Wat is een overlijdensspiraal van een ziektekostenverzekering?

Een sterftespiraal voor de ziektekostenverzekering beschrijft een scenario waarin premies snel stijgen, waardoor gezonde mensen hun dekking laten vallen als ze merken dat het de kosten niet meer waard is. Dat zorgt er op zijn beurt voor dat de premies nog meer stijgen, omdat de uittocht van gezonde mensen een kleinere, minder gezonde risicopool achterlaat. Naarmate de premies blijven stijgen, blijven gezondere mensen hun dekking laten vallen, en de situatie blijft spiraalvormig totdat het een punt bereikt waarop de markt gewoon instort.

De ineenstorting vindt plaats wanneer de dekking voor iemand te duur is om zich te veroorloven en / of de verzekeraars ervoor kiezen om de markt helemaal te verlaten. Verzekeraars willen over het algemeen alleen in markten blijven die redelijk stabiel zijn. En om een ​​verzekeringsmarkt stabiel te houden, moet de meerderheid van de leden in de verzekeringspool relatief gezond zijn, zodat hun premies de kosten van de zorg voor de ziekste leden van de pool kunnen compenseren.

In een dodelijke spiraalsituatie daalt het aantal gezonde ingeschreven personen sterk, waardoor er veel minder ingeschrevenen overblijven, maar de totale kosten zijn bijna net zo hoog als voordat de gezonde mensen afhaakten, aangezien het merendeel van de claims afkomstig is van de ziekste ingeschreven personen. Wanneer die kosten worden gespreid over de kleinere overgebleven pool van verzekerden, stijgen de premies en ontstaat de doodsspiraalcyclus.

Een doodsspiraal is het worstcasescenario voor een verzekeringsmarkt en resulteert in het instorten of bijna instorten van de markt.

Doodsspiralen worden vaak verkeerd voorgesteld wanneer ziektekostenverzekering wordt gepolitiseerd

De term "doodsspiraal" wordt vaak verward met het concept van premieverhogingen, ongeacht of de andere aspecten van een doodsspiraal - dramatisch afnemende inschrijving en uiteindelijk instorten van de markt - aanwezig zijn. En ongeacht of mensen het concept van een doodsspiraal volledig begrijpen, roept de terminologie zeker geen prettige beelden op.

Het is dus niet verwonderlijk dat de term "doodsspiraal" vaak wordt gebruikt door tegenstanders van de Affordable Care Act om de ACA-conforme markt voor individuele ziektekostenverzekeringen in de VS te beschrijven. Maar voorstanders van de ACA hebben ook gewaarschuwd voor mogelijke dodelijke spiralen, waarbij zij hun bezorgdheid uitten over de manier waarop verschillende wetgevende en regelgevende veranderingen de stabiliteit van de individuele verzekeringsmarkten zouden kunnen bedreigen, met name in de meest kwetsbare staten.

Lessen uit pre-ACA staatsgebaseerde hervorming van de gezondheidszorg

Voordat de ACA werd ingevoerd, was medische acceptatie de belangrijkste factor die individuele marktverzekeraars gebruikten om premies betaalbaar te houden (en dus doodspiralen te voorkomen). Verzekeraars in bijna elke staat zouden de medische geschiedenis van de aanvragers doorzoeken om te bepalen of de persoon een goed risico zou zijn of niet.

Aanvragers van wie de medische geschiedenis aangaf dat ze mogelijk aanzienlijke toekomstige claims zouden hebben, werden over het algemeen ofwel volledig afgewezen ofwel dekking geboden met aanzienlijk hogere premies of een algemene uitsluiting van reeds bestaande aandoeningen. Op deze manier konden verzekeraars op de individuele markt hun de totale schadekosten zo laag mogelijk, waardoor de premies veel lager waren dan de premies voor door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekeringen (zelfs vóór de ACA mochten verzekeraars die door de werkgever gesponsorde dekking boden, zieke werknemers niet weigeren of hogere premies in rekening brengen; Bovendien was de individuele marktdekking historisch gezien minder uitgebreid dan de door de werkgever gesponsorde dekking, met dienovereenkomstig lagere premies).

