Wat is het verschil tussen een eigen betaling en co-assurantie? Zowel copay als co-assurantie helpen zorgverzekeraars geld te besparen (en dus uw premies lager te houden) door u verantwoordelijk te stellen voor een deel van uw zorgrekeningen. Beide zijn vormen van kostendeling, wat betekent dat u een deel van de kosten van uw zorg betaalt en de zorgverzekeraar een deel van de kosten van uw zorg betaalt. Het verschil tussen copay en co-assurantie zit in:
- Hoe het deel van de kosten is verdeeld tussen u en uw zorgverzekeraar, inclusief hoe vaak u moet betalen.
- De hoeveelheid financiële risico's waaraan elk u blootstelt.
Heel goed / Laura Porter
Hoe een Copay werkt
Een eigen betaling (copay) is een vast bedrag dat u betaalt als u gebruikmaakt van een bepaald type zorg. U kunt bijvoorbeeld een copay van $ 40 hebben om naar een huisarts te gaan en een copay van $ 20 om een recept in te vullen. Zolang u in het netwerk blijft en voldoet aan alle voorafgaande autorisatievereisten die uw plan heeft, betaalt u het copay-bedrag, betaalt uw ziektekostenverzekeraar de rest van de rekening, en dat is het einde. Uw copay voor die specifieke dienst verandert niet, ongeacht hoeveel de dokter in rekening brengt, of hoeveel het recept kost (hoewel duurdere medicijnen meestal in hogere copay-niveaus zitten, en de duurste medicijnen in plaats daarvan vaak co-assurantie hebben, wat we ' Ik bespreek zo meteen).
In tegenstelling tot een eigen risico, dat een bepaald bedrag per persoon en / of gezin is dat per verzekeringsjaar moet worden betaald, betaalt u een eigen bijdrage voor elke keer dat u van dat soort zorg gebruikmaakt.
Voorbeeld
Als je een copay van $ 40 hebt voor doktersbezoeken en je gaat drie keer naar de dokter voor je verstuikte enkel, dan moet je voor elk bezoek $ 40 betalen, voor een totaal van $ 120.
Hoe Coinsurance werkt
Met co-assurantie betaalt u een percentage van de kosten van een zorgdienst - meestal nadat u uw eigen risico heeft bereikt - en u hoeft alleen maar co-assurantie te blijven betalen totdat u het maximale uit eigen zak van uw plan voor het jaar hebt gehaald. Uw zorgverzekeraar betaalt de rest van de kosten. Als u bijvoorbeeld een co-assurantie van 20% heeft voor ziekenhuisopname, betekent dit dat u 20% van de kosten van de ziekenhuisopname betaalt en uw zorgverzekeraar de andere 80% betaalt.
Omdat zorgverzekeraars onderhandelen over kortingstarieven van hun in-netwerk providers, betaalt u de co-assurantieop het verlaagde tariefAls u bijvoorbeeld een MRI nodig heeft, heeft de MRI-faciliteit mogelijk een standaardtarief van $ 600. Maar aangezien uw zorgverzekeraar een kortingstarief van $ 300 heeft bedongen, zijn uw kosten voor co-assurantie 20% van het discontopercentage van $ 300, of $ 60.
Co-assurantie in rekening brengen op basis van het volledige tarief in plaats van het gereduceerde tarief is een potentiële factureringsfout die u meer kost dan u zou moeten betalen. Als uw plan gebruikmaakt van co-assurantie, moet u ervoor zorgen dat de rekening eerst naar uw ziektekostenverzekeraar wordt gestuurd voor eventuele aanpassingen, en dat vervolgens uw deel aan u wordt gefactureerd (in plaats van uw percentage op dat moment vooraf te betalen). van dienst).
