Voorafgaand aan de Affordable Care Act waren in de meeste staten hoogrisicopools actief die dekking boden aan mensen die vanwege hun medische geschiedenis geen ziektekostenverzekering konden krijgen. Volgens de ACA mogen individuele marktverzekeraars geen gebruik meer maken van medische acceptatie, dus mensen kunnen niet worden afgewezen vanwege hun reeds bestaande aandoeningen. Als gevolg hiervan is de behoefte aan pools met een hoog risico veel minder urgent dan het ooit was, hoewel er verschillende staten zijn waar pools met een hoog risico nog steeds een belangrijke aanvullende dekking bieden voor sommige Medicare-begunstigden.
fertnig / Getty ImagesReeds bestaande voorwaarden: een terugblik
De meeste Amerikanen krijgen hun ziektekostenverzekering via hun werkgever of een overheidsprogramma zoals Medicaid, Medicare en CHIP.
Maar vanaf 2019 kochten ongeveer 12 miljoen mensen hun eigen ziektekostenverzekering op de individuele verzekeringsmarkt, inclusief plannen die werden gekocht op de ziektekostenbeurzen en plannen die mensen rechtstreeks bij verzekeringsmaatschappijen kochten. De individuele markt biedt plannen voor mensen die om verschillende redenen hun eigen dekking moeten kopen. Sommigen zijn zelfstandige, sommigen zijn met pensioen voordat ze in aanmerking kwamen voor Medicare, sommigen zijn in dienst van een klein bedrijf dat geen door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering aanbiedt.
Vóór de Affordable Care Act kregen mensen die hun eigen ziektekostenverzekering kochten niet dezelfde garantievoorwaarden als mensen die hun dekking kregen van een werkgever of een door de overheid beheerd programma. HIPAA-regels, geïmplementeerd in de jaren tachtig, zorgden ervoor dat een persoon kon overschakelen van het ene door de werkgever gesponsorde plan naar het andere, ongeacht de medische geschiedenis, maar die regels waren niet van toepassing op de individuele markt. Wanneer mensen zelf dekking kochten, konden verzekeraars in alle staten op vijf na medische acceptatie gebruiken om te bepalen of de aanvrager in aanmerking kwam voor dekking - en zo ja, tegen welke prijs.
Dus als een aanvrager gezond was, was het verkrijgen van individuele marktdekking een eenvoudig proces. Maar voor aanvragers met aanzienlijke reeds bestaande aandoeningen was het veel gecompliceerder. Sommige aandoeningen, zoals MS, invasieve kankers, hemofilie, de ziekte van Crohn en zelfs aanzienlijk zwaarlijvigheid, zouden er steevast toe leiden dat de aanvraag wordt afgewezen door elke individuele marktverzekeraar. Dus mensen met reeds bestaande aandoeningen waren vaak gebonden aan een baan die aangeboden ziektekostenverzekering, en niet in staat om een ondernemende pad te volgen of zelfs maar te werken voor een kleine werkgever die geen ziektekostenverzekering aanbood.
Pools met een hoog risico
Staten creëerden pools met een hoog risico, meestal in de jaren tachtig en negentig, als oplossing voor dit probleem. Ze waren verre van perfect, maar zeker beter dan niets. Tegen de tijd dat er over de ACA werd gedebatteerd, hadden 35 staten speciale programma's gemaakt voor inwoners die geen dekking kregen (of een plan tegen een hogere prijs of met specifieke reeds bestaande uitsluitingsrijders voor aandoeningen) door particuliere verzekeraars vanwege gezondheidsgerelateerde problemen. Deze pools met een hoog risico zijn gemaakt om ervoor te zorgen dat individuen ongeacht hun gezondheidsstatus kunnen deelnemen aan een gezondheidsplan.
Maar de details varieerden aanzienlijk van de ene staat tot de andere in termen van prijzen en beschikbaarheid van abonnementen.
Gezondheidsplannen met een hoog risico waren erg duur voor een staat om te opereren. Daarom brachten risicovolle pools over het algemeen premies in rekening die ruim boven de gemiddelde kosten van een vergelijkbare polis die op de particuliere markt werd verkocht, lagen (doorgaans 125% tot 200% van de kosten van een particulier plan). De staat zou ook een aanzienlijk deel van de kosten moeten dekken via overheidsinkomsten en beoordelingen van ziektekostenverzekeraars die privéplannen binnen de staat aanboden.
Doorgaans boden hoogrisicopools twee tot acht ziektekostenverzekeringen aan via een contract tussen de staat en een of meer particuliere ziektekostenverzekeraars. Dus de ID-kaarten van de leden en de abonneenetwerken bevatten mogelijk de naam van een bekende particuliere verzekeringsmaatschappij, ook al werd het plan beheerd door de staat en had het regels die niet hetzelfde waren als de particuliere verzekeringsmarkt.
Naast de maandelijkse premie werden ook risicopools ontworpen om contante uitgaven op te nemen, zoals jaarlijkse eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie. In sommige staten waren de eigen risico's en contante uitgaven onder de risicopool bijzonder hoog.
Zwembaden met een hoog risico en de ACA
De ACA elimineerde grotendeels de behoefte aan pools met een hoog risico, door van individuele marktgezondheidsverzekeraars te eisen dat ze alle aanvragers accepteren (tijdens open inschrijving of een speciale inschrijvingsperiode), ongeacht de medische geschiedenis.
De ACA werd van kracht in 2010, maar de bepalingen die verzekeraars verplichten om te stoppen met het gebruik van medische acceptatie, werden pas in 2014 van kracht. Dus voor de tussentijd creëerde de ACA zijn eigen risicovolle pools, bekend als het Pre-existent Condition Insurance Plan ( PCIP), waardoor mensen met reeds bestaande aandoeningen vóór 2014 dekking konden krijgen. De PCIP-dekking eindigde begin 2014, zodra een gegarandeerde individuele dekking beschikbaar was via particuliere gezondheidsplannen in elke staat.
De meerderheid van de door de staat gerunde hoogrisicopools die actief waren vóór de Affordable Care Act, zijn gestopt met werken nu bewoners in plaats daarvan dekking kunnen krijgen onder particuliere plannen. Maar sommige pools met een hoog risico zijn operationeel gebleven.
Een belangrijke reden hiervoor? Medigap-plannen (Medicare Supplement-plannen) zijn niet gegarandeerd - probleem in de meeste staten nadat het eerste inschrijvingsvenster van zes maanden van een persoon is gesloten. Dus als een persoon zich inschrijft voor Medicare maar niet voor Medigap, en vervolgens een paar jaar later een Medigap-plan wil krijgen, kunnen verzekeraars in de meeste staten medische acceptatie gebruiken om te bepalen of ze in aanmerking komen en prijzen.
Bovendien vereist de federale wetgeving niet dat Medigap-verzekeraars aanbiedeniedersoort gegarandeerde dekking voor Medicare-begunstigden die jonger zijn dan 65 jaar en in aanmerking komen voor Medicare vanwege een handicap (dit is goed voor ongeveer 16% van de meer dan 60 miljoen mensen met Medicare). De meeste staten hebben regels geïmplementeerd die Medigap-verzekeraars vereisen om ten minste enkele plannen op basis van een gegarandeerde uitgifte aan te bieden aan Medicare-begunstigden die jonger zijn dan 65. Maar verschillende staten vertrouwen op hun pre-ACA-pools met een hoog risico om Medicare Supplement-dekking aan te bieden aan mensen die niet in aanmerking kunnen komen voor een Medigap-plan op de particuliere markt, vanwege reeds bestaande omstandigheden. Ze omvatten Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington en Wyoming. In elk van deze staten staat ten minste één particuliere Medigap-verzekeraar ook gehandicapte Medicare-begunstigden toe om zich in te schrijven voor Medigap-plannen, maar de risicovolle pool van de staat biedt een extra optie. Maandelijkse premies voor pooldekking met een hoog risico als aanvulling op de Medicare-dekking variëren aanzienlijk tussen die acht staten.
