Opties als de verzekering een routineprocedure niet dekt

Hoe zorgt u ervoor dat de behandeling die u nodig heeft onder uw zorgverzekering valt? Ken uw verzekeringspolis, begrijp uw opties en praat met uw arts. "Mensen gaan ervan uit dat als de dokter het beveelt, het gedekt is", zegt J.P. Wieske van de Council for Affordable Health Coverage, een lobbygroep uit de verzekeringssector.

Artsen bekijken uw toestand echter vanuit een medisch perspectief, niet vanuit een verzekeringsstandpunt. Omdat ze patiënten zien die verschillende verzekeringsmaatschappijen hebben, zijn ze zich vaak niet zo bewust van de dekking die door een bepaald bedrijf of plan wordt geboden als patiënten zijn - of zouden moeten zijn.

Verzekeringspolissen zijn gericht op een brede populatie, dus gedekte items zijn gebaseerd op standaard medische procedures voor de gemiddelde patiënt. Patiënten hebben echter meer alternatieven - en meer successen - bij het onderhandelen over de kosten en baten van de gezondheidszorg dan velen zich realiseren.

Het effect van de betaalbare zorgwet op de dekking

De Affordable Care Act, van kracht in 2010 (maar grotendeels geïmplementeerd in 2014), heeft ingrijpende wijzigingen aangebracht in de regelgeving met betrekking tot de dekking van ziektekostenverzekeringen, vooral in de individuele markten en de markten voor kleine groepen.

Volgens de nieuwe regels kunnen gezondheidsplannen reeds bestaande aandoeningen niet uitsluiten of reeds bestaande wachttijden voor aandoeningen toepassen (merk op dat deze regel niet van toepassing is op grootmoeder of grootvaderindividuele markt plannen - het soort dat u alleen koopt, in plaats van dat u het van een werkgever krijgt - maar niemand kan zich inschrijven voor een individueel marktplan met een grootvader sinds maart 2010, of voor een grootmoederlijk individueel marktplan sinds eind 2013). Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.

Dus als u zich inschrijft voor het plan van uw werkgever of een nieuw plan koopt op de individuele markt, hoeft u zich geen zorgen meer te maken over een wachttijd of uitsluiting voor uw reeds bestaande aandoening.

Bovendien moeten alle niet-grandfathered plannen een uitgebreide (maar specifieke) lijst van preventieve zorg omvatten zonder kostendeling (dat wil zeggen, u hoeft niets anders te betalen dan uw premies), en alle niet-grandfathered, niet- grootmoederlijke individuele en kleine groepsplannen moeten ook de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken zonder dollarlimiet voor de dekking.

Alle plannen - inclusief plannen met een grandfather - mogen geen maxima voor levenslange uitkeringen toepassen op essentiële gezondheidsvoordelen. Plannen voor grote groepen hoeven geen dekking te bieden voor essentiële gezondheidsvoordelen, en evenmin voor individuele en kleine groepsplannen voor grootvader of grootmoeder.Doenessentiële gezondheidsvoordelen dekken, kunnen ze uw dekking op een bepaald punt niet afsnijden als gevolg van een levenslange uitkeringslimietjaarlijksvoordeelkappen op essentiële gezondheidsvoordelen).

Geen enkele polis dekt echter alles. Verzekeraars wijzen nog steeds verzoeken om voorafgaande toestemming af en claims worden nog steeds afgewezen. Uiteindelijk is het aan ieder van ons om ervoor te zorgen dat we begrijpen wat onze polis dekt, wat deze niet dekt en hoe we in beroep kunnen gaan als een verzekeraar iets niet dekt.

Wat te doen als een procedure of test niet wordt gedekt

• Vraag naar alternatieven: Zal ​​een vergelijkbare test of behandeling die door uw verzekering wordt gedekt net zo effectief zijn als een test of behandeling die dat niet is?
• Praat met het kantoor van uw arts: Als u uit eigen zak moet betalen omdat de procedure niet door uw verzekeraar wordt gedekt, overleg dan met het kantoor van uw arts om te zien of u korting kunt krijgen. U kunt meestal beter praten met een officemanager of maatschappelijk werker dan met de medische zorgverlener. Probeer persoonlijk met iemand te praten in plaats van aan de telefoon, en accepteer tijdens de eerste ronde geen nee als antwoord.
• Beroep indienen bij de verzekeringsmaatschappij: Vraag uw arts naar de medische codes van de aanbevolen procedures en onderzoek de beroepsprocedure van uw verzekeringsmaatschappij. Als uw gezondheidsplan geen grandfather heeft (dat wil zeggen, het is in werking getreden na 23 maart 2010), vereist de Affordable Care Act dat het zich houdt aan de nieuwe regels voor een intern en extern beoordelingsproces.
• Onderzoek klinische onderzoeken: als u kandidaat bent voor een klinische proef, kunnen de sponsors de kosten van vele tests, procedures, voorschriften en doktersbezoeken dekken. Uw verzekeringsmaatschappij kan de dekking van de klinische proef zelf weigeren, maar kan u niet discrimineren voor deelname aan de klinische proef, en moet de routinematige zorg binnen het netwerk (dwz niet-experimentele zorg) blijven vergoeden terwijl u deelneemt aan de klinische proef. proef. Deze vereisten maken deel uit van de Affordable Care Act. Vóór 2014, toen de ACA de regels veranderde, konden verzekeraars in veel staten alle dekking weigeren terwijl een patiënt deelnam aan een klinische proef. Dat mag dankzij de ACA niet meer.
• Vraag een second opinion: een andere arts kan alternatieve behandelingen voorstellen, of hij of zij kan het advies van uw primaire arts bevestigen. Veel verzekeringsmaatschappijen betalen voor second opinion, maar neem contact op met de uwe om te zien of er speciale procedures moeten worden gevolgd. Uw arts, betrouwbare vrienden of familieleden, academische ziekenhuizen en medische verenigingen kunnen u namen van medische professionals verstrekken.
• Stel een betalingsplan voor: Als de behandeling essentieel is en niet door een verzekering wordt gedekt, vraag dan het kantoor van uw arts om samen met u de rekening over een bepaalde periode te betalen.