EPO-ziektekostenverzekering - wat het is en hoe het werkt

Heeft u overwogen om u in te schrijven voor een EPO-gezondheidsplan? Als dat het geval is, is het belangrijk om precies te begrijpen wat deze plannen zijn en hoe ze werken, om er zeker van te zijn dat het plan aan uw behoeften voldoet.

Wat als u al een EPO-ziektekostenverzekering heeft? Als u de ins en outs begrijpt van hoe uw EPO werkt, kunt u uw gezondheidsplan effectief gebruiken en dure fouten voorkomen.

Wat is een EPO (Exclusive Provider Organization)?

Een soort managed care zorgverzekering, EPO staat voorexclusieve providerorganisatie​De EPO-ziektekostenverzekering heeft deze naam gekregen omdat u uw zorg nodig heeftuitsluitendvan de gezondheidszorgprovidershet EPO contracteert met, of het EPO zal niet betalen voor de zorg. Net als bij andere gezondheidsplannen die vereisen dat u binnen de netwerken van hun providers blijft, zullen EPO's in noodsituaties betalen voor zorg buiten het netwerk.

Net als hun neven, PPO's en HMO's, hebben EPO-gezondheidsplannen regels voor kostenbeheersing over hoe u uw gezondheidszorg krijgt. Als u de regels van uw EPO niet volgt wanneer u medische zorg krijgt, betaalt u niet voor de zorg.

De regels van een EPO-gezondheidsplan zijn gebaseerd op twee basistechnieken voor kostenbeheersing:

1. Om te worden gedekt, moet u medische diensten ontvangen van artsen en ziekenhuizen waarmee het EOB kortingen heeft bedongen, hoewel er een uitzondering is voor spoedeisende zorg.
2. Gezondheidszorg beperkt zich tot zaken die medisch noodzakelijk zijn of die uw zorgkosten op de lange termijn verlagen, zoals preventieve zorg.

Hoe werkt de EPO-ziektekostenverzekering?

Wat moet u weten over het gebruik van uw EPO-ziektekostenverzekering? Lees uw ziektekostenverzekering zorgvuldig door. Door in het netwerk te blijven en indien nodig pre-autorisaties te krijgen, kunt u veel geld besparen. Laten we eens kijken naar de belangrijkste concepten om te begrijpen.

U moet in-netwerkproviders gebruiken

Elke EPO heeft een lijst met zorgverleners, een providernetwerk genaamd. Dit netwerk biedt alle denkbare soorten gezondheidszorg, waaronder artsen, specialisten, apotheken, ziekenhuizen, laboratoria, röntgenfaciliteiten, logopedisten, zuurstof thuis en meer.

In een EPO-gezondheidsplan kunt u alleen gezondheidszorg krijgen van in-netwerk providers. Als u zorg krijgt buiten het netwerk, zal het EOB er niet voor betalen; u hoeft de hele rekening niet zelf te betalen. Als u per ongeluk zorg buiten het netwerk krijgt, kan dit een zeer dure fout zijn als u een EPO heeft.

Het is uiteindelijk uw verantwoordelijkheid om te weten welke providers in het netwerk zijn opgenomen met uw EPO. U kunt er bijvoorbeeld niet van uitgaan dat alleen omdat er een laboratorium verderop in de gang is van het kantoor van uw EPO-arts, het in een netwerk is met uw EPO. Je moet het controleren. Ga er ook niet vanuit dat de beeldvormingsfaciliteit die vorig jaar uw mammogram heeft gemaakt, dit jaar nog steeds in het netwerk is met uw EPO. Provider-netwerken veranderen. Als u die veronderstelling maakt en u heeft het bij het verkeerde eind, dan moet u de volledige mammogramrekening zelf betalen.

Er zijn drie uitzonderingen op de vereisten in het netwerk:

1. Als het EPO geen netwerkprovider heeft voor de speciale service die u nodig heeft. Als dit u overkomt, moet u de speciale zorg buiten het netwerk vooraf met het EPO bespreken. Houd uw EPO op de hoogte.
2. Als u zich midden in een complexe speciale behandeling bevindt wanneer u EPO-lid wordt, en uw specialist geen deel uitmaakt van het EPO. Uw EPO zal van geval tot geval beslissen of u de behandeling met uw huidige arts al dan niet kunt beëindigen.
3. Voor echte noodgevallen. Als u een beroerte, een hartaanval of een andere echte noodsituatie heeft, moet u naar de dichtstbijzijnde eerstehulpafdeling gaan, ongeacht of deze in het netwerk is met uw EPO. Volgens de voorwaarden van de Affordable Care Act zijn gezondheidsplannen vereist om de kosten te dekken van spoedeisende zorg die wordt ontvangen bij de dichtstbijzijnde faciliteit buiten het netwerk alsof het om zorg binnen het netwerk gaat. Als u echter vanuit de SEH in het ziekenhuis moet worden opgenomen, kan uw EPO de externe ER vragen om u voor opname over te brengen naar een in het netwerk opgenomen ziekenhuis. En het is belangrijk om te begrijpen dat zelfs als uw gezondheidsplan de spoedeisende hulp buiten het netwerk dekt alsof het in het netwerk is, ze nog steeds alleen het bedrag betalen dat zij redelijk en gebruikelijk achten. Maar de meldkamer en artsen hebben geen contract met uw verzekeraar, wat betekent dat ze de betaling van de verzekeraar niet als volledige betaling hoeven te accepteren. Ze kunnen nog steeds een saldo-rekening sturen, tenzij de staatsregels dit verbieden. Meer dan de helft van de Amerikaanse staten heeft regels opgesteld om patiënten te beschermen tegen het in evenwicht brengen van de facturen in noodsituaties, maar het is ook belangrijk om te begrijpen dat de gezondheidsverzekeringswetten van de staat niet van toepassing zijn op zelfverzekerde ziektekostenverzekeringen, die de meerderheid van de mensen dekken die een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering hebben.

U hoeft waarschijnlijk geen huisarts te hebben

Uw EPO-gezondheidsplan vereist over het algemeen niet dat u een huisarts in de eerstelijns gezondheidszorg (PCP) heeft, hoewel het nog steeds een goed idee is om een ​​PCP te krijgen.

Maar de "regels" voor eerstelijnszorg (en verwijzingen, zoals hieronder besproken) onder EPO's, HMO's, PPO's en POS-plannen zijn in de loop van de tijd een beetje geëvolueerd en hebben de neiging enigszins veranderlijk te zijn. Hier is een voorbeeld van een EPO-plan, aangeboden in Colorado door Cigna, waarvoor leden wel een PCP moeten hebben.

Dus de enige echte "regel" is dat je goed moet letten op de specifieke details voor je eigen plan. Het is waar dat voor de meeste EPO's geen PCP vereist is. Maar ga er niet vanuit dat de jouwe dat niet doet!

U heeft waarschijnlijk geen verwijzing nodig om een ​​specialist te zien

Bij de meeste EPO's hoeft u niet eerst een verwijzing van een huisarts te krijgen voordat u naar een specialist gaat. Dit maakt het gemakkelijker om een ​​specialist te zien, aangezien u de beslissing zelf neemt, maar u moet heel voorzichtig zijn dat u alleen specialisten ziet die in het netwerk zijn met uw EPO. Een voordeel van het hebben van een PCP is dat ze vaak bekend zijn met de specialisten in uw gemeenschap, en de meeste specialisten hebben speciale interesses binnen hun specialiteit. Sommige algemene oncologen hebben bijvoorbeeld een speciale interesse in borstkanker, terwijl een ander een speciale interesse kan hebben. bij longkanker.

En net als de "regel" over EPO's die niet vereisen dat je een PCP hebt, kunnen verwijzingen ook een grijs gebied zijn. De Cigna EPO in Colorado waarvoor PCP's vereist zijn, vereist ook verwijzingen om een ​​specialist te zien. Dus nogmaals, het belangrijkste is dat u bekend bent met de regels die van toepassing zijn op uw specifieke plan, of op elk plan dat u als alternatief overweegt. Ga er niet vanuit of het plan een EPO, PPO, POS of HMO is!

U moet een pre-autorisatie krijgen voor dure services

Uw EPO vereist waarschijnlijk dat u toestemming krijgt voor sommige services, vooral de meest kostbare. Als voor een bepaalde service pre-autorisatie (voorafgaande autorisatie) vereist is en u deze niet krijgt, kan uw EPO weigeren te betalen. De diensten waarvoor autorisatie vereist is, zijn electieve en geen hulpdiensten, dus een kleine vertraging zal niet levensbedreigend zijn.

