Kemal Yildirim / Getty Images
Een zorgaanbieder is een persoon of bedrijf datbiedteen zorgdienst voor u. Met andere woorden, uw zorgverlener zorgt voor u.
De term "zorgaanbieder" wordt soms ten onrechte gebruikt om te verwijzen naar een ziektekostenverzekering, maar een ziektekostenverzekering is iets anders dan gezondheidszorg. Uw ziektekostenverzekering betaalt uw zorgverlener voor de diensten die zij u verlenen, ervan uitgaande dat de dienst gedekt is en u aan uw verantwoordelijkheden voor kostendeling heeft voldaan.
Getty-afbeeldingenWie zijn zorgaanbieders?
De zorgverlener waarmee u waarschijnlijk het meest vertrouwd bent, is uw huisarts (PCP) of de specialisten die u ziet als u bepaalde specifieke medische zorg nodig heeft. Maar er zijn allemaal verschillende soorten zorgaanbieders. Elke vorm van zorg die u nodig heeft, wordt verleend door een of andere zorgverlener.
Hier zijn enkele voorbeelden van zorgaanbieders die geen artsen zijn:
- De fysiotherapeut die u helpt te herstellen van uw knieblessure
- Het thuiszorgbedrijf dat uw bezoekende verpleegster levert
- Het duurzame bedrijf in medische apparatuur dat uw huis van zuurstof of rolstoel voorziet
- Uw apotheek
- Het laboratorium dat uw bloedonderzoeken afneemt en verwerkt
- De beeldvormingsfaciliteit die uw mammogrammen, röntgenfoto's en MRI-scans (Magnetic Resonance Imaging) maakt
- De logopedist die samen met u zorgt dat u na een beroerte veilig voedsel kunt doorslikken
- De polikliniek operatiekliniek waar u uw colonoscopie heeft laten doen
- Het gespecialiseerde laboratorium dat uw DNA-test doet
- De spoedeisende zorg of inloopkliniek in uw buurtwinkelcentrum
- Het ziekenhuis waar u intramurale (of in sommige gevallen poliklinische) zorg krijgt
Waarom het uitmaakt
Naast uw persoonlijke voorkeuren over welke providers u liever voor u wilt zorgen, is uw keuze van providers ook om financiële en verzekeringsredenen van belang.
De meeste zorgverzekeraars hebben providernetwerken. Deze netwerken zijn groepen zorgaanbieders die zijn overeengekomen om tegen een gereduceerd tarief diensten te verlenen aan de leden van het gezondheidsplan en die voldoen aan de kwaliteitsnormen die door uw verzekeraar worden vereist. Uw gezondheidsplan geeft er de voorkeur aan dat u de providers binnen het netwerk gebruikt in plaats van providers buiten het netwerk.
In feite betalen gezondheidsonderhoudsorganisaties (HMO's) en exclusieve providerorganisaties (EPO's) over het algemeen niet voor diensten die u krijgt van een zorgaanbieder die geen netwerk heeft, behalve in verzachtende omstandigheden.
Organisaties van voorkeursleveranciers (PPO's), en in mindere mate POS-gezondheidsplannen (Point of Service), betalen doorgaans voor zorg die wordt verleend door aanbieders buiten het netwerk. Ze stimuleren u echter om uw zorg te krijgen van hun in-netwerkproviders door u een hoger eigen risico, eigen betaling en / of co-assurantie in rekening te brengen wanneer u een niet-netwerkprovider gebruikt.
Als uw arts of andere zorgverlener u aardig vindt, maar ze niet in het netwerk staan met uw gezondheidsplan, heeft u verschillende opties. Tijdens uw volgende open inschrijvingsvenster kunt u overschakelen naar een gezondheidsplan waarin ze in zijn netwerk zijn opgenomen. (Dit is misschien gemakkelijker gezegd dan gedaan, afhankelijk van de beschikbare opties.Als u bent ingeschreven voor een dekking van een werkgever, worden uw keuzes beperkt door de opties die de werkgever biedt. Als u uw eigen dekking aanschaft op de individuele / gezinsmarkt, worden uw keuzes beperkt door de planopties en het soort dekking dat verzekeraars in uw regio beschikbaar stellen.)
U kunt ook een beroep doen op uw gezondheidsplan door te vragen dat het de zorg dekt die u krijgt van deze buiten het netwerk gelegen aanbieder alsof het zorg binnen het netwerk is. Uw gezondheidsplan is mogelijk bereid om dit te doen als u midden in een complex behandelingsregime zit dat wordt toegediend of beheerd door deze aanbieder, of als uw zorgverlener de enige lokale optie is om de behandeling te bieden die u nodig heeft.
Een andere reden waarom uw plan dit mogelijk toestaat, is als u het plan kunt laten zien waarom uw provider een betere keuze is voor deze service dan een in-netwerkprovider.
Heeft u bijvoorbeeld kwaliteitsgegevens die aantonen dat deze chirurg een significant lager percentage postoperatieve complicaties heeft dan de chirurg in het netwerk? Kunt u aantonen dat deze chirurg aanzienlijk meer ervaring heeft met het uitvoeren van uw zeldzame en gecompliceerde procedure?
