Caiaimage / Robert Daly / Getty Images
Wanneer een patiënt in het ziekenhuis wordt geplaatst, krijgt deze een status toegewezen. Inpatiëntstatus en observatiestatus zijn de twee meest voorkomende. Wanneer u in het ziekenhuis wordt opgenomen, is het niet altijd gemakkelijk om erachter te komen of u wordt opgenomen als intramurale of onder ziekenhuisobservatiestatus.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesHet verschil tussen klinische status en observatiestatus
De intramurale status is wat we doorgaans beschouwen als iemand die wordt opgenomen in het ziekenhuis. Observatiestatus is een soort poliklinische status. Iemand met de observatiestatus van het ziekenhuis kan echter meerdere dagen en nachten in het ziekenhuis doorbrengen, ook al is hij technisch gezien poliklinisch. In feite kunnen ze in hetzelfde type ziekenhuisbed liggen, pal naast een intramurale patiënt.
Observatie was vroeger een manier om iemand korte tijd in het ziekenhuis te houden, terwijl artsen probeerden te beslissen of ze ziek genoeg waren om een intramurale behandeling nodig te hebben. Nu kunnen observatiepatiënten soms dagenlang in het ziekenhuis worden vastgehouden op observatiestatus. Het is gemakkelijk in te zien dat dit voor patiënten verwarrend kan zijn, aangezien we bij "polikliniek" niet denken aan een overnachting in het ziekenhuis.
Waarom is intramurale versus observatie van belang?
Als u op dezelfde ziekenhuisafdeling slaapt en de medische behandeling krijgt die u nodig heeft, waarom zou u er dan om geven of u een intramurale of observatiestatus heeft? U moet zich zorgen maken, want het verschil kan u honderden of duizenden dollars kosten.
Voor mensen op Medicare is het onderscheid tussen opname- en observatiestatus cruciaal in termen van de contante kosten voor die zorg, maar ook voor de dekking van zorg in een bekwame verpleeginrichting na het ziekenhuisverblijf. Dit wordt hieronder in meer detail beschreven.
Uw ziektekostenverzekeraar of Medicare zal uw ziekenhuisverblijf als observatiepatiënt niet op dezelfde manier betalen als als een intramurale patiënt. In plaats daarvan betalen ze uw ziekenhuisverblijf met behulp van het gedeelte voor ambulante zorg van uw ziektekostenverzekering.
Uw aandeel in de kosten voor ambulante diensten, zoals de observatiestatus, kan groter zijn dan uw aandeel in de kosten voor intramurale ziekenhuisopname.
Hoewel ingewikkeld en verwarrend, zijn er regels, of in ieder geval richtlijnen, die uw arts en het ziekenhuis volgen wanneer ze beslissen of u uw ziekenhuisobservatiestatus of intramurale status wilt toewijzen.
Als u wilt weten hoe de observatierichtlijnen werken en waarom ziekenhuizen patiënten een observatiestatus toewijzen, leest u waarom u meer betaalt.
Voorbeeld
Meneer Smith komt naar de eerste hulp met pijn op de borst. Omdat hij niet met zekerheid kan zeggen of meneer Smith al dan niet een hartaanval heeft, plaatst de cardioloog, dr. Jones, meneer Smith op observatiestatus in het ziekenhuis.
Meneer Smith brengt de nacht door in een ziekenhuiskamer die aan een hartmonitor is bevestigd. De hele nacht controleren verpleegkundigen hem regelmatig. Hij krijgt zuurstof en er worden om de paar uur bloedtesten afgenomen. Dr. Jones heeft misschien zelfs uitgebreidere tests besteld om de toestand van het hart van meneer Smith vast te stellen.
De volgende avond laat, na twee dagen en één nacht in het ziekenhuis, heeft dr. Jones genoeg informatie om vast te stellen dat meneer Smith geen hartaanval heeft gehad. Meneer Smith wordt naar huis gestuurd.
De ziektekostenverzekeraar van dhr. Smith betaalt een deel van zijn kosten in het ziekenhuis onder de dekking van dhr. Smiths poliklinische vergoedingen. (Als meneer Smith Medicare heeft, dekt Medicare deel B 80% van de door Medicare goedgekeurde kosten van de diensten die meneer Smith ontving tijdens zijn observatieverblijf, ervan uitgaande dat hij zijn aftrekbare deel B voor het jaar al heeft betaald.)