Voors en tegens van Copay vs. Coinsurance
Het voordeel van een copay is dat het geen verrassing is hoeveel een dienst u gaat kosten. Als uw copay $ 40 is om naar de dokter te gaan, weet u precies hoeveel u verschuldigd bent voordat u zelfs maar een afspraak maakt. Aan de andere kant, als de service feitelijk minder kost dan de copay, moet u nog steeds de volledige copay betalen (dit kan soms het geval zijn voor generieke recepten, die mogelijk zo laag in de detailhandel zijn dat de copay van uw gezondheidsplan voor Tier 1 medicijnen kunnen hoger zijn dan de verkoopprijs van de medicijnen). Als u vaak naar de dokter gaat of veel recepten invult, kunnen de bedragen die u moet betalen snel oplopen.
Muntenverzekering is riskanter voor u omdat u niet precies weet hoeveel u verschuldigd bent totdat de dienst is uitgevoerd.
U kunt bijvoorbeeld een schatting krijgen van $ 6000 voor uw aanstaande operatie. Aangezien u een co-assurantie heeft van 20%, zou uw aandeel in de kosten $ 1.200 moeten zijn. Maar wat als de chirurg tijdens de operatie een onverwacht probleem tegenkomt en dat ook moet oplossen? Uw operatierekening kan uitkomen op $ 10.000 in plaats van de oorspronkelijke schatting van $ 6.000. Aangezien uw co-assurantie 20% van de kosten is, bent u nu $ 2.000 verschuldigd in plaats van de $ 1.200 die u had gepland (het maximum van uw gezondheidsplan zal het bedrag dat u in een bepaald jaar moet betalen, beperken). grenzeloos risico).
Het kan ook moeilijk zijn om een nauwkeurige schatting te krijgen van hoeveel een geplande procedure gaat kosten, aangezien de details van door het netwerk overeengekomen tarieven vaak eigendom zijn van het eigendom. Zelfs in gevallen waarin dat niet het geval is, kan het voor een ziekenhuis of chirurg soms moeilijk of onmogelijk zijn om een nauwkeurige schatting te geven voordat de procedure is voltooid en ze precies weten wat er moest gebeuren.
Verzekeringsmaatschappijen houden van co-assurantie omdat ze weten dat u een groter deel van de kosten voor dure zorg onder een co-assurantieovereenkomst moet dragen dan wanneer u een eenvoudige copay zou betalen. Ze hopen dat het je motiveert om ervoor te zorgen dat je die dure test of procedure echt nodig hebt, aangezien je deel van de kosten veel geld kan zijn, ook al is het maar 20% of 30% van de rekening.
Wanneer is het eigen risico van toepassing?
De meeste ziektekostenverzekeringen hebben een eigen risico waaraan moet worden voldaanvoordatde splitsing van co-assurantie begint. Dat betekent dat u 100% van de onderhandelde kosten van het plan voor uw medische behandeling betaalt totdat u het eigen risico bereikt, envervolgensde verdeling van de co-assurantie is van toepassing totdat u uw eigen maximum voor het jaar bereikt.
Voorbeeld
Als uw plan een eigen risico van $ 1.000 heeft en vervolgens een co-assurantie van 80/20, betaalt u de eerste $ 1.000 voor diensten die van toepassing zijn op het eigen risico (wat over het algemeen geen diensten omvat waarvoor een copay van toepassing is), en dan begint u met betaal 20% van uw vervolgkosten, de verzekeringsmaatschappij betaalt 80%. Het zal zo doorgaan totdat u het eigen maximum bereikt. Als en wanneer dat gebeurt, begint de verzekeringsmaatschappij de rest van het jaar 100% van uw gedekte kosten te betalen.
Copays zijn meestal vanaf het begin van toepassing, zelfs als u uw eigen risico nog niet hebt gehaald, omdat ze meestal van toepassing zijn op diensten die los staan van het eigen risico. Uw plan heeft mogelijk een eigen risico en co-assurantie die van toepassing is op intramurale zorg, maar copays die van toepassing zijn op kantoorbezoeken en voorschriften.