Toen de ACA werd opgesteld, was het garanderen van toegang tot individuele marktdekking voor mensen met reeds bestaande aandoeningen een prioriteit. Maar wetgevers wisten dat de markt zou instorten als ze alleen maar van verzekeraars zouden eisen dat ze alle aanvragers op de individuele markt accepteren, met premies die niet op medische geschiedenis zijn gebaseerd.

Een individuele instorting van de markt was al gebeurd in de staat Washington, tien jaar voordat de ACA werd opgesteld. De wetgevers in Washington hadden begin jaren negentig de hervorming van de gezondheidszorg aangepakt door de Washington State Health Services Act van 1993 in te voeren. De wet vereiste dat verzekeraars alle aanvragers, ongeacht medische geschiedenis.

Maar het individuele mandaatgedeelte van de wet, die in 1998 in werking zou treden, werd in 1995 ingetrokken. Hierdoor konden gezonde mensen helemaal van de ziektekostenverzekering afzien, wetende dat ze zich op een later tijdstip konden inschrijven als ze ziek werden. Het is gemakkelijk in te zien hoe dit een niet-duurzame marktdynamiek creëert. Toen de Health Services Act van kracht werd, waren er 19 verzekeraars die dekking verkochten op de individuele markt van Washington. In 1999 waren er nul - de markt was helemaal ingestort. Wetgevers in Washington hebben de regels van de staat met gegarandeerde uitgifte in 2000 herzien, waardoor het voor mensen moeilijker werd om te wachten tot ze zorg nodig hadden om zich in te schrijven voor ziektekostenverzekering, en de markt herstelde zich.

De staat New York begon ook in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw van zorgverzekeraars te eisen dat ze alle aanvragers dekken, ongeacht hun medische geschiedenis. Premies konden alleen variëren op basis van locatie en gezinsgrootte, dus jongere, gezondere mensen moesten hetzelfde bedrag betalen als zieke, oudere mensen (New York vereist nog steeds dat verzekeraars oudere mensen hetzelfde bedrag in rekening brengen als jongere mensen, in plaats van de minder strenge 3: 1-ratio die de ACA oplegde.) Maar zoals het geval was in Washington, was er geen mandaat dat mensen verplichtte om dekking te behouden, en het resultaat was torenhoge premies en zeer weinig verzekeraars die dekking in de staat boden.

New York had verschillende staatssubsidies voor ingezetenen met een laag inkomen, en het basisgezondheidsprogramma van Washington bood subsidies aan mensen met een laag inkomen, maar geen van beide staten had een mechanisme om de kosten van dekking voor ingeschrevenen uit de middenklasse te subsidiëren.

De ACA is ontworpen om doodsspiralen te voorkomen

De wetgevers die de ACA opstelden waren op de hoogte van de problemen die werden veroorzaakt wanneer de dekking gegarandeerd moet worden (dwz niemand kan worden afgewezen of meer in rekening worden gebracht op basis van medische geschiedenis) zonder andere voorzieningen om ervoor te zorgen dat gezonde mensen dekking blijven kopen.

Dus om te voorkomen dat er een doodsspiraal in de individuele markt ontstaat, omvatte de ACA:

