Wat is een zelfverzekerde ziektekostenverzekering?

Wanneer werkgevers een ziektekostenverzekering aan hun werknemers willen aanbieden, hebben ze in wezen twee opties: een plan met eigen dekking - ook bekend als een plan met eigen financiering - of een volledig verzekerd plan.

Wat is een zelfverzekerde ziektekostenverzekering?

Een zelfverzekerde ziektekostenverzekering houdt in dat de werkgever zijn eigen geld gebruikt om de claims van zijn werknemers te dekken. De meeste zelfverzekerde werkgevers sluiten een contract met een verzekeringsmaatschappij of een onafhankelijke externe administrateur (TPA) voor de administratie van het plan, maar de werkelijke kosten van de claims worden gedekt door de fondsen van de werkgever.

Volledig verzekerd houdt in dat de werkgever een ziektekostenverzekering afsluit bij een commerciële verzekeraar en dat de verzekeringsmaatschappij vervolgens het risico op zich neemt dat samenhangt met de gezondheidsclaims van de werknemers.

Volgens een analyse van de Kaiser Family Foundation uit 2019 heeft 61% van de Amerikaanse werknemers met een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering een eigen verzekering. De meeste bedrijven met 200 of meer werknemers zijn zelfverzekerd, met 80% van de gedekte werknemers bij deze bedrijven ingeschreven in zelfverzekerde gezondheidsplannen. Onder bedrijven met minder dan 200 werknemers heeft echter slechts 17% van de gedekte werknemers een zelfverzekerde regeling (dit is gestegen ten opzichte van 13% in 2018).

Dit is logisch, aangezien grotere bedrijven over het algemeen de financiële mogelijkheden hebben om het risico op zich te nemen dat samenhangt met de medische claims van werknemers. Maar voor werkgevers die daartoe in staat zijn, kan zelfverzekering zowel financiële besparingen opleveren als de mogelijkheid bieden om een ​​gezondheidsplan op maat te maken dat past bij de behoeften van de werkgever en de werknemers.

En verzekeraars en TPA's die contracten sluiten met eigen verzekerden bieden steeds vaker producten aan die het voor kleinere bedrijven gemakkelijker maken om zichzelf te verzekeren, inclusief stop-loss (ook bekend als herverzekering) dekking die de werkgever vergoedt in het geval van een substantiële claim, en gelijk gefinancierde dekkingspakketten die de volatiliteit van de claimkosten elimineren waarmee een zelfverzekerd plan anders te maken zou kunnen krijgen.

Hoe zelfverzekerde plannen worden gereguleerd

Volledig verzekerde ziektekostenverzekeringsplannen worden meestal op staatsniveau gereguleerd, hoewel er ook verschillende federale minimumnormen zijn (opgenomen in wetten zoals HIPAA, COBRA en de ACA) die ook van toepassing zijn.

Zelfverzekerde ziektekostenverzekeringen zijn niet onderworpen aan de verzekeringswetten en toezicht van de staat. In plaats daarvan worden ze op federaal niveau gereguleerd onder ERISA (de Employee Retirement Income Security Act) en verschillende bepalingen in andere federale wetten zoals HIPAA en de ACA.

Elke staat heeft zijn eigen wetten en voorschriften met betrekking tot ziektekostenverzekeringen, en door de staat gereguleerde plannen die binnen de staat worden verkocht, worden gecontroleerd door de commissaris van de staatsverzekeringen. Maar op de staat gebaseerde wetten en voorschriften hebben alleen betrekking op volledig verzekerde plannen - ze zijn niet van toepassing op zelfverzekerde plannen.

Dus wanneer een staat bijvoorbeeld regels oplegt om de verrassingsfacturering te beperken of gezondheidsplannen vereist om vasectomieën of onvruchtbaarheidsbehandeling te dekken, zijn de vereisten niet van toepassing op zelfverzekerde plannen. En de meerderheid van de mensen die een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering hebben, zijn gedekt door zelfverzekerde plannen.