Er zijn echter enkele plannen die zo zijn ontworpen dat u eerst aan het eigen risico moet voldoen, en dan begint u copays te hebben voor bepaalde diensten. Uw plan kan dus alle kosten (behalve preventieve zorg, ervan uitgaande dat uw plan in overeenstemming is met de Affordable Care Act) op uw eigen risico in rekening brengen, en u moet ze volledig betalen totdat u aan het eigen risico voldoet. Op dat moment zou het plan kunnen beginnen met een copay van $ 30 voor kantoorbezoeken. Met een dergelijk plan betaalt u de volledige prijs voor een kantoorbezoek voordat u aan het eigen risico voldoet (en het bedrag dat u betaalt, telt mee voor het eigen risico), maar dan betaalt u slechts $ 30 voor een kantoorbezoek nadat u aan de aftrekbaar, en uw verzekeringsmaatschappij zou de rest van de kosten voor dat bezoek betalen.
Het komt ook vrij vaak voor dat gezondheidsplannen een apart eigen risico opleggen dat van toepassing is op geneesmiddelen op recept. Als uw plan een aftrekbaar recept heeft, moet u het volledige bedrag van het onderhandelde tarief van uw gezondheidsplan betalen voor bepaalde voorschriften totdat u voldoet aan het aftrekbare geneesmiddelenplan. Daarna zal de copay- of co-assurantiestructuur van het plan van kracht worden, waarbij de verzekeraar een deel van de kosten betaalt wanneer u voorschriften invult.
Er is veel variatie van het ene gezondheidsplan tot het andere, dus lees de kleine lettertjes van uw plan om te begrijpen hoe uw eigen risico werkt: hoeveel is het? wat telt ervoor? Krijgt u voor bepaalde diensten copays voordat u aan het eigen risico voldoet? Begint uw plan copays aan te bieden nadat u aan het eigen risico voldoet? Dit zijn allemaal vragen die u wilt begrijpen voordat u uw dekking moet gebruiken.
Hoe Copay en Coinsurance samen worden gebruikt
U kunt uiteindelijk tegelijkertijd copay en co-assurantie betalen voor verschillende onderdelen van een complexe gezondheidszorg. Dit is hoe dit zou kunnen werken: stel dat u een copay van $ 50 heeft voor doktersbezoeken terwijl u in het ziekenhuis bent en een co-assurantie van 30% voor ziekenhuisopname. Als de dokter u vier keer in het ziekenhuis bezoekt, bent u voor elk van die bezoeken $ 50 copay verschuldigd, in totaal $ 200 aan copay-kosten. U bent het ziekenhuis ook een co-assurantiebetaling van 30% verschuldigd voor uw deel van de ziekenhuisrekening. Het lijkt misschien alsof u wordt gevraagd om zowel copay als co-assurantie te betalen voor hetzelfde verblijf in het ziekenhuis. Maar u betaalt echt een copay voor de doktersdiensten en co-assurantie voor de diensten van het ziekenhuis, die afzonderlijk worden gefactureerd.
Evenzo, als u een kantoorbezoek heeft, dekt dit over het algemeen alleen het kantoorbezoek zelf. Als uw arts tijdens het bezoek bloed afneemt en het naar een laboratorium stuurt, kunt u een rekening krijgen voor het laboratoriumwerk, los van de copay die u hebt betaald om naar de dokter te gaan. Mogelijk moet u de volledige kosten van het laboratoriumwerk betalen (als u uw eigen risico nog niet hebt gehaald) of moet u misschien een percentage van de kosten (d.w.z. co-assurantie) betalen als u uw eigen risico al hebt gehaald. Maar hoe dan ook, dit komt waarschijnlijk bovenop de copay die u voor het kantoorbezoek hebt betaald.