• Premiesubsidies voor mensen die tot 400% van de armoedegrens verdienen. Voor dekking die in 2020 van kracht is, is dat $ 49.960 voor een enkele persoon of $ 103.000 voor een gezin van vier personen (de armoedecijfers van 2019 worden gebruikt om te bepalen of u in aanmerking komt voor subsidies voor 2020). De subsidies groeien om gelijke tred te houden met de premies en ze zijn ontworpen om de kosten van dekking na de subsidie ​​op een bepaald percentage van het inkomen te houden dat als betaalbaar wordt beschouwd.
• Een individueel mandaat dat vereist dat bijna alle Amerikanen een ziektekostenverzekering hebben of een boete betalen. Volgens de voorwaarden van de GOP-belastingwet die in 2017 is aangenomen, is de boete niet langer van toepassing vanaf 2019. Maar vanaf 2020 hebben New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Californië en Washington DC hun eigen individuele mandaten en bijbehorende boetes voor niet- nakoming.
• Een jaarlijks open inschrijvingsvenster waarin mensen zich kunnen inschrijven voor individuele marktdekking (via de beurs of rechtstreeks via een verzekeraar). Het jaarlijkse open inschrijvingsvenster is momenteel in bijna elke staat van 1 november tot 15 december. Buiten dat venster kunnen mensen geen dekking kopen op de individuele markt, tenzij ze in aanmerking komen voor een speciale inschrijvingsperiode, en de regels voor speciale inschrijvingsperioden zijn de afgelopen jaren aangescherpt. Aangezien dekking op de individuele markt niet zomaar kan worden gekocht op elk moment dat iemand kiest, wordt het moeilijker voor mensen om zonder dekking te gaan en dan dekking te kunnen kopen als en wanneer ze medische zorg nodig hebben.

Geen doodsspiraal, zelfs niet zonder straf wegens onverzekerd zijn

De Tax Cuts and Jobs Act, die in december 2017 van kracht werd, schafte de individuele mandaatboete na eind 2018 af. Dus mensen die in 2019 en daarna niet verzekerd zijn, krijgen niet langer een boete te zien, tenzij ze zich in een staat bevinden die een eigen boete oplegt.

Het lijdt geen twijfel dat hierdoor de premies voor 2019 hoger waren dan ze anders zouden zijn geweest - zelfs in staten waar de gemiddelde premies voor 2019 zijn gedaald (ze zouden zelfs nog meer zijn gedaald zonder de intrekking van de individuele mandaatboete). Het Congressional Budget Office voorspelde aanvankelijk dat de premies in de komende jaren zonder de individuele mandaatboete gemiddeld 10% hoger zouden zijn dan anders het geval zou zijn geweest. Die stijging was duidelijk te zien in de tariefaanvragen die verzekeraars indienden (en die toezichthouders goedkeurden). ) voor 2019.

Premieveranderingen op de individuele markt waren een beetje ingewikkeld voor 2019: de gemiddelde premies groeiden lichtjes landelijk, hoewel gemiddeldbenchmarkpremies zijn licht gedaald in de staten die HealthCare.gov gebruiken (dat is het grootste deel van het land; er zijn slechts 13 volledig door de staat gerunde uitwisselingen vanaf 2020). Maar hoewel de gemiddelde premieverhoging voor alle plannen klein was, zou er waarschijnlijk een algemene gemiddelde premie zijn geweestverminderenzo niet voor de afschaffing van de individuele mandaatboete en de inspanningen van de Trump-regering om de toegang tot kortlopende ziektekostenverzekeringen en gezondheidsplannen van verenigingen uit te breiden (gezonde mensen zullen eerder aangetrokken worden tot die plannen, waardoor ziekere mensen op de ACA-conforme markt achterblijven, resulterend in hogere premies).

Maar het beperkte inschrijvingsvenster en de premiesubsidies blijven ongewijzigd, en ze zijn de sleutel geweest om een ​​wijdverbreide doodsspiraal in de individuele markt te voorkomen.

Hoewel de premies tussen 2017 en 2019 sterk groeiden, groeiden ook de premiesubsidies (en groeiden ze vanaf 2018 onevenredig hoog om rekening te houden met het verlies van federale financiering voor verlagingen van kostendeling; dit maakte de dekking uiteindelijk betaalbaarder voor meer mensen). Omdat premiesubsidies de dekking betaalbaar hebben gehouden voor de meerderheid van de mensen die dekking hebben via de uitwisselingen in het hele land, was de inschrijving voor de uitwisselingen in 2019 slechts iets lager dan het jaar ervoor, ondanks de afschaffing van de boete voor onverzekerd zijn. En voor 2020 eindigde de inschrijving bij de zorgverzekeringsbeurzen bijna hetzelfde als het jaar ervoor, met 11,41 miljoen ingeschreven personen in 2020 versus 11,44 miljoen ingeschrevenen in 2019.

