Er zijn veel redenen waarom u zich buiten het netwerk van uw zorgverzekeraar zou kunnen begeven om zorg te krijgen, of dit nu door keuze is of in geval van nood. Het krijgen van zorg buiten het netwerk verhoogt echter zowel uw financiële risico als uw risico op kwaliteitsproblemen met de gezondheidszorg die u ontvangt. Hoewel u uw verhoogde risico niet helemaal kunt elimineren, kunt u het wel verminderen als u uw huiswerk van tevoren maakt.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesVoordat u uit het netwerk gaat, moet u een duidelijk beeld krijgen van de risico's en wat u kunt doen om ze te beheersen.
Financiële risico's
Er zijn verschillende financiële risico's die u kunt nemen als u naar een provider of faciliteit gaat die buiten het netwerk ligt. De kosten variëren afhankelijk van het type verzekering dat u hebt, dus bekijk indien mogelijk uw plan en weet van tevoren wat er wordt gedekt.
U verliest de korting op het gezondheidsplan
Wanneer uw ziektekostenverzekeraar een arts, kliniek, ziekenhuis of een ander type aanbieder opneemt in zijn aanbiedernetwerk, onderhandelt het over kortingen voor de diensten van die aanbieder. Wanneer u uit het netwerk gaat, wordt u niet beschermd door de korting van uw gezondheidsplan.
De enige onderhandelde korting die u krijgt, is de korting die u voor uzelf onderhandelt. Aangezien u geen krachtige onderhandelaars in dienst heeft die ervoor zorgen dat u een goede deal krijgt, loopt u een verhoogd risico dat u te veel in rekening wordt gebracht voor uw zorg.
Uw aandeel in de kosten is hoger
Uw deel van de kosten is het eigen risico, copay of co-assurantie dat u voor een bepaalde dienst moet betalen. Wanneer u uit het netwerk gaat, is uw aandeel in de kosten hoger. Hoeveel hoger het is, hangt af van het type ziektekostenverzekering dat u heeft.
- HMO- of EPO-plan: als uw gezondheidsplan een gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO) of een exclusieve providerorganisatie (EPO) is, dekt het mogelijk helemaal geen zorg buiten het netwerk. Dit betekent dat u verantwoordelijk bent voor het betalen van 100% van de kosten van uw zorg buiten het netwerk. Houd er rekening mee dat dit 100% betekent van wat de provider in rekening brengt, aangezien er geen door het netwerk overeengekomen tarief is met een provider die niet in het netwerk van uw gezondheidsplan zit.
- PPO- of POS-plan: als uw gezondheidsplan een voorkeursleverancier (PPO) of een point-of-service (POS) -plan is, kan het een deel van de kosten van zorg buiten het netwerk betalen. Het betaalt echter niet zo'n hoog percentage van de rekening als het zou hebben betaald als u in het netwerk was gebleven. U kunt bijvoorbeeld een co-assurantie van 20% hebben voor zorg binnen het netwerk en een co-assurantie van 50% voor zorg buiten het netwerk. Zelfs uw eigen risico kan worden beïnvloed. Als uw gezondheidsplan bijdraagt aan de kosten van zorg buiten het netwerk, kunt u ontdekken dat u een eigen risico hebt voor zorg binnen het netwerk en een ander, hoger eigen risico voor zorg buiten het netwerk.
U kunt in rekening worden gebracht
Wanneer u een in-netwerk aanbieder gebruikt voor gedekte gezondheidsplandiensten, heeft die aanbieder ermee ingestemd u niets anders in rekening te brengen dan het eigen risico, de copay en co-assurantie waarover uw gezondheidsplan heeft onderhandeld. Als u aan uw verplichtingen met betrekking tot het delen van kosten heeft voldaan, betaalt uw gezondheidsplan mogelijk extra bedragen bovenop wat u verschuldigd bent, maar de aanbieder heeft van tevoren afgesproken om het onderhandelde tarief van het gezondheidsplan als volledige betaling te accepteren.
Als u een provider gebruikt die buiten het netwerk ligt, kan die provider u niet alleen kosten in rekening brengen, maar ook wat er overblijft nadat uw zorgverzekeraar zijn deel heeft betaald (ervan uitgaande dat uw verzekeraar iets betaalt aan een out-of-network-factuur). Dit wordt saldofacturering genoemd en kan u mogelijk duizenden dollars kosten.
Voorbeeld van saldo-facturering
U besluit om een externe provider te gebruiken voor uw hartkatheterisatie. Uw PPO heeft een co-assurantie van 50% voor zorg buiten het netwerk, dus u gaat ervan uit dat uw gezondheidsplan de helft van de kosten van uw zorg buiten het netwerk betaalt, en u betaalt de andere helft. De hartkatheterisatie wordt geleverd met een rekening van $ 15.000, dus u denkt dat u $ 7.500 schuldig bent.
In plaats daarvan zal uw PPO naar die rekening van $ 15.000 kijken en besluiten dat een redelijkere vergoeding voor die zorg $ 6.000 is. De PPO betaalt de helft van wat zij beschouwen als de redelijke vergoeding, namelijk $ 3.000.
Het maakt de niet-netwerkaanbieder niet uit wat volgens uw gezondheidsplan een redelijke vergoeding is. Het crediteert de betaling van $ 3.000 van uw PPO naar de rekening van $ 15.000 en stuurt u een rekening voor het saldo, daarom wordt dit saldo-facturering genoemd. U bent nu $ 12.000 verschuldigd in plaats van $ 7.500 die u dacht te betalen.
Saldo-facturering gebeurt meestal in twee situaties:
- U krijgt spoedeisende zorg bij een voorziening buiten het netwerk of bij een aanbieder buiten het netwerk. Met de Affordable Care Act (ACA) zijn verzekeraars verplicht om spoedeisende zorg als in-netwerk te tellen, ongeacht of deze wordt ontvangen via een in-netwerkfaciliteit of niet. Dat betekent dat ze geen eigen betaling of co-assurantie kunnen eisen. meer dan vereist voor in-netwerkservices. Het vereist echter niet dat verzekeraars de 'saldo-rekening' van de provider buiten het netwerk betalen. De arts of de eerste hulp kan u nog steeds een rekening sturen voor de rest van de kosten, tenzij een staat dat heeft gedaan. implementeerde zijn eigen beveiligingen voor saldofacturering.
- U krijgt electieve niet-spoedeisende zorg bij een voorziening in het netwerk, maar bij een aanbieder buiten het netwerk. Dit kan worden aangeduid als "verrassingsfacturering". In dat geval kunt u zorg zoeken in een medische instelling in het netwerk, maar onbewust worden behandeld door een hulpverlener (bijvoorbeeld een radioloog of anesthesist) die geen contract heeft met uw verzekeringsmaatschappij.
Als u een aanstaande behandeling plant, is het belangrijk om van tevoren met de medische instelling te praten om ervoor te zorgen dat iedereen in uw behandelteam deel uitmaakt van uw verzekeringsnetwerk. Als dat niet het geval is, of als het ziekenhuis dat niet kan garanderen, bespreek het dan met uw verzekeringsmaatschappij om te zien of er een oplossing kan worden gevonden.
Staten nemen steeds meer maatregelen om consumenten te beschermen tegen verrassingsrekeningen, maar staten kunnen zelfverzekerde gezondheidsplannen, die verzekeringen bieden voor de meerderheid van de gedekte werknemers bij zeer grote bedrijven, niet reguleren. Er zijn besprekingen gaande op federaal niveau om verrassende balansfacturering aan te pakken, en er zou een federale oplossing kunnen worden ontworpen om ook van toepassing te zijn op zelfverzekerde plannen, aangezien deze op federaal niveau worden gereguleerd onder de Employee Retirement Income Security Act (ERISA). Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
Hoewel de wetgevers het er algemeen over eens zijn dat patiënten niet midden in een verrassingssaldo-factureringssituatie mogen blijven zitten, is er aanzienlijke onenigheid over de oplossing.
De limiet op uw eigen maximum zal hoger zijn of niet bestaan
Het eigen risico van uw ziektekostenverzekering is ontworpen om u te beschermen tegen onbeperkte medische kosten. Het plaatst een maximum, of maximum, op het totale bedrag dat u elk jaar aan eigen risico, copays en co-assurantie moet betalen.
Als het contante maximum van uw gezondheidsplan bijvoorbeeld $ 6.500 is, kunt u, zodra u dat jaar in totaal $ 6.500 aan eigen risico, copays en co-assurantie heeft betaald, stoppen met het betalen van die kosten voor het delen van kosten. Uw gezondheidsplan neemt voor de rest van het jaar 100% van de rekening voor uw gedekte kosten voor gezondheidszorg op.
Veel gezondheidsplannen geven echter geen krediet aan de zorg die u uit het netwerk haalt naar uw eigen maximum. Aangezien het eigen risico het enige is dat tussen u en een absolute financiële ondergang staat als u een kostbare gezondheidstoestand ontwikkelt, zal de keuze voor zorg buiten het netwerk uw financiële risico vergroten.
Sommige gezondheidsplannen hebben een tweede (hoger) eigen maximum dat van toepassing is op zorg buiten het netwerk, maar andere plannen beperken de kosten buiten het netwerk helemaal niet, wat betekent dat uw kosten onbeperkt kunnen zijn als u ga buiten het netwerk van je plan.
De federale overheid vereist gezondheidsplannen om de diensten die buiten het netwerk worden geleverd bij voorzieningen in het netwerk mee te tellen voor uw eigen maximum in het netwerk. Maar dat verhindert de verrassingsrekening niet, en u moet nog steeds betaal het, tenzij uw staat een andere oplossing heeft.
Kwaliteit van zorgvraagstukken
Veel mensen die zorg zoeken buiten het netwerk, doen dit omdat ze denken dat ze een betere kwaliteit van zorg kunnen krijgen dan de zorgaanbieders die hun netwerkaanbieders bieden. Hoewel dit wel of niet waar kan zijn, moet u er rekening mee houden dat u mogelijk kwaliteitsbescherming verliest wanneer u uit het netwerk gaat, en dat u meer van de zorgcoördinatie moet dragen.
U raakt de screening van zorgaanbieders kwijt
Voordat zorgverleners mogen deelnemen aan het netwerk van hun providers, worden ze door uw gezondheidsplan gescreend. Dit kan zo simpel zijn als controleren of de licenties van de aanbieder een goede reputatie hebben of dat faciliteiten zijn geaccrediteerd door erkende accreditatieorganisaties voor de gezondheidszorg, zoals JCAHCO.
Het aanmeldingsproces kan echter veel complexer en gedetailleerder zijn dan dat, waardoor een service wordt geboden die voor u moeilijk te dupliceren is. Bovendien hebben veel gezondheidsplannen doorlopende programma's die de kwaliteit van de zorg die hun leden krijgen door hun netwerkaanbieders bewaken. Aanbieders die niet voldoen aan de kwaliteitsnormen, lopen het risico van het netwerk te worden verwijderd.
Wanneer u uit het netwerk verdwijnt, verliest u het vangnet van de kwaliteitsscreenings- en monitoringprogramma's van uw gezondheidsplan.
U kunt problemen hebben met de coördinatie van uw zorg
Vooral bij gezondheidsplannen die niets betalen voor zorg buiten het netwerk, kunt u problemen hebben met de coördinatie van de zorg die wordt verleend door een aanbieder buiten het netwerk en de zorg die wordt gegeven door uw zorgverleners binnen het netwerk.
Uiteindelijk,het is jouw verantwoordelijkheidom ervoor te zorgen dat uw artsen in het netwerk weten wat uw arts buiten het netwerk doet, en vice versa. U bent zowel de patiënt als de informatiekanaal tussen uw vaste netwerkproviders en uw niet-netwerkprovider.
U hoeft niet één keer tussenbeide te komen om deze communicatiekloof te dichten. U zult het elke keer moeten doen als u een afspraak heeft, een test krijgt, een verandering in uw gezondheid heeft of een verandering in uw behandelplan.
U overbrugt ook niet alleen de communicatiekloof tussen uw artsen; je doet het ook tussen je provider buiten het netwerk en je gezondheidsplan. Als uw cardioloog buiten het netwerk bijvoorbeeld een test of behandeling wil bestellen waarvoor pre-autorisatie van uw verzekeringsmaatschappij vereist is, bent u degene die ervoor moet zorgen dat u die pre-autorisatie krijgt (ervan uitgaande dat uw plan voorziet in enige dekking voor zorg buiten het netwerk.) Als u geen pre-autorisatie krijgt, kan uw gezondheidsplan weigeren te betalen.
U verliest de belangenbehartiging van uw gezondheidsplan bij providers
Als u ooit een probleem of een geschil heeft met een in-netwerk provider, kan uw zorgverzekeraar namens u een krachtige pleitbezorger zijn. Aangezien uw gezondheidsplan duizenden klanten voor die aanbieder vertegenwoordigt, zal de zorgverlener opletten als het gezondheidsplan zijn grote gewicht achter uw argument werpt. Als het gezondheidsplan denkt dat de zorgverlener zich niet op de juiste manier gedraagt, kan het ze zelfs van zijn netwerk verwijderen. Hoewel het zelden zo ver gaat, is het fijn om te weten dat je iemand met macht aan je zijde hebt.
Aan de andere kant kan het een provider die buiten het netwerk ligt niet schelen wat uw zorgverzekeraar denkt. Bovendien, hoe flagrant het incident dat tot uw geschil heeft geleid, ook was, uw zorgverzekeraar zal zijn tijd niet verspillen door voor u te pleiten voor een provider buiten het netwerk waarop hij geen invloed kan uitoefenen.
Risico's beheren
Als u besluit gebruik te maken van zorg buiten het netwerk, speelt u een belangrijke rol om ervoor te zorgen dat u kwaliteitszorg krijgt van uw leverancier buiten het netwerk.
- Onderzoek de beste zorg. Onderzoek indien mogelijk de inloggegevens en achtergrond van uw arts of provider. Dit kan het opzoeken van hun licentie, boardcertificering, medische school, residenties en eventuele disciplinaire maatregelen inhouden.
- Vraag uw medische gegevens op. Zorg ervoor dat uw providers buiten het netwerk de medische dossiers van uw providers in het netwerk hebben en dat uw providers in het netwerk de dossiers van uw providers buiten het netwerk hebben.
- Maak uw eigen aantekeningen als u wordt verzorgd. Door uw eigen aantekeningen te maken, kunt u uw zorgverleners snel een mondelinge update geven over wijzigingen in de plannen van een andere zorgverlener voor uw zorg. Je zou het moeten kunnen uitleggenwaaromeen zorgverlener heeft de wijzigingen in uw zorgplan aangebracht, niet alleen wat de wijzigingen waren.
- Onderhandel over uw tarief. Plan om een kortingstarief te bedingen met uw provider buiten het netwerk, zodat u niet het 'normale tarief' betaalt. Aangezien u voor een groter deel van uw zorg betaalt wanneer deze zich buiten het netwerk bevindt, moet u weten wat de kosten zullen zijnvoordatje krijgt de zorg. Als uw gezondheidsplan bijdraagt aan het betalen voor zorg buiten het netwerk, vraag dan wat het redelijke en gebruikelijke tarief is voor de zorg die u nodig heeft.
-is-diagnosed.jpg)
