Een verwijzing is een speciaal soort voorafgaande goedkeuring die individuele leden van het gezondheidsplan - voornamelijk degenen met een gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO) of een servicepunt (POS) - moeten verkrijgen van hun gekozen huisarts (PCP) voordat ze een specialist of een andere arts binnen hetzelfde netwerk.
Heldenafbeeldingen / Getty-afbeeldingenSommige plannen vereisen dat de verwijzing rechtstreeks door de arts wordt ingediend, terwijl andere een telefoontje van uw huisarts accepteren.
Om er zeker van te zijn dat alles in orde is met betrekking tot het bezoeken van een specialist, moet u proactief zijn en ervoor zorgen dat uw verzekeraar een verwijzing heeft ontvangenvoordatu maakt een afspraak met uw specialist. Dan weet u dat uw bezoek aan de specialist onder uw verzekering valt.
Verwijzingen voor HMO- en POS-plannen
Organisaties voor gezondheidsonderhoud vereisen dat u een huisarts selecteert. De huisarts is dan verantwoordelijk voor het beheer van al uw gezondheidszorg in de toekomst. De huisarts wordt verantwoordelijk voor het doen van aanbevelingen met betrekking tot behandelingskuren, specialistische bezoeken, medicatie en meer.
De huisarts zorgt ook voor verwijzingen voor eventuele andere noodzakelijke diensten of specialistische bezoeken binnen het netwerk. Met deze verwijzingen kunt u naar een andere arts of specialist binnen het netwerk van het gezondheidsplan gaan. Als u geen verwijzing heeft van uw huisarts, zal uw HMO de dienst waarschijnlijk helemaal niet vergoeden.
Maar sommige moderne HMO's hebben deze regels versoepeld en staan leden nu toe om specialisten binnen het netwerk van het plan te bezoeken zonder een verwijzing van hun huisarts. U wilt dus de specifieke vereisten van uw plan controleren.
Ongeacht of een verwijzing vereist is, vereisen HMO's over het algemeen dat leden al hun zorg krijgen van zorgverleners die deel uitmaken van het netwerk van het plan, waarbij zorg buiten het netwerk alleen wordt gedekt in noodsituaties.
HMO's zijn de afgelopen jaren veel gebruikelijker geworden op de individuele markt voor ziektekostenverzekeringen, omdat verzekeraars werken aan kostenbeheersing. De zorgverzekeringsbeurzen in sommige staten hebben geen PPO-opties meer beschikbaar.
Serviceplannen vereisen ook verwijzingen van een PCP om een specialist te zien. Maar in tegenstelling tot een HMO dekt een POS over het algemeen een deel van de kosten van zorg buiten het netwerk, zolang u een verwijzing heeft van uw PCP (bij een HMO moet de verwijzing nog steeds zijn voor een specialist die deelneemt aan de plan's netwerk).
Verwijzingen niet vereist: PPO's en EPO's
Verwijzingen zijn niet nodig voor een Preferred Provider Organization (PPO) of een exclusieve providerorganisatie (EPO). Een PPO is een gezondheidsplan dat contracten heeft met een breed netwerk van "geprefereerde" aanbieders.
U kunt uw zorg of dienst ook buiten het netwerk kiezen. Een EPO heeft ook een netwerk van providers, maar het dekt over het algemeen geen zorg buiten het netwerk, tenzij het een noodgeval is.
In tegenstelling tot een organisatie voor gezondheidsonderhoud, hoeft u bij een PPO of EPO geen huisarts te selecteren en heeft u geen verwijzingen nodig om andere zorgverleners in het netwerk te zien. Vanwege deze flexibiliteit zijn PPO-plannen meestal duurder dan HMO-plannen met verder vergelijkbare voordelen.
Hoewel OPE's nog steeds het meest voorkomende type door de werkgever gesponsorde regeling zijn, zijn ze op de individuele markt niet meer zo gebruikelijk als ze ooit waren, omdat verzekeraars vonden dat ze duurder waren om aan te bieden.
Betaling
De uitkering van verzekeringen voor diensten binnen een aangewezen netwerk varieert afhankelijk van het type plan.
In het netwerk
Ongeacht of u een HMO, EPO, POS of een PPO heeft, voor in-netwerkdiensten bent u verantwoordelijk voor copayments en het eigen risico, en co-assurantie als uw plan hiervan gebruikmaakt.
HMO-, POS- en EPO-plannen hebben doorgaans lagere eigen risico's en copayments, vergeleken met PPO-plannen, hoewel dit over het algemeen niet het geval is voor plannen die op de individuele markt zijn gekocht.
Door werkgevers gesponsorde PPO's hebben doorgaans een hogere kostendeling dan andere soorten door de werkgever gesponsorde dekking, maar als u uw eigen gezondheidsplan koopt, vindt u mogelijk alleen HMO's en EPO's die beschikbaar zijn in uw regio, en deze hebben mogelijk kosten- delen dat is vrij hoog.
Buiten netwerk
Met een HMO of EPO bent u meestal niet gedekt voor services buiten het netwerk, tenzij het een noodgeval is.
Met een PPO of POS is er doorgaans dekking voor zorg buiten het netwerk, maar het staat de aanbieder vrij om het gedeelte dat uw verzekeraar niet dekt, in rekening te brengen, aangezien de aanbieder geen contract met uw verzekeraar heeft ondertekend (met een POS heeft u een verwijzing van uw PCP nodig om een verzekeringsdekking te hebben voor de behandeling buiten het netwerk).
Als u ervoor kiest om voor uw zorg buiten het netwerk te gaan, moet u meestal eerst de provider betalen en vervolgens worden vergoed door de PPO. De meeste PPO-plannen hebben hogere jaarlijkse eigen risico's en out-of-pocket maxima voor out-of-network-zorg, en sommige PPO-plannen hebben geen limiet op de out-of-pocket-kosten die u zult maken als u buiten het netwerk gaat.