Van de 10,2 miljoen mensen met een effectieve inschrijving voor de beurzen in het hele land vanaf medio 2019, ontvingen bijna 8,9 miljoen premiesubsidies. Premiesubsidies houden gelijke tred met de premies van benchmarkplannen, waardoor de prijs van een benchmarkplan van één jaar tot de volgende. [Dat betekent echter niet dat de prijs van een bepaald plan van jaar tot jaar ongewijzigd zal blijven, zelfs na aftrek van subsidies. De prijs na de subsidie ​​van een bepaald plan hangt af van hoe de premie van dat plan verandert, en ook van hoe de benchmarkpremie (en dus de premiesubsidie) in dat gebied verandert. Als gevolg hiervan kunnen mensen eindigen met hogere of lagere nettopremies, alleen al op basis van de verandering in de subsidiebedragen, ongeacht hoeveel de kosten van hun eigen plan daadwerkelijk veranderen.]

Maar over het algemeen is de kans op een doodsspiraal (dwz hogere premies die ertoe leiden dat gezonde mensen de dekking verliezen) gematigd voor de bevolking die premiesubsidies ontvangt, omdat ze geïsoleerd zijn van de hogere premies.

Een dodelijke spiraal in de niet-gesubsidieerde ACA-compatibele markt?

Hoewel de inschrijving voor de uitwisselingen vrij stabiel is gebleven in 2019 en 2020, is er zeker een daling van de inschrijving voor ACA-conforme individuele marktplannen die buiten de uitwisseling worden verkocht, waar ingeschrevenen niet in aanmerking komen voor premiesubsidies.

Van 2016 tot en met 2018 is de individuele marktinschrijving onder mensen die geen premiesubsidie ​​ontvangen met 2,5 miljoen mensen afgenomen - een daling van ongeveer 40%. De meeste van deze ingeschreven personen hadden voorheen dekking buiten de beurs, maar er zijn geen subsidies beschikbaar voor inwisseling ingeschreven personen die meer dan 400% van de armoedegrens verdienen, worden getroffen door de gezinsprobleem of zitten in de dekkingskloof van Medicaid.

Hoewel premiesubsidies de meeste beursgenoteerde personen beschermen tegen scherpe tariefstijgingen, is er niets om niet-gesubsidieerde ingeschreven personen te beschermen wanneer de premies sterk stijgen. Het is niet verwonderlijk dat de daling van het aantal niet-gesubsidieerde inschrijvingen bijzonder groot was in staten waar de tariefstijgingen bijzonder groot waren.

Die scherpe tariefstijgingen waren gebruikelijk in 2016, 2017 en 2018, maar de tarieven veranderden weinig in 2019 en veranderden zelfs nog minder in 2020 (over het algemeen was er een zeer lichte gemiddelde tariefdaling voor 2020). Het is dus onwaarschijnlijk dat de uittocht van mensen uit de niet-gesubsidieerde markt zich zal voortzetten in het tempo dat de afgelopen jaren plaatsvond. Maar de nieuwe regelgeving van de Trump-regering die het voor gezonde mensen gemakkelijker maakt om zich in te schrijven voor kortetermijnplannen (in plaats van ACA-conforme individuele marktdekking), zou kunnen resulteren in een voortdurende daling van het aantal mensen dat de volledige prijs betaalt voor ACA-conforme dekking.

Wat kunnen staten doen om doodsspiralen te voorkomen?

