netwerk. Geld dat u eerder hebt betaald voor uw aftrekbare in het netwerk, telt mogelijk niet mee voor het aftrekbare bedrag buiten het netwerk, dus u zou helemaal opnieuw kunnen beginnen bij nul. Bovendien is de co-assurantie voor zorg buiten het netwerk gewoonlijk aanzienlijk hoger dan voor zorg binnen het netwerk. Onderhandel over de te betalen zorg met behulp van het aftrekbare tarief in het netwerk en het tarief voor co-assurantie in het netwerk, precies alsof u een in-netwerkprovider gebruikt.
• Redelijke en gebruikelijke kosten / saldo-facturering: wanneer u een provider buiten het netwerk gebruikt, loopt u het risico dat u een saldo krijgt, wat kan leiden tot het betalen van een veel groter percentage van de factuur dan u had voorspeld. Zorgverzekeraars zullen kijken naar een rekening buiten het netwerk van bijvoorbeeld $ 15.000 en iets zeggen in de zin van “Dit tarief is veel te hoog voor die dienst. De rekening is onredelijk. Het meer gebruikelijke en gebruikelijke tarief voor die service is $ 10.000, dus we betalen ons deel van $ 10.000. " Helaas kan het zijn dat u naast het delen van uw kosten ook het verschil van $ 5.000 moet betalen.

Wanneer u onderhandelt over zorg buiten het netwerk tegen tarieven binnen het netwerk, moet u het verschil aanpakken tussen wat uw provider buiten het netwerk in rekening brengt en wat uw gezondheidsplan redelijk vindt. Dit kan inhouden dat uw gezondheidsplan een contract opstelt met uw niet-netwerkaanbieder voor een enkele zorgperiode tegen een specifiek onderhandeld tarief.

Probeer ervoor te zorgen dat het contract een clausule voor facturering zonder saldo bevat, zodat u niet vastloopt aan andere kosten dan het eigen risico, copay en co-assurantie. Maar weet dat de niet-netwerkaanbieder eenvoudigweg kan weigeren in te stemmen met zoiets, en er is niet echt een manier om hen daartoe te dwingen (tenzij u een door de staat gereguleerd plan heeft in een staat met een sterke consument). bescherming tegen verrassende facturering, en de situatie in kwestie is een noodgeval of een geval waarin een provider buiten het netwerk werkt bij een faciliteit in het netwerk en u niet wist dat u uit het netwerk zou raken zorg tijdens uw behandeling).

In de meeste gevallen kunnen aanbieders buiten het netwerk de rekening in evenwicht brengen voor het verschil tussen wat ze hebben gefactureerd en wat de verzekeraar als redelijk beschouwt. Dit is iets dat u van tevoren met de medische zorgverlener wilt bespreken, zelfs als u de verzekeraar al heeft laten overeenkomen om dekking in het netwerk te bieden. U wilt achteraf niet voor verrassingen komen te staan ​​als u een rekening krijgt van de aanbieder (voor meer dan alleen uw eigen risico, co-assurantie, enz.) Die u niet had verwacht.