Pre-autorisatie helpt uw ​​EPO de kosten laag te houden door ervoor te zorgen dat u de services die u krijgt echt nodig hebt. In plannen zoals HMO's waarvoor u een huisarts in de eerstelijns gezondheidszorg moet hebben, is uw PCP ervoor verantwoordelijk dat u de diensten die u krijgt echt nodig hebt. Aangezien uw EPO waarschijnlijk niet vereist dat u een PCP heeft, gebruikt het pre-autorisatie als een mechanisme om hetzelfde doel te bereiken: het EPO betaalt alleen voor dingen die echt medisch noodzakelijk zijn.

EPO-plannen verschillen wat betreft de soorten services die vooraf moeten worden geautoriseerd. De meeste vereisen pre-autorisatie voor zaken als MRI- en CT-scans, dure geneesmiddelen op recept, operaties, ziekenhuisopnames en medische apparatuur zoals zuurstof thuis. De Samenvatting van voordelen en dekking van uw EPO zou u meer moeten vertellen over de pre-autorisatie-eis, maar u mag verwachten dat voor elke dure service een pre-autorisatie nodig is.

Hoewel uw arts zich mogelijk vrijwillig aanmeldt om een ​​pre-autorisatie voor u te krijgen, is het uiteindelijk uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat u een pre-autorisatie voor een dienst krijgt voordat u de gezondheidszorg ontvangt. Als u dat niet doet, heeft uw EPO het recht om te weigeren te betalen voor de zorg, zelfs als de zorg medisch noodzakelijk was en u deze van een in-netwerk provider hebt gekregen.

Pre-autorisatie kost tijd. Af en toe heeft u de toestemming voordat u de spreekkamer verlaat. Meestal duurt het een paar dagen. In slechte gevallen, of als er een probleem is met de autorisatie, kan het zelfs weken duren. Bekijk onze tips om een ​​voorafgaand autorisatieverzoek te laten goedkeuren.

U hoeft geen claims in te dienen

U hoeft geen gedoe met rekeningen en claimformulieren als u een EPO-ziektekostenverzekering heeft, aangezien al uw zorg in het netwerk wordt geleverd. Uw in-netwerk zorgverlener factureert uw EPO-gezondheidsplan rechtstreeks voor de zorg die u ontvangt. U bent alleen verantwoordelijk voor het betalen van uw eigen risico, eigen betaling en co-assurantie.

De vereisten voor kostendeling in een EPO zijn over het algemeen lager dan in een PPO

Kostendeling is een praktijk waarbij zowel u als uw verzekeringsmaatschappij voor een deel van de diensten betalen. Uw deel van de kostendeling kan eigen risico's, eigen bijdragen en / of co-assurantie omvatten.

Er zijn geen vaste regels als het gaat om kostendeling in de verschillende soorten gezondheidsplannen. Sommige EPO's hebben een hoge kostendeling, terwijl andere een lage kostendeling hebben. Maar over het algemeen hebben EPO's doorgaans een lagere kostendeling dan PPO's. U kunt dat zien als een afweging voor het feit dat het EPO u beperkt tot het gebruik van alleen in-netwerk medische providers, terwijl PPO's een deel van uw kosten dekken, zelfs als u out-of-network providers ziet. Vanwege de over het algemeen lagere kostendeling en lage premies, is een EPO vaak een van de meest economische keuzes voor zorgverzekeringen.

Kortom over EPO-ziektekostenverzekering

EPO's hebben enkele kenmerken gemeen met HMO's en sommige kenmerken gemeen met PPO's. Als zodanig zou je een EPO kunnen beschouwen als een kruising tussen een HMO en een PPO: net als een HMO moet je binnen het netwerk van het plan blijven. Maar net als een PPO hoeft u meestal geen verwijzing van uw premium care-arts te krijgen om naar een specialist te gaan.

Veel mensen houden van het gemak om een ​​afspraak met een specialist te kunnen plannen zonder een huisarts te raadplegen. Tegelijkertijd kan dit soms een uitdaging zijn omdat u zich beperkt tot bepaalde specialisten binnen uw netwerk. Het hebben van een EPO vereist ook dat u actief betrokken raakt bij het plannen van dure diensten of procedures, en laat u primair verantwoordelijk voor het invullen van eventuele voorafgaande autorisaties. Over het algemeen maakt de combinatie van de lage premies en lage kostendeling EPO's een goede keuze voor veel mensen. Als je het verbijsterend vindt als je verschillende plannen vergelijkt, bekijk dan onze vergelijking van HMO's, PPO's, EPO's. en POS-plannen.