Hoewel de regelgeving van de ACA landelijk van toepassing is, wordt de individuele ziektekostenverzekering ook op staatsniveau gereguleerd. De ACA stelt minimumnormen en vereisten vast, maar staten kunnen aanvullende regels opleggen of zelfs aanpassingen aanbrengen aan de regels van de ACA door 1332 vrijstellingen te gebruiken.

Er zijn verschillende benaderingen die staten kunnen gebruiken om de stabiliteit van hun individuele verzekeringsmarkten te verbeteren en sterfgevallen onder de bevolking te voorkomen die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies:

• Staten kunnen hun eigen individuele mandaat opleggen.
• Staten kunnen premiesubsidies aanbieden aan mensen die te veel verdienen voor de subsidies van de ACA.Minnesota deed dit in 2017 (slechts voor één jaar), en Californië doet het vanaf 2020 voor mensen met een inkomen tot 600% van de armoedegrens. Washington werkt aan een plan om premiesubsidies te verstrekken aan mensen met inkomen tot 500% van het armoedeniveau vanaf 2021.
• Staten kunnen voorschriften en wetgeving vaststellen om wijdverbreide toegang tot kortetermijnplannen voor de langere termijn en gezondheidsplannen voor verenigingen te voorkomen. Bijna tweederde van de staten heeft beperkingen op kortetermijnplannen die strenger zijn dan de federale regels. Door te voorkomen dat gezonde mensen de ACA-conforme markt omzeilen ten gunste van plannen die niet voldoen aan de voorschriften van de ACA, staten helpen ervoor te zorgen dat hun ACA-conforme markten een goede mix van gezonde mensen blijven hebben, die dienen om de risicopool stabiel te houden.
• Staten kunnen 1332 ontheffingen aanvragen om federale financiering te ontvangen voor het implementeren van herverzekeringsprogramma's of andere innovatieve benaderingen om premies onder controle te houden. Een tiental staten hebben al herverzekeringsprogramma's opgezet, die hebben bijgedragen tot het stabiliseren van hun individuele markten. In de meeste gevallen hebben staten die herverzekeringsprogramma's hebben opgezet, premiedalingen als gevolg gezien. Deze verlagingen zijn van toepassing op premies met een volledige prijs, dus ze maken de dekking betaalbaarder voor mensen die geen premiesubsidie ​​krijgen. [Hoewel herverzekeringsprogramma's in sommige gevallen kunnen leiden tothogerna-subsidiepremies voor mensen dieDoensubsidies krijgen, aangezien de verlaging van de subsidiebedragen soms groter is dan de verlaging van de totale gemiddelde premies. Dit is een Catch-22 waar overheidsinstanties rekening mee moeten houden bij het ontwerpen van herverzekeringsprogramma's.]

Een woord van Verywell

Het gepraat over sterftespiralen in relatie tot de ACA is van toepassing op de individuele zorgverzekeringsmarkt en relatief weinig mensen kopen dekking op de individuele markt. Bijna alle verzekerde Amerikanen krijgen hun dekking ofwel van een werkgever ofwel van de overheid (Medicare, Medicaid, CHIP) Minder dan 15 miljoen mensen op een land van 327 miljoen krijgen dekking op de individuele markt. Dus zorgen over de instabiliteit van de verzekeringsmarkt hebben waarschijnlijk geen invloed op uw dekking.

En zelfs op de individuele markt ontvangt de meerderheid van de huidige ingeschrevenen premiesubsidies, waardoor hun dekking redelijk betaalbaar blijft. Maar dit is een kleine troost voor de miljoenen mensen die dekking moeten kopen op de individuele markt en niet in aanmerking komen voor premiesubsidies. Als u zich in deze groep bevindt, kunt u in de verleiding komen om over te schakelen naar niet-ACA-compatibele dekking, maar het is belangrijk om de nadelen van die plannen te begrijpen voordat u zich inschrijft - er is een reden waarom ze zo veel goedkoper zijn dan een echte ziektekostenverzekering. .