Verrassende zaken die niet onder de ziektekostenverzekering vallen

U realiseert zich misschien niet dat deze veel voorkomende dingen niet worden gedekt door een ziektekostenverzekering. Als je merkt dat je een hoge medische rekening moet betalen waarvan je dacht dat je ziektekostenverzekering deze zou betalen, kan dat een nare verrassing zijn. Hier is waar u op moet letten.

De wet overtreden

Diverse afbeeldingen / UIG / GettyImages

Uw ziektekostenverzekering betaalt mogelijk niet de kosten van de gezondheidszorg die u hebt gemaakt door iets illegaals te doen. Bekend als een uitsluiting van een illegale handeling, als uw ziektekostenverzekering er een heeft, betekent dit dat u niet gedekt bent voor de kosten van de gezondheidszorg die worden veroorzaakt door uw deelname aan een illegale handeling.

Een rekening voor de eerstehulpafdeling van $ 2.000 verdienen als je jezelf hebt verbrand tijdens het aansteken van de grill tijdens de familiepicknick? Het is waarschijnlijk gedekt.

Een aanklacht van $ 200.000 ontvangen van de intensive care-afdeling voor brandwonden nadat je betrapt bent op brand door cocaïne vrij te maken? Als uw ziektekostenverzekering een uitsluiting van een illegale handeling heeft, komt die rekening naar u toe.

Sommige staten beperken uitsluitingen van illegale handelingen, en veel staten verbieden verzekeraars om dekkingsuitsluitingen toe te passen op basis van het feit dat de verzekerde onder invloed is van drugs en / of alcohol. U kunt contact opnemen met de verzekeringsafdeling in uw land om meer te weten te komen over de vraag of verzekeraars mogen dekking weigeren in situaties waarin sprake is van illegale handelingen.

Uitsluitingen van illegale handelingen zijn over het algemeen van toepassing op claims die onbedoeld het gevolg zijn van het plegen van een illegale handeling (bijvoorbeeld rijden onder invloed). Maar medicinale marihuana is een voorbeeld van een situatie waarin het recept zelf niet wordt gedekt vanwege een moeras over de legaliteit ervan. Medicinale marihuana is vanaf 2020 legaal in een groot deel van de VS, maar technisch gezien nog steeds illegaal volgens de federale wetgeving. Het wordt dus niet gedekt door een ziektekostenverzekering, zelfs als het is voorgeschreven door uw arts en legaal is in uw land.

Reisvaccinaties

Foto's maken voor uw exotische buitenlandse vakantie? Uw ziektekostenverzekering vergoedt uw reisvaccinaties mogelijk niet. Hoewel alle ziektekostenverzekeringen zonder grandfather-dekking vaccins dekken die routinematig worden aanbevolen voor preventieve zorg in de VS, worden vaccins voor tropische ziekten die geen probleem vormen waar u woont, waarschijnlijk niet gedekt door uw ziekteverzekeringsplan.

Een tetanusinjectie nodig omdat je je hand hebt gesneden door tuinieren in je achtertuin? De rekening wordt waarschijnlijk gedekt door uw zorgverzekering.

Heb je een vaccin tegen gele koorts nodig, zodat je over de Amazone kunt raften? Wees bereid om er zelf voor te betalen.

Voorafgaande autorisaties garanderen geen betaling door een ziektekostenverzekering

Morsa-afbeeldingen / Getty-afbeeldingen

Denkt u dat het verkrijgen van voorafgaande toestemming van uw zorgverzekeraar voor een dure MRI, CT-scan of ingreep betekent dat de verzekeringsmaatschappij ermee heeft ingestemd de rekening te betalen? Denk nog eens na.

Veel zorgverzekeraars hebben een pre-autorisatie nodig voordat een dure test of procedure wordt uitgevoerd. Maar een goedgekeurde voorafgaande toestemming is niet hetzelfde als een goedgekeurde claim. Hier is een voorbeeld van een clausule van voorafgaande toestemming van Cigna:

"Een voorafgaande autorisatie is geen garantie dat de services gedekt zijn. Een voorafgaande autorisatie is een bepaling van medische noodzaak en is geen garantie voor uitbetaling van claims. Claimvergoeding kan worden beïnvloed door verschillende factoren, waaronder geschiktheid, deelnemingsstatus en voordelen bij de tijd dat de dienst wordt verleend. "

Alle verzekeraars hebben over het algemeen een soort van vergelijkbare taal in hun samenvatting van uitkeringen en dekking. In de meeste gevallen wordt een vooraf geautoriseerde service gedekt door uw ziektekostenverzekering, hoewel u alle kosten moet betalen die vereist zijn volgens de voorwaarden van uw plan. Maar het is belangrijk om te begrijpen dat voorafgaande toestemming geen garantie is voor dekking en dat de claim nog steeds kan worden afgewezen nadat deze bij de verzekeraar is ingediend.

Onjuiste ziekenhuisopnamestatus: observatiestatus versus klinische status

Uw ziektekostenverzekering vergoedt uw verblijf in het ziekenhuis mogelijk niet als u als intramurale patiënt werd opgenomen, maar uw verzekeringsmaatschappij vindt dat u een observatiestatus had moeten hebben.

Wanneer u in het ziekenhuis wordt opgenomen, krijgt u een status toegewezen: opname of observatie.

Observatiepatiënten zijn technisch poliklinisch, hoewel ze net als intramurale patiënten een nacht of zelfs langer in een ziekenhuiskamer verblijven. Als uw arts verwacht dat u gedurende ten minste twee nachten in het ziekenhuis moet zijn, wordt uw verblijf in het algemeen als intramuraal beschouwd. Maar u weet niet welke status u heeft gekregen, tenzij u daarom vraagt.

