Een DRG, of diagnostische gerelateerde groep, is hoe Medicare en sommige zorgverzekeraars de kosten van ziekenhuisopname categoriseren en bepalen hoeveel u moet betalen voor uw ziekenhuisverblijf.
In plaats van het ziekenhuis te betalen voor elke specifieke dienst die het levert, betalen Medicare of particuliere verzekeraars een vooraf bepaald bedrag op basis van uw Diagnostic Related Group.
Dit omvat verschillende statistieken die zijn ontworpen om de bronnen te classificeren die nodig zijn om voor u te zorgen op basis van diagnose, prognose en verschillende andere factoren.
Thomas Barwick / Getty ImagesSinds de jaren 80 omvat het DRG-systeem een component voor alle betalers voor niet-Medicare-patiënten plus het MS-DRG-systeem voor Medicare-patiënten Het MS-DRG-systeem wordt op grotere schaal gebruikt en is de focus van dit artikel. (MS staat voor Medicare Severity.)
Volgens de DRG-aanpak van Medicare betaalt Medicare het ziekenhuis een vooraf bepaald bedrag volgens het intramurale prospectieve betalingssysteem (IPPS), met het exacte bedrag op basis van de DRG of diagnose van de patiënt.
Wanneer u uit het ziekenhuis wordt ontslagen, wijst Medicare een DRG toe op basis van de hoofddiagnose die de ziekenhuisopname veroorzaakte, plus maximaal 24 secundaire diagnoses.
De DRG kan ook worden beïnvloed door de specifieke procedures die nodig waren om u te behandelen (aangezien twee patiënten met dezelfde aandoening mogelijk zeer verschillende soorten zorg nodig hebben). Bij de DRG kan ook rekening worden gehouden met uw leeftijd en geslacht.
Als het ziekenhuis minder aan uw behandeling uitgeeft dan de DRG-vergoeding, maakt het winst. Als het meer uitgeeft dan de DRG-betaling waarmee u wordt behandeld, verliest het geld.
Een ander systeem, het Long-Term Care Hospital Prospective Payment System (LTCH-PPS) genaamd, wordt gebruikt voor langdurige acute zorgziekenhuizen, gebaseerd op verschillende DRG's onder het Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups-systeem, of MS‑ LTC-DRG's.
Achtergrond
Voordat het DRG-systeem in de jaren tachtig werd geïntroduceerd, stuurde het ziekenhuis een rekening naar Medicare of uw verzekeringsmaatschappij met kosten voor elke pleister, röntgenfoto, alcoholdoekje, ondersteek en aspirine, plus een kamerprijs voor elke dag. je bent in het ziekenhuis opgenomen.
Dit moedigde ziekenhuizen aan om u zo lang mogelijk vast te houden en zoveel mogelijk procedures uit te voeren. Op die manier verdienden ze meer geld aan kamerprijzen en betaalden ze meer pleisters, röntgenfoto's en alcoholdoekjes.
Naarmate de zorgkosten stegen, zocht de regering naar een manier om de kosten te beheersen en tegelijkertijd ziekenhuizen aan te moedigen om efficiënter zorg te verlenen. Het resultaat was de DRG. Vanaf de jaren tachtig veranderden DRG's de manier waarop Medicare ziekenhuizen betaalt.
In plaats van te betalen voor elke dag dat u in het ziekenhuis bent en voor elke pleister die u gebruikt, betaalt Medicare een enkel bedrag voor uw ziekenhuisopname volgens uw DRG, die is gebaseerd op uw leeftijd, geslacht, diagnose en de medische procedures die daarbij betrokken zijn. jouw zorg.
Medicare-uitdagingen
Het idee is dat elke DRG patiënten omvat met klinisch vergelijkbare diagnoses, en voor wiens zorg evenveel middelen nodig zijn om te behandelen.
Het DRG-systeem is bedoeld om de ziekenhuisvergoeding te standaardiseren, rekening houdend met de locatie van een ziekenhuis, het type patiënten dat wordt behandeld en andere regionale factoren.
De implementatie van het DRG-systeem was niet zonder uitdagingen. De terugbetalingsmethodologie heeft het nettoresultaat van veel particuliere ziekenhuizen beïnvloed, waardoor sommigen hun middelen hebben besteed aan diensten met een hogere winst.
Om dit tegen te gaan, introduceerde de Affordable Care Act (ACA) Medicare-betalingshervormingen, inclusief gebundelde betalingen en Accountable Care Organisations (ACO's). Toch blijven DRG's het structurele kader van het betalingssysteem van Medicare in het ziekenhuis.
DRG-betalingen berekenen
Om met DRG-betalingsbedragen te komen, berekent Medicare de gemiddelde kosten van de middelen die nodig zijn om mensen in een bepaalde DRG te behandelen, inclusief de primaire diagnose, secundaire diagnoses en comorbiditeiten, noodzakelijke medische procedures, leeftijd en geslacht.
Dat basisbedrag wordt vervolgens aangepast op basis van verschillende factoren, waaronder de loonindex voor een bepaald gebied. Een ziekenhuis in New York City betaalt bijvoorbeeld hogere lonen dan een ziekenhuis op het platteland van Kansas, en dat wordt weerspiegeld in het uitkeringspercentage dat elk ziekenhuis krijgt voor dezelfde DRG.
Voor ziekenhuizen in Alaska en Hawaï past Medicare zelfs het niet-arbeidsdeel van het DRG-basisbedrag aan vanwege de hogere kosten van levensonderhoud. Ook voor ziekenhuizen die veel onverzekerde patiënten behandelen en voor academische ziekenhuizen worden aanpassingen aan de DRG-basisuitkering doorgevoerd.
De basis DRG-kosten worden jaarlijks herberekend en vrijgegeven aan ziekenhuizen, verzekeraars en andere zorgverleners via de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS).
Impact van DRG's op de gezondheidszorg
Het DRG-betalingssysteem stimuleert ziekenhuizen om efficiënter te zijn en neemt de prikkel weg om u te veel te behandelen.
Het is echter een tweesnijdend zwaard. Ziekenhuizen willen u nu zo snel mogelijk ontslaan en worden er soms van beschuldigd mensen te ontslaan voordat ze gezond genoeg zijn om veilig naar huis te gaan.
Medicare heeft regels die een ziekenhuis in bepaalde omstandigheden bestraffen als een patiënt binnen 30 dagen opnieuw wordt opgenomen. Dit is bedoeld om vroegtijdig ontslag te ontmoedigen, een praktijk die vaak wordt gebruikt om de omloopsnelheid van de bedden te verhogen.
Bovendien moet het ziekenhuis in sommige DRG's een deel van de DRG-betaling delen met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener als het een patiënt ontslaat naar een intramurale revalidatiecentrum of met thuiszorg.
Omdat u door deze diensten eerder ontslagen kunt worden, wil het ziekenhuis er graag gebruik van maken, zodat de kans groter is dat u winst maakt met de DRG-betaling.
Medicare vereist echter dat het ziekenhuis een deel van de DRG-betaling deelt met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener om de extra kosten in verband met die diensten te compenseren.
De IPPS-betaling op basis van uw Medicare DRG dekt ook ambulante diensten die het ziekenhuis (of een entiteit die eigendom is van het ziekenhuis) u heeft verleend in de drie dagen voorafgaand aan de ziekenhuisopname.
Poliklinische diensten vallen normaal onder Medicare Deel B, maar dit is een uitzondering op die regel, aangezien de IPPS-betalingen afkomstig zijn van Medicare Deel A.
-can-tell-you.jpg)