Sommige gezondheidsplannen hebben copays die in sommige situaties van toepassing zijn, maar in andere worden hiervan afgezien. Een bekend voorbeeld zijn copays die van toepassing zijn op bezoeken aan spoedeisende hulp, maar waarvan wordt afgezien als u uiteindelijk in het ziekenhuis wordt opgenomen. Volgens dit type plan kan een bezoek aan de SEH dat niet resulteert in een ziekenhuisopname een copay van $ 100 zijn. Maar als de situatie zo ernstig is dat u in het ziekenhuis wordt opgenomen, hoeft u de copay van $ 100 niet te betalen, maar moet u in plaats daarvan uw eigen risico en co-assurantie betalen (voor het volledige ziekenhuisbezoek, inclusief uw tijd op de eerste hulp). en uw tijd als opgenomen patiënt), tot het eigen risico voor uw plan.
Copays en muntenverzekering voor geneesmiddelen op recept
Het verschil tussen copay en co-assurantie kan vooral verwarrend zijn met de dekking van geneesmiddelen op recept. De meeste zorgverzekeraars hebben een geneesmiddelenformularium dat u vertelt welke geneesmiddelen het gezondheidsplan dekt en welk type kostendeling vereist is. Het formularium plaatst medicijnen in verschillende prijscategorieën of niveaus, en vereist een andere kostendelingsregeling voor elk niveau.
Het laagste niveau kan bijvoorbeeld bestaan uit generieke geneesmiddelen en gewone, oudere, goedkope geneesmiddelen. Dat niveau vereist mogelijk een copay van $ 15 voor een levering van een medicijn voor 90 dagen. Het tweede niveau kan duurdere merkgeneesmiddelen zijn en vereist een copay van $ 35 voor een levering van 90 dagen. Maar het hoogste niveau (bij de meeste gezondheidsplannen is dit niveau 4 of 5, maar sommige gezondheidsplannen verdelen medicijnen in maar liefst zes niveaus) kunnen echt dure speciale medicijnen zijn die duizenden dollars per dosis kosten.
Voor dit niveau kan het gezondheidsplan de copay-kostendeling die het op de lagere niveaus gebruikte, verlaten en overschakelen naar een co-assurantie van ergens tussen de 20% en 50%. De co-assurantie op de duurste medicijnen stelt de verzekeraar in staat om zijn financiële risico te beperken door een groter deel van de kosten van het medicijn naar u terug te schuiven. Dit kan verwarrend zijn, aangezien de meeste van uw recepten een vaste copay vereisen, maar de duurste recepten, de beste medicijnen, vereisen een co-assurantiepercentage in plaats van een copay.
Zoals hierboven vermeld, hebben sommige gezondheidsplannen afzonderlijke aftrekbare geneesmiddelen op recept, en sommige tellen alle uitgaven (inclusief geneesmiddelen op recept) mee voor het totale aftrekbare plan. In die scenario's moet u aan het eigen risico voldoen voordat het gezondheidsplan een deel van uw medicijnkosten begint te betalen, hoewel u het onderhandelde tarief van het gezondheidsplan voor de voorschriften krijgt.
Als u geconfronteerd wordt met de mogelijkheid duizenden dollars per maand te moeten betalen voor speciale medicijnen, zult u blij zijn te weten dat als u eenmaal het contante maximum van uw plan voor het jaar heeft bereikt, uw gezondheidsplan van start gaat. 100% van de kosten van de medicijnen betalen voor de rest van het jaar.
Tenzij uw plan grootmoeder of grootvader is, kan het contante maximum in 2020 niet hoger zijn dan $ 8.150 (die limieten zijn van toepassing op één persoon; als meer dan één persoon in uw gezin medische zorg nodig heeft, is de gecombineerde limiet twee keer zo hoog. ).
Een woord van Verywell
Muntenverzekering versus copay kan verwarrend zijn, maar als u het verschil tussen copay en co-assurantie begrijpt, bent u beter uitgerust om een gezondheidsplan te kiezen dat voldoet aan uw verwachtingen, budget voor medische kosten en fouten in uw medische rekeningen op te vangen.