Dit kan soms frustratie en verwarring veroorzaken, vooral wanneer een persoon zich in een staat bevindt waar een nieuw verzekeringsmandaat of een nieuwe wet voor veel opwinding en media-aandacht zorgt, en bewoners met zelfverzekerde plannen zich er misschien niet van bewust zijn dat de nieuwe regels niet van toepassing zijn op hun dekking.

Regelgeving die van toepassing is op zelfverzekerde plannen

Er zijn echter enkele federale basisnormen die van toepassing zijn op zelfverzekerde plannen. Dit omvat zaken als de HIPAA-regels die door de werkgever gesponsorde plannen verbieden om een ​​in aanmerking komende werknemer (of afhankelijke) af te wijzen op basis van medische geschiedenis, en de ACA-regels die plannen verbieden wachttijden op te leggen voor reeds bestaande aandoeningen.

De Wet zwangerschapsdiscriminatie is van toepassing op alle ziektekostenverzekeringen met 15 of meer werknemers, inclusief zelfverzekerde plannen. Samen met verschillende andere non-discriminatiebepalingen, vereist de wet door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen om zwangerschapsdekking te bieden (de wet vereist niet dat een kleine werkgever dekking biedt, maar als ze dat wel doen, moet deze ook zwangerschapsuitkeringen omvatten).

Zelfverzekerde plannen zijn ook onderworpen aan COBRA (ervan uitgaande dat de groep 20 of meer werknemers heeft), wat betekent dat in aanmerking komende werknemers en hun gezinsleden ervoor kunnen kiezen om hun dekking voort te zetten als een levensverandering anders zou resulteren in een beëindiging van de dekking.

De Families First Coronavirus Response Act vereist dat bijna alle gezondheidsplannen, inclusief zelfverzekerde plannen, afzien van kostendeling voor COVID-19-testen, wat betekent dat de ingeschrevene niets hoeft te betalen voor het kantoorbezoek of de test zelf.​

Verschillende bepalingen van de betaalbare zorgwet zijn op dezelfde manier van toepassing op zelfverzekerde plannen als op volledig verzekerde plannen. Dit bevat:

• Eigen maximale limieten (tenzij het plan een grootvader of grootmoeder is).
• Een vereiste dat afhankelijke personen op het plan mogen blijven tot ze 26 worden, ervan uitgaande dat het plan afhankelijke dekking biedt (dit is zelfs van toepassing als het plan een grootvader of grootmoeder is).
• De eis dat plannen zonder grandfathering toegang bieden tot een intern en extern beoordelingsproces als de claim of pre-autorisatieverzoek van een lid wordt afgewezen.
• De vereisten van het werkgeversmandaat van de ACA. Dus als de werkgever 50 of meer fulltime equivalente werknemers heeft, moet de dekking die ze bieden betaalbaar zijn en een minimale waarde bieden. Anders kan de werkgever een boete krijgen.

Regelgeving die niet van toepassing is op zelfverzekerde plannen

Zoals hierboven beschreven, zijn op de staat gebaseerde wet- en regelgeving over het algemeen alleen van toepassing op volledig verzekerde plannen. Zelfverzekerde plannen zijn er niet aan onderworpen, hoewel er soms een optie is voor zelfverzekerde plannen om aan deze vereisten deel te nemen.

Er zijn ook enkele federale vereisten die niet van toepassing zijn op zelfverzekerde plannen. Voorbeelden zijn:

• Regels voor medische verliesratio'sNiet doengelden voor plannen met eigen dekking.
• Zelfverzekerde plannen hoeven geen dekking te bieden voor de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA (met uitzondering van preventieve zorg, die moet worden gedekt - zonder kostendeling - voor alle niet-grandfathered plannen). Alle essentiële gezondheidsvoordelen die zijDoendekking mag geen jaarlijkse of levenslange limiet hebben op het uitkeringsbedrag. Dit is hetzelfde als de regels voor grote collectieve ziektekostenverzekeringen, en de meeste zelfverzekerde plannen zijn ook grote collectieve plannen. Sommige werkgevers die anders dekking zouden moeten kopen op de markt voor kleine groepen, hebben ervoor gekozen om zichzelf te verzekeren, wat betekent dat ze de mogelijkheid hebben om niet alle essentiële gezondheidsvoordelen in hun dekking op te nemen (op vier na, 'grote groep "betekent 51 of meer werknemers; in Californië, Colorado, New York en Vermont betekent dit 101 of meer werknemers).
• Drie-op-één premielimieten (premies voor oudere ingeschreven personen beperken tot niet meer dan driemaal de premie voor jongere ingeschreven personen) zijn niet van toepassing op plannen met eigen verzekering. Ze zijn ook niet van toepassing op plannen voor grote groepen, en nogmaals, de meeste zelfverzekerde plannen worden aangeboden door grote werkgevers. Als een kleine werkgever ervoor kiest om zichzelf te verzekeren, zijn ze niet onderworpen aan de limieten van de ACA voor hoeveel premies kunnen variëren op basis van leeftijd.

Beheer door derden

De meeste zelfverzekerde werkgevers werken samen met een externe beheerder (TPA) voor het afhandelen van claims, netwerkonderhandelingen en het algemene beheer van het plan (beheerders van apotheekuitkeringen zijn een soort TPA).

TPA-diensten kunnen worden aangeboden door verzekeringsmaatschappijen of onafhankelijke bedrijven. Zelfverzekerde plannen kunnen netwerkovereenkomsten huren van gevestigde verzekeringsmaatschappijen, wat vaak een onderdeel is van de diensten die de TPA biedt.

Vanwege TPA's en netwerkovereenkomsten zijn personen die zich bij zelfverzekerde ziektekostenverzekeringen hebben ingeschreven mogelijk niet op de hoogte dat ze een zelfverzekerd plan hebben. Aangezien op de plandocumenten en identiteitskaarten van de ingeschreven personen Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna of Humana zou kunnen staan, is het voor de ingeschreven personen normaal om aan te nemen dat de verzekeraar die op hun identiteitskaart vermeld staat, hun dekking biedt en het potentiële claimrisico voor de groep op zich neemt.

Temidden van de COVID-19-pandemie heeft de federale overheid wetgeving aangenomen die vereist dat bijna alle gezondheidsplannen, inclusief zelfverzekerde plannen, volledig de COVID-19-testkosten dekken. Kort daarna kondigden tal van verzekeraars in het hele land aan dat ze ook zouden afzien kostendeling voor COVID-19behandeling, wat uiteraard veel duurder is dan testen. Maar voor zelfverzekerde plannen die door die bedrijven worden beheerd, is het belangrijk om te begrijpen dat de vrijstelling van kostendeling alleen van toepassing is als de werkgever ervoor kiest. Dit is een ander punt van mogelijke verwarring, gezien dat mensen met zelfverzekerde plannen onder beheer van grote verzekeraars niet altijd weten dat hun plan eigen risico is.

Als de werkgever zelfverzekerd is (wat meestal het geval is als de werkgever 200+ werknemers heeft), is het eigenlijk dewerkgeverdat is het risico van claims op zich nemen - de verzekeringsmaatschappij die op de ID-kaart staat, wordt alleen betaald om claims te beheren, de netwerkovereenkomst te beheren, enz.

Zoals hierboven beschreven, kan de werkgever de verzekeraar ook betalen voor stop-loss-dekking die in werking treedt als claims een bepaald punt bereiken (u kunt dat zien als een verzekeringspolis voor de verzekeringspolis), of voor een niveaugeldingsregeling dat helpt om de kosten van claims in de loop van de tijd te verminderen. Met alle vage scheidslijnen tussen volledig verzekerde en zelfverzekerde plannen, is het niet verwonderlijk dat zelfs sommige kleine werkgevers die niveaugerelateerde financieringsovereenkomsten gebruiken, niet weten dat hun plan zelfverzekerd is.