Laten we in dit geval zeggen dat de ziektekostenverzekering van de heer Smith een co-assurantie heeft van 25% voor ambulante diensten. Dus meneer Smith betaalt 25% van de kosten van elke bloedtest en röntgenfoto. Hij betaalt ook 25% van de kosten voor zuurstof, van de kosten voor hartmonitoring en van de uurtarieven van het ziekenhuis voor ambulante observatiediensten.
Als dhr. Smith precies dezelfde diensten had ontvangen als een intramurale patiënt in plaats van op basis van observatiestatus, zou hij, afhankelijk van het soort dekking dat hij heeft, een enkele aanvullende vergoeding voor ziekenhuisopname verschuldigd zijn en zou zijn ziektekostenverzekering de rest van de kosten hebben gedekt.
Maar het is ook gebruikelijk dat ziekteverzekeringsplannen de ziekenhuisopname meetellen voor het eigen risico van het plan en vervolgens beginnen met het beoordelen van de kosten van co-assurantie. In dat geval kan het totale bedrag dat de heer Smith verschuldigd is, in beide gevallen ongeveer hetzelfde zijn geworden.
Onder Original Medicare zou meneer Smith in 2021 $ 1.484 betalen voor zijn verblijf in het ziekenhuis als hij als intramuraal werd beschouwd, plus deel B-kosten voor medische diensten die hij ontving tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis (dat is een jaarlijks eigen risico van $ 203, plus 20% van het door Medicare goedgekeurde bedrag van de doktersdiensten).
Maar als hij als poliklinisch wordt beschouwd en zijn verblijf wordt geclassificeerd als een observatieverblijf, is hij het aftrekbare bedrag van $ 203, deel B verschuldigd (ervan uitgaande dat hij het eerder in het jaar nog niet heeft gehaald) plus 20% van alle door Medicare goedgekeurde kosten in verband met zijn verblijf. Dus zijn kosten die worden geobserveerd, zouden afhangen van hoeveel zorg aan hem is verleend en hoeveel tests zijn uitgevoerd (veel bij Medicare ingeschreven personen hebben ook aanvullende dekking, in de vorm van Medigap-dekking, Medicaid of gezondheidsvoordelen voor gepensioneerden van een vorige werkgever, die sommige of alle contante kosten onder Medicare ophaalt).
Intramurale versus observatie en medicare-dekking van bekwame verpleegkundige zorg
Patiënten zijn soms goed genoeg om het ziekenhuis te verlaten, maar nog niet goed genoeg om naar huis terug te keren. Om deze leemte op te vullen, kunnen bekwame verpleegfaciliteiten worden gebruikt. Een patiënt die bijvoorbeeld een knieprothese heeft, heeft misschien maar een paar dagen in het ziekenhuis nodig, maar heeft misschien nog wel wat minder zorg nodig bij een bekwame verpleeginrichting voordat hij naar huis kan.
Original Medicare betaalt alleen voor zorg in een bekwame verpleeginrichting als deze wordt voorafgegaan door ten minste een driedaagse opname in het ziekenhuis (Medicare Advantage-plannen kunnen afzien van deze vereiste, en CMS heeft er ook afstand van gedaan voor "mensen die dislocaties ervaren of op een andere manier worden beïnvloed door COVID-19.')
Als u in het ziekenhuis bent, maar onder observatiestatus in plaats van intramurale status, telt dit niet mee voor uw drie dagen. In dat geval kunt u, als u eenmaal bent vrijgelaten, geen Medicare-dekking krijgen voor een verblijf in een bekwame verpleeginrichting.
Dit is een van de redenen waarom het belangrijk is voor patiënten en hun families om te begrijpen of de klinische of observationele status wordt gebruikt. Deze driedaagse opname kan voor patiënten verwarrend zijn, vooral als ze niet begrijpen hoe een verblijf in het ziekenhuis nog steeds als ambulante zorg kan worden aangemerkt.
Voorstanders van consumenten, wetgevers en zelfs het hoofd van de Centers for Medicare en Medicaid Services hebben aangegeven dat het aanpakken van dit probleem een prioriteit is, dus het valt nog te bezien of de driedaagse regel in de toekomst zal blijven gelden (en zoals hierboven vermeld, is er afgezien van het feit voor mensen die getroffen zijn door COVID-19.) Maar voorlopig is het belangrijk voor patiënten, vooral als ze Medicare hebben, om te begrijpen of hun verblijf in het ziekenhuis is geclassificeerd als intramuraal of observatie.