Als de chirurg in het netwerk slechts de procedure heeft uitgevoerd die u zes keer nodig heeft, maar uw chirurg die niet in het netwerk zit, heeft het tien jaar lang twee keer per week gedaan, dan heeft u een kans om uw verzekeraar te overtuigen. Als u uw gezondheidsplan kunt overtuigen dat het gebruik van deze niet-netwerkprovider op de lange termijn geld kan besparen, kunt u misschien uw beroep winnen.
Hoe u verrassingsrekeningen kunt vermijden
Verrassingsrekeningen gebeuren in noodsituaties wanneer een patiënt wordt behandeld door providers buiten het netwerk, maar er niets over te zeggen heeft (ze werden bijvoorbeeld per ambulance vervoerd naar de dichtstbijzijnde afdeling spoedeisende hulp, die niet in het netwerk was opgenomen met hun verzekering). plan), of wanneer een patiënt wordt behandeld in een faciliteit in het netwerk, maar behandeling of diensten ontvangt van een provider buiten het netwerk.
U kunt bijvoorbeeld een knieoperatie ondergaan in een ziekenhuis in het netwerk van uw gezondheidsplan en later ontdekken dat de leverancier van duurzame medische apparatuur die het ziekenhuis heeft gebruikt om uw beugel en krukken te leveren, niet is gecontracteerd met uw verzekeringsplan.
Dus naast het feit dat u moet voldoen aan het out-of-pocket-maximum van uw gezondheidsplan in het netwerk, kunt u ook kosten buiten het netwerk betalen voor de kniebrace en krukken, rollator of rolstoel waarmee u terechtkomt na de chirurgie.
Hoe meer u weet over het scala aan zorgverleners, hoe beter u voorbereid kunt zijn, in ieder geval in niet-spoedeisende situaties. Een groeiend aantal staten heeft wetten aangenomen om de blootstelling van patiënten aan saldofacturen te beperken in situaties waarin sommige providers van een bepaalde faciliteit geen deel uitmaken van de verzekeringsnetwerken waarmee de faciliteit contracten afsluit.
En in 2018 werden federale voorschriften van kracht, die van toepassing zijn op gezondheidsplannen die zijn gekocht op de beurzen voor ziektekostenverzekeringen, die een zekere mate van bescherming bieden wanneer patiënten onderhevig zijn aan verrassingsfacturering.
Uitwisselingsplannen zijn vereist om de out-of-network-kosten van ondersteunende providers (dwz providers die aanvullend zijn op de primaire provider die de procedure uitvoert) toe te passen op de in-network-limiet van de patiënt voor contante kosten, tenzij de verzekeraar de patiënt voldoende op de hoogte gebracht om hen te laten weten dat ze te maken zouden krijgen met kosten buiten het netwerk.
Maar de patiënt is nog steeds verantwoordelijk voor het betalen van de kosten buiten het netwerk, en de regelgeving vereist geen enkele beperking van die kosten.
Overweeg bijvoorbeeld een plan met een aftrekbaar bedrag van $ 5.000 in het netwerk en een limiet van $ 7.000 aan contante kosten in het netwerk. De patiënt ondergaat een kleine operatie die $ 4.000 kost na de netwerkonderhandelde korting van de verzekeraar, maar inclusief een extra $ 1.500-rekening van een anesthesist buiten het netwerk.
De patiënt zal de rekening van de anesthesist moeten betalen, maar in totaal wordt $ 5.500 bijgeschreven op zijn contante limiet voor het jaar, wat betekent dat hij nog maar $ 1.500 hoeft uit te geven voordat zijn verzekering al zijn gedekte betalingen begint te betalen. in-netwerk facturen volledig.
Dit biedt een bepaald niveau van bescherming, maar het gaat niet zo ver als voorstanders van consumenten hebben voorgesteld in termen van bescherming van patiënten tegen verrassende facturering. Sommige staten hebben het probleem zelf aangepakt, maar in veel staten zijn verrassingsrekeningen nog steeds gebruikelijk en groepsplannen met eigen verzekering worden gereguleerd volgens federale regels in plaats van staatsregels. De meerderheid van de mensen met door de werkgever gesponsorde dekking is ingeschreven in zelfverzekerde plannen en staatsvoorschriften zijn niet van toepassing op deze plannen.
Dus in het algemeen geldt: hoe meer vragen u van tevoren stelt, hoe beter u af bent. Informeer naar de deelname aan het verzekeringsnetwerk van eventuele zorgaanbieders die u zouden kunnen behandelen - direct of indirect, zoals het geval zou zijn met duurzame medische apparatuur, radiologen en laboratoria.
Vraag het ziekenhuis of de kliniek of er in elk geval een in-netwerk provider optie is, en geef aan dat u gebruik wilt maken van in-netwerk providers - houd er rekening mee dat "provider" veel verder gaat dan de arts die toezicht houdt op uw zorg.