Uw toelatingsstatus is erg belangrijk voor uw portemonnee. Als uw verzekeringsmaatschappij of Medicare bepaalt dat u in de observatiestatus had moeten zijn toen u daadwerkelijk werd opgenomen in de klinische status, kan de verzekeringsmaatschappij weigeren de ziekenhuisrekening te betalen.

Aan de andere kant, als u in de observatiestatus wordt geplaatst terwijl u in het ziekenhuis bent, bent u mogelijk verantwoordelijk voor een groter deel van de rekening dan wanneer u in het ziekenhuis zou zijn geweest. Dit is met name belangrijk voor Medicare-patiënten, aangezien intramurale ziekenhuiszorg (gedekt onder Medicare Deel A) één eigen risico heeft dat tot 60 dagen in het ziekenhuis dekt, terwijl poliklinische zorg (gedekt onder Medicare Deel B) een co-assurantie van 20% heeft zonder limiet op contante kosten.

Aan de andere kant, als u na het verlaten van het ziekenhuis in een bekwame verpleeginrichting moet blijven, vergoedt Medicare dit alleen als u ten minste drie dagen in het ziekenhuis als intramurale patiënt hebt doorgebracht voordat u naar de bekwame verpleegafdeling bent overgebracht. Tijd doorgebracht in het ziekenhuis als onder observatie telt niet mee voor de ziekenhuisdagen die nodig zijn om Medicare-dekking voor een bekwame verpleeginrichting te activeren.

Lees meer over de observatiestatus, hoe observatierichtlijnen werken en waarom het meer kost.

Verpleeghuiszorg

Denkt u dat uw ziektekostenverzekering of Medicare zal betalen voor verpleeghuiszorg als u niet voor uzelf kunt zorgen? Denk nog eens na.

Noch Medicare, noch particuliere ziektekostenverzekeraars betalen voor langdurige zorg. U moet uw verpleeghuis, verzorgingshuis of verzorgingshuis zelf betalen als u geen langdurige zorgverzekering heeft of in aanmerking komt voor Medicaid-dekking (de meerderheid van de bewoners van verpleeghuizen komt wel in aanmerking voor Medicaid, die voor vrijheidsbeneming betaalt zodra een persoon bijna al zijn bezittingen heeft uitgeput).

Dit betekent niet dat Medicare en zorgverzekeraars nooit zullen betalen voor een verblijf in een verpleeghuis. Medicare zou zelfs kunnen betalen voor kortdurende, bekwame revalidatiediensten in een verpleeghuis (ervan uitgaande dat u ten minste drie dagen in het ziekenhuis als intramurale patiënt hebt doorgebracht voordat u naar de bekwame verpleeginrichting wordt overgebracht). Maar het betaalt niet voor langdurige bewaringsdiensten.

De sleutel hier iswaaromu heeft het verpleeghuis nodig. Als het doel van de verpleeghuiszorg revalidatie is, met andere woorden, als u probeert vaardigheden te herwinnen, heeft u een redelijke kans op herstel, dan kan uw zorgverzekeraar voor een korte periode een verpleeghuis betalen. U kunt bijvoorbeeld toestemming krijgen om in een verpleeghuis te blijven na een slopende beroerte, terwijl u intensieve fysieke, beroeps- en logopedie krijgt om u te helpen opnieuw te leren opstaan ​​vanuit een zittende positie, uzelf voeden en uw tanden poetsen.

Als het doel van het verblijf in het verpleeghuis louter vrijheidszorg is (dwz hulp bij dagelijkse activiteiten, in plaats van een poging om verloren vaardigheden terug te winnen en terug te keren naar uw eigen huis), dan wordt uw verblijf in het verpleeghuis niet gedekt door de ziektekostenverzekering.

Er zijn twee opmerkelijke uitzonderingen. Medicaid, het staatsverzekeringsprogramma van de overheid voor mensen met een laag inkomen, dekt langdurige verpleeghuiszorg voor mensen met een laag inkomen zonder de middelen om voor hun eigen zorg te betalen. Ook bieden veel hospice-programma's een optie voor verpleeghuizen of intramurale zorg in het hospice-centrum. Maar aangezien hospiceservices bedoeld zijn voor terminaal zieke mensen met een levensverwachting van minder dan zes maanden, zult u deze uitkering waarschijnlijk niet lang nodig hebben als u ervoor in aanmerking komt.

De Affordable Care Act omvatte een bepaling genaamd de CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports-programma), die het mensen mogelijk zou hebben gemaakt zich in te schrijven voor een openbaar programma dat voordelen zou hebben geboden om een ​​deel van de kosten van langdurige zorg te dekken. In de herfst van 2011, anderhalf jaar na de inwerkingtreding van de ACA, had de federale overheid de CLASS-wet echter afgeschaft uit bezorgdheid dat deze op lange termijn niet financieel levensvatbaar zou zijn.

Voorlopig hebben mensen in wezen drie opties voor dekking voor langdurige zorg: ze kunnen al hun bezittingen opgebruiken, op welk moment ze waarschijnlijk in aanmerking komen voor Medicaid-dekking, of ze kunnen een privépolis voor langdurige zorg kopen, of zij kunnen rekenen op persoonlijke middelen om mogelijke rekeningen voor langdurige zorg te dekken. Vertrouwen op een ziektekostenverzekering (anders dan Medicaid) zal echter niet